TJMA - 0800014-06.2025.8.10.0006

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO MARANHÃO EMENTA SESSÃO VIRTUAL DO DIA 11 DE AGOSTO DE 2025.

RECURSO Nº: 0800014-06.2025.8.10.0006 ÓRGÃO JULGADOR: 1ª TURMA RECURSAL PERMANENTE DA COMARCA DE SÃO LUÍS ORIGEM: 1º JUIZADO ESPECIAL CÍVEL E DAS RELAÇÕES DE CONSUMO DE SÃO LUÍS RECORRENTE: ANA RITA COELHO GOMES e RYCHARDSON GOMES TAVARES ADVOGADO: ROMÁRIO LISBOA DUTRA (OAB/MA Nº 14.977) RECORRIDO: HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA ADVOGADOS: ANTÔNIO CÉSAR DE ARAÚJO FREITAS (OAB/MA Nº 4.695) e RUY EDUARDO VILLAS BOAS SANTOS (OAB/MA Nº 4.735) RELATORA: JUÍZA ANDREA CYSNE FROTA MAIA ACÓRDÃO N°: 1.938/2025-1 Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL.

RECURSO INOMINADO.

PLANO DE SAÚDE.

INTERNAÇÃO EM CLÍNICA PSIQUIÁTRICA NÃO CREDENCIADA.

AUSÊNCIA DE NEGATIVA FORMAL OU IMPOSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DA REDE CREDENCIADA.

IMPROCEDÊNCIA MANTIDA.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME Recurso inominado interposto por ANA RITA COELHO GOMES e RYCHARDSON GOMES TAVARES contra sentença que julgou improcedente o pedido de reembolso de despesas médicas decorrentes de internação psiquiátrica realizada em clínica não credenciada ao plano de saúde.

Os recorrentes alegam urgência no atendimento e ausência de disponibilidade na rede credenciada, pleiteando a condenação do plano ao reembolso dos valores pagos.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a urgência do quadro clínico do autor justifica o custeio da internação fora da rede credenciada; (ii) estabelecer se houve demonstração suficiente da recusa ou indisponibilidade do atendimento pela rede credenciada que justificasse a escolha de clínica particular.

III.

RAZÕES DE DECIDIR O plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor e à Lei 9.656/98, sendo possível o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada apenas em hipóteses excepcionais, como urgência ou emergência e impossibilidade de utilização da rede.

A simples urgência do caso não basta para justificar o reembolso; é necessário comprovar a tentativa de acesso à rede credenciada e a efetiva recusa ou indisponibilidade do atendimento, o que não foi demonstrado pelos recorrentes.

A alegação de que a clínica credenciada estava sem sistema ou que não atendia em horário noturno não foi comprovada documentalmente, tampouco houve protocolo de solicitação formal à operadora.

A internação foi realizada em clínica não credenciada sem comunicação ou justificativa objetiva à operadora, o que contraria o dever de boa-fé contratual e afasta a responsabilidade do plano de saúde pelo reembolso.

Jurisprudência consolidada do STJ admite reembolso fora da rede apenas em situações excepcionais e comprovadas, o que não se verificou no caso concreto.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido.

Tese de julgamento: O reembolso de despesas com internação fora da rede credenciada somente é cabível quando comprovada a urgência do procedimento e a impossibilidade de atendimento pela rede conveniada.

A ausência de prova de negativa formal ou de tentativa concreta de atendimento na rede credenciada afasta o dever de reembolso por parte do plano de saúde.

A realização de procedimento em clínica particular sem justificativa documental prévia viola a boa-fé objetiva contratual e afasta a responsabilidade da operadora.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, III, e 14; Lei 9.656/98, art. 12, VI; CPC/2015, art. 98, §3º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel.

Min.

Marco Aurélio Bellizze, DJe 17.12.2020; STJ, AgInt no AREsp 1.289.621/SP, Rel.

Min.

Marco Buzzi, DJe 28.05.2021; TJDFT, Ap.

Cível 0730754-11.2020.8.07.0001, Rel.

Des.

Fabrício Fontoura Bezerra, j. 25.01.2023, DJe 08.02.2023.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as pessoas acima nominadas, decidem os Juízes integrantes da 1ª Turma Recursal Permanente de São Luís, por unanimidade, em conhecer do recurso e, no mérito, negar-lhe provimento, mantendo a sentença, por seus próprios fundamentos.

Condenação dos Recorrentes ao pagamento das custas processuais, além de honorários advocatícios no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, cuja exigibilidade fica sob condição suspensiva, nos termos do art. 98, §3º, do CPC/15, em razão de serem beneficiários da gratuidade da justiça.

Acompanharam o voto da relatora os Juízes Ernesto Guimarães Alves (Presidente) e Sílvio Suzart dos Santos (Membro).

Sessão Virtual da 1ª Turma Recursal Permanente Cível e Criminal de São Luís, 11 de agosto de 2025.

ANDREA CYSNE FROTA MAIA Juíza Relatora RELATÓRIO RELATÓRIO Dispensado relatório, nos termos do art.38 da Lei 9.099/95.

VOTO Relatório dispensado nos termos do art. 38 da Lei nº. 9.099/95.

O recurso atende aos seus pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, sendo interposto no prazo legal, por parte legítima e sucumbente, desacompanhado do recolhimento do preparo, em razão do benefício da justiça gratuita, razões pelas quais deve ser conhecido.

Trata-se de recurso inominado interposto por ANA RITA COELHO GOMES e RYCHARDSON GOMES TAVARES, objetivando reformar a sentença sob ID. 46890343, que julgou improcedentes os pedidos constantes na inicial.

Os recorrentes sustentam, em síntese, que a recusa do plano de saúde em autorizar o procedimento se deu de forma indevida, especialmente diante da urgência comprovada do caso e da ineficiência da rede credenciada.

Sustentam que houve tentativa de contato com clínica credenciada, a qual informou não haver atendimento noturno e, no dia seguinte, declarou indisponibilidade do sistema para realizar a internação.

Diante da negativa, viram-se obrigados a buscar atendimento na rede particular.

Invocam o art. 12, VI, da Lei 9.656/98, que garante o reembolso nos casos de urgência quando não for possível utilizar a rede credenciada, bem como jurisprudência pacífica do STJ nesse sentido.

Argumentam equívoco na sentença por exigir negativa formal da operadora e por distorcer o depoimento pessoal, ignorando os motivos que levaram à escolha da rede particular.

Ao final, requer a reforma da sentença para julgar procedente o pedido de reembolso, além da condenação do recorrido nas custas e honorários recursais.

Em contrarrazões, o recorrido pugnou pela manutenção da r. sentença (ID. 46890348).

Analisando os autos, verifica-se que os recorrentes não estão com a razão.

O ponto controvertido apresentado a este Colegiado é reconhecer, ou não, a responsabilidade do plano de saúde demandado pelo reembolso dos requerentes pelas despesas realizadas para custeio da internação em clínica psiquiátrica, fora da rede credenciada.

Nesse diapasão, vale lembrar que os contratos de planos de saúde estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, enquanto relação de consumo atinente ao mercado de prestação de serviços médicos.

Isto é o que se extrai da interpretação literal do art. 35 da Lei 9.656/98. É cediço que quando se contrata um plano de saúde o pretenso usuário possui plena ciência quanto ao atrelamento à rede credenciada fornecida pela operadora, de modo que eventual pedido de reembolso, notadamente quando o procedimento/internação for realizado por profissional ou clínica não credenciada, está sujeito a algumas limitações.

Com efeito o art. 12, VI, da Lei º 9.656/98 dispõe que: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) Passando à apreciação dos fatos relatados na inicial e dos documentos apresentados, extrai-se que os autores não comprovaram efetivamente ter solicitado o atendimento diretamente na rede credenciada, de modo que não há como concluir pela negativa ou não do plano de saúde quanto à cobertura da internação pleiteada.

Da análise das provas juntadas pelos próprios recorrentes, verifica-se que primeiramente os autores alegaram que a negativa se deu razão de que no dia 16/11/2023 era final de semana e que não poderiam realizar o processo de internação, conforme ID 46890130, porém em sede de audiência de instrução informaram que a negativa se deu em razão da internação ter sido requerida em período noturno, além da ausência de sistema no dia seguinte - 17/11/2023 (ID 46890341).

Ocorre que os autores não juntaram nenhum documento que comprovasse tais alegações, pelo contrário, a autora ANA RITA COELHO GOMES, afirmou em seu depoimento que “que não foi até a clínica Psicossocial levar o encaminhamento dado pela médica para internação do segundo autor”, apenas ligou para a referida clínica, porém não comprovou tal ligação e as negativas da clínica credenciada.

Assim, não há que se falar em equívoco da sentença de origem ou distorção do depoimento pessoal da autora.

Por outro lado, infere-se dos documentos que instruem a peça de defesa, bem como é fato incontroverso, visto que afirmado pelos próprios autores, que o plano requerido possui clínica especializada credenciada para o tratamento que o autor necessitava.

Inclusive, a internação descrita nos autos, trata-se de segunda internação para tratamento psiquiátrico, sendo que a primeira fora devidamente realizada pela empresa requerida.

Portanto, entende-se que não é razoável que o usuário simplesmente opte por realizar seu tratamento junto à clínica fora da rede credenciada, sem comunicar previamente à operadora, sob pena de patente violação da boa-fé objetiva.

A conduta perpetrada pelos reclamantes, então, não encontra respaldo contratual, além de quebrar a isonomia em relação aos demais participantes.

Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.

No caso em apreço, em que pese ser incontroverso o estado de urgência ou emergência da internação, restou comprovado a existência de clínica credenciada para atender ao tratamento necessitado pelo autor RYCHARDSON GOMES TAVARES.

Sobre o tema: PLANO DE SAÚDE.

AGRAVO INTERNO.

ESTABELECIMENTO DE REDE CREDENCIADA.

POSSIBILIDADE.

REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE.

APENAS EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. 1.

A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento' (EAREsp 1.459.849/ES, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020) ( AgInt no AgInt no AREsp n. 1.829.813/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 23/5/2022, DJe de 25/5/2022).

Com efeito," segundo a jurisprudência desta Corte, o reembolso de despesas hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento " ( AgInt no AREsp n. 1.289.621/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe de 28/5/2021). 2.

O alegado fato de o nosocômio de escolha da recorrente fazer parte da rede credenciada de planos de saúde da "Unimed Paulistana", a toda evidência, não significa que é da rede credenciada de todos os planos de Saúde mesmo daquela Unimed, tampouco do plano de saúde específico da agravante (Unimed de Cuiabá).

Isso porque os direitos dos usuários do plano de saúde, mormente a questão da rede credenciada, devem ser examinados à luz de cada plano de saúde específico, isto é, da respectiva relação contratual. 3.

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1585959 MT 2019/0278813-3, Data de Julgamento: 08/08/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/08/2022) (Grifos nossos) APELAÇÃO.

CIVIL.

PROCESSO CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA.

INVIABILIDADE.

POSSIBILIDADE DO TRATAMENTO REGULAR. 1.

Os planos de saúde são submetidos a observância dos ditames constitucionais e da legislação regulamentar, cujo regime de proteção deve levar em consideração a sua importância social e econômica, bem como o interesse útil do contratante, qual seja, a promoção e a preservação da vida e da saúde. 2.

Cabe ao consumidor escolher, dentro da rede credenciada, o estabelecimento e o profissional que lhe prestarão atendimento, não podendo, sem justificativa, impor o custeio dos honorários dos profissionais contratados estranhos aos quadros conveniados, sob pena de quebrar a isonomia em relação aos demais participantes, e inviabilizar a manutenção dos planos de saúde, sendo, assim, possível o atendimento fora da rede nos casos de urgência e emergência, e desde que o atendimento regular seja impossível. 3.

Negou-se provimento ao recurso. (TJ-DF 07307541120208070001 1654909, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, Data de Julgamento: 25/01/2023, 7ª Turma Cível, Data de Publicação: 08/02/2023) Os requerentes, então, não se desincumbiram do ônus de demonstrar os fatos constitutivos dos seus direitos.

Inexistindo ato ilícito imputável ao recorrido, ausente é o dever de indenizar, pelo que a r. sentença deve ser mantida.

ANTE O EXPOSTO, CONHEÇO do Recurso e, no mérito, NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo a sentença, por seus próprios fundamentos.

Condenação dos Recorrentes ao pagamento das custas processuais, além de honorários advocatícios no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, cuja exigibilidade fica sob condição suspensiva, nos termos do art. 98, §3º, do CPC/15, em razão de serem beneficiários da gratuidade da justiça. É como voto.

ANDREA CYSNE FROTA MAIA Juíza Relatora