TJMA - 0804730-36.2021.8.10.0000

Sessão do período de 07 a 14 de outubro de 2021.

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 0804730-36.2021.8.10.0000 - SÃO LUÍS/MA Agravante: CAMED - Caixa de Assistência de Funcionários do Banco do Nordeste do Brasil Advogados: Drs.

Nelson Wilians Fratoni Rodrigues (OAB/SP 128.341 e OAB/PB 128.341-A), André Menescal Guedes (OAB/SP 324.495 e OAB/CE 23.931-A), Emanuela Gomes Guedes Mendes (OAB/MA 11.995) e Denison Nascimento Nobre (OAB/CE 23.425) Agravada: Nadia Cristina Pinto Ferreira Advogada: Dra.

Morgana Lima Sereno (OAB/MA 16.812) Relator: Des.

Cleones Carvalho Cunha       E M E N T A   PROCESSO CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

CUSTEIO DE MAMOPLASTIA REDUTORA.

NECESSIDADE DE OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO E DA BOA FÉ OBJETIVA.

PROCEDIMENTO QUE NÃO ESTÁ INSERIDO DENTRE AS HIPÓTESES DE EXCLUSÃO DO ART. 10 DA LEI.

N.º 9.656/98.

RISCO DE AGRAVAMENTO DO ESTADO DE SAÚDE DA PACIENTE.

OBRIGATORIEDADE DA COBERTURA.

TRATAMENTO QUE DEVE SER APLICADO DE ACORDO COM A PRESCRIÇÃO DE PROFISSIONAL HABILITADO.

REGIME DE COPARTICIPAÇÃO.

COBRANÇA A SER EFETUADA APÓS A REALIZAÇÃO DA CIRURGIA.

IMPROVIMENTO.   I - Fazendo o recorrente prova da necessidade do procedimento cirúrgico requerido por médicos especialistas, a cobertura do plano de saúde há de referir-se a doenças, e não ao tipo de tratamento, que deve ser aplicado e pela prescrição de profissional habilitado;   II - somente ao médico que acompanha o paciente é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade, de modo que a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para melhora do enfermo (TJ-DF 00018326420178070014 DF 0001832-64.2017.8.07.0014, Relator: SANDOVAL OLIVEIRA, Data de Julgamento: 21/02/2018, 2ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 27/02/2018).   III - se a enfermidade está coberta pelo plano de saúde, afigura-se-me impossível, sob pena de grave abuso, negar à contratante a cobertura do tratamento médico indicado por profissional habilitado, sob o argumento de não estar o procedimento previsto no contrato.

Isso porque a estipulação contratual não pode ofender o princípio da razoabilidade e, se o faz, impõe obrigações incompatíveis com a boa-fé e a equidade;   III - restando constatada estar a responsabilidade pela coparticipação prevista contratualmente, bem como estando a agravada ciente dessa obrigação, os valores a serem arcados pela parte autora não deverão ser cobrados e pagos antecipadamente, mas tão-somente após a realização da cirurgia, não configurando portanto, óbice à manutenção da decisão de 1º grau;   IV - agravo de instrumento não provido.     A C Ó R D Ã O   Vistos, relatados e discutidos os presentes autos, acordam os Desembargadores da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão, por votação unânime, em conhecer e negar provimento ao recurso, para manter a decisão agravada, nos termos do voto do desembargador relator.   Participaram do julgamento os Senhores Desembargadores Cleones Carvalho Cunha, Jamil de Miranda Gedeon Neto e Marcelino Chaves Everton.   Funcionou pela Procuradoria Geral de Justiça a Dra.

Iracy Martins Figueiredo Aguiar.   São Luís, 14 de outubro de 2021.     Desembargador CLEONES CARVALHO CUNHA RELATOR

    AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 0804730-36.2021.8.10.0000 - SÃO LUÍS/MA Agravante:                 CAMED Consultoria em Saúde Ltda. (CAMED - Caixa de Assistência de Funcionários do Banco do Nordeste do Brasil) Advogados:               Drs.

Nelson Wilians Fratoni Rodrigues (OAB/SP 128.341 e OAB/PB 128.341-A), André Menescal Guedes (OAB/SP 324.495 e OAB/CE 23.931-A), Emanuela Gomes Guedes Mendes (OAB/MA 11.995) e Denison Nascimento Nobre (OAB/CE 23.425) Agravada:                  Nadia Cristina Pinto Ferreira Advogada:                Dra.

Morgana Lima Sereno (OAB/MA 16.812) Relator:                     Des.

Cleones Carvalho Cunha         Vistos, etc.   Tendo em vista a interposição de agravo interno nos autos do presente recurso, intime-se a agravada para, querendo, manifestar-se, no prazo de 15 (quinze) dias, nos termos do regramento inserto no art. 1.021, §2o, do CPC[1].                           Transcorrido o respectivo prazo, com ou sem manifestação, voltem-me conclusos.                           Publique-se.

Intimem-se.

Cumpra-se.                           São Luís, 23 de abril de 2021.     Desembargador CLEONES CARVALHO CUNHA RELATOR   [1] Art. 1.021.  Contra decisão proferida pelo relator caberá agravo interno para o respectivo órgão colegiado, observadas, quanto ao processamento, as regras do regimento interno do tribunal. […] § 2o O agravo será dirigido ao relator, que intimará o agravado para manifestar-se sobre o recurso no prazo de 15 (quinze) dias, ao final do qual, não havendo retratação, o relator levá-lo-á a julgamento pelo órgão colegiado, com inclusão em pauta. 

  AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 0804730-36.2021.8.10.0000 - SÃO LUÍS/MA Agravante:                 CAMED Consultoria em Saúde Ltda. (CAMED - Caixa de Assistência de Funcionários do Banco do Nordeste do Brasil) Advogados:               Drs.

Nelson Wilians Fratoni Rodrigues (OAB/SP 128.341 e OAB/PB 128.341-A), André Menescal Guedes (OAB/SP 324.495 e OAB/CE 23.931-A), Emanuela Gomes Guedes Mendes (OAB/MA 11.995) e Denison Nascimento Nobre (OAB/CE 23.425) Agravada:                  Nadia Cristina Pinto Ferreira Advogada:                Dra.

Morgana Lima Sereno (OAB/MA 16.812) Relator:                     Des.

Cleones Carvalho Cunha                                           Vistos, etc.   CAMED Consultoria em Saúde Ltda., devidamente qualificada nos autos, interpôs o presente agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo, irresignada com a decisão prolatada pela MMª.

Juíza de Direito da 9ª Vara Cível do Termo Judiciário de São Luís desta Comarca que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela antecipada de urgência e indenização por danos morais n.º 0806198-32.2021.8.10.0001, proposta contra ela por Nadia Cristina Pinto Ferreira, concedeu parcialmente a tutela requerida, a fim de determinar à agravante que autorize e custeie o procedimento cirúrgico denominado mamoplastia redutora da agravada, em rede própria ou credenciada, tanto no que se refere ao hospital quanto à equipe médica também conveniada ao plano, com todos os procedimentos necessários à realização da mesma, incluindo materiais requisitados pelo médico, no prazo de 30 (trinta) dias corridos, a contar da intimação da decisão.

E, ainda, na remota hipótese de não haver médico credenciado com a especialidade necessária para a realização dos procedimentos, que a agravante, em igual prazo, busque cotação do procedimento indicado com pelo menos 03 (três) profissionais da área de cirurgia plástica capacitados para tanto, devendo, após os submeter à escolha da autora, a fim de realizar o procedimento integralmente às expensas do réu, inclusive no que diz respeito aos honorários do médico responsável e de seu auxiliar.

Por fim, determinou que, quanto ao anestesista e demais auxiliares, poderão ser indicados profissionais que façam parte do quadro do hospital onde a cirurgia ocorrer, à escolha da autora, dentre os hospitais da rede credenciada e, na hipótese de não atendimento da ordem judicial nos prazos especificados, arbitrou multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a 40 (quarenta) dias, a ser revertida em favor da agravada.   Após discorrer sobre a tempestividade e o cabimento do recurso, bem como fazer breve relato dos fatos, a agravante sustenta, preliminarmente, a necessidade de retificação do polo passivo da demanda originária, sob o argumento de que a empresa responsável atual pelo contrato de plano de saúde discutido nos autos originários seria a Caixa de Assistência de Funcionários do Banco do Nordeste do Brasil.   Alegando estar classificada como operadora de saúde na modalidade de autogestão de caráter mutualista, a agravante aduz não estar sujeita às regras do Código de Defesa do Consumidor, afirmativa que seria reforçada pela Súmula 608 do STJ.   A agravante, sustenta, ainda, a legalidade da negativa do procedimento requerido pela agravada, tendo em vista não ter registro nem cobertura pelo rol da ANS, suscitando a plena ciência da agravada de estar requerendo procedimento fora da cobertura contratual e legal, bem como a impossibilidade de custear o tratamento de vultosa quantia e o provável prejuízo aos demais associados.   Argumenta, na remota hipótese de manutenção do deferimento do fornecimento do procedimento cirúrgico, a necessidade de coparticipação da autora de acordo com as disposições definidas contratualmente.   Por fim, afirmando estar configurado o periculum in mora, na medida em que restaria comprovada a probabilidade de prejuízos irreversíveis no custeio de procedimento cirúrgico que não se enquadraria no seu planejamento orçamentário, bem como a irreversibilidade da medida.   Ao final, a recorrente pugna pela concessão do efeito suspensivo ao presente recurso.

No mérito, requer o provimento do recurso a fim de que, reformando da decisão recorrida, seja a agravante desobrigada a autorizar e custear o procedimento cirúrgico requisitado.   É o breve relatório.

Passo a decidir.                           O agravo é tempestivo e atende aos demais requisitos de admissibilidade recursais, razões pelas quais dele conheço.   Ab initio, acolho a preliminar suscitada pela empresa agravante de necessidade de retificação do polo passivo da demanda originária, vez que, do documento de Id 9792455, verifico ser da empresa denominada CAMED - Caixa de Assistência de Funcionários do Banco do Nordeste do Brasil a atual responsabilidade pelo contrato de plano de saúde discutido nos autos originários.   Dessa forma, não havendo obstáculo ao deferimento do pedido, determino que seja corrigido o polo passivo da demanda originária, para que nele conste CAMED - Caixa de Assistência de Funcionários do Banco do Nordeste do Brasil.                           Quanto ao pedido liminar, não o julgo acertado, pelo que deve ser indeferido.   É que, primo ictu oculi, ainda que inaplicáveis as regras constantes no Código de Defesa do Consumidor ao presente caso, por se tratar a agravante de plano de autogestão, entendo, que a avaliação acerca da abusividade da conduta do plano de saúde, ao negar cobertura ao procedimento cirúrgico prescrito por profissionais da área de saúde, atrai a observância dos princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva, previstos dos arts. 421 e 422, do Código Civil[1], bem como a interpretação mais favorável ao aderente, quando verificadas cláusulas ambíguas ou contraditórias, nos contratos de adesão (art. 423 do Código Civil[2]).   Ademais, nesse juízo prefacial, parece-me não estar o procedimento em questão dentre as hipóteses de exclusão no art. 10 da Lei n.º 9.656/98, além de que, nos termos do art. 35-C da Lei n.º 9.656/98, ressoa, a priori, ser obrigatória a cobertura do atendimento nos casos em que impliquem risco de agravamento do estado de saúde do paciente, devidamente caracterizado, a princípio, no caso em questão, conforme se vê nos relatórios médicos de Ids 41312652 e 41312653 (autos originários), atestando padecer a agravada de “escoliose dorso-lombar e aumento da cifose lombar”, devido à hipertrofia mamária bilateral.   Com efeito, fazendo a agravada prova da necessidade do procedimento cirúrgico requerido por médicos especialistas, a cobertura do plano de saúde há, a priori, de referir-se às doenças, e não ao tipo de tratamento, que deve ser aplicado e pela prescrição de profissional habilitado – tal como no caso dos autos.                           Afinal, somente ao médico que acompanha o paciente é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade, de modo que a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para melhora do enfermo (TJ-DF 00018326420178070014 DF 0001832-64.2017.8.07.0014, Relator: SANDOVAL OLIVEIRA, Data de Julgamento: 21/02/2018, 2ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 27/02/2018).                            Assim, em juízo de cognição sumária, se a enfermidade está coberta pelo plano de saúde – e isso nada foi questionado –, afigura-se-me impossível, sob pena de grave abuso, negar à contratante a cobertura do procedimento cirúrgico indicado por profissional habilitado, sob o argumento de não haver previsão contratual e legal.                           No particular, os tribunais pátrios e o Superior Tribunal de Justiça firmaram entendimento no sentido de não dever ser impossibilitado ao paciente, através de cláusula limitativa, tratamento para doença coberta por plano de saúde.   AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA DE REDUÇÃO MAMÁRIA.

AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO.

RECOMENDAÇÃO DE PROFISSIONAL MÉDICO ESPECIALIZADO.

PRINCÍPIO DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO.

DECISÃO REFORMADA. 1.

A cirurgia recomendável e adequada para o caso da agravante deve ser prescrita pelo profissional médico especializado, a quem incumbe a tarefa de determinar o tratamento médico adequado à paciente.

Em verdade, a limitação à prestação de serviços significaria negar à paciente o tratamento necessário. 2.

Verifica-se que não se pode afastar a legítima pretensão da agravante à obtenção do tratamento necessário para o seu pleno restabelecimento, o que significaria afronta ao princípio da função social do contrato, em especial diante da matéria versada nos autos. 3.

Na hipótese, o plano de saúde deve autorizar, imediatamente, e arcar com todos os custos da execução da cirurgia de redução mamária, nos termos da prescrição médica. 4.

Recurso conhecido e provido. (TJ-DF 07085244620188070000 DF 0708524-46.2018.8.07.0000, Relator: ALVARO CIARLINI, Data de Julgamento: 12/09/2018, 3ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 24/09/2018 .

Pág.: Sem Página Cadastrada.)   AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – RECUSA NO FORNECIMENTO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO POR MÉDICO DO PACIENTE – REDUÇÃO MAMÁRIA - TUTELA DE URGÊNCIA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO CONSTATADO - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça. (TJ-MT - AI: 10150556420188110000 MT, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 10/04/2019, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/04/2019)   [...] 2.

O Superior Tribunal de Justiça orienta que cabe reparação econômica em razão da abusividade de cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. [...]4.

Agravo regimental não provido. (AgRg no REsp 1479410/SP, Rel.

Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/10/2014, DJe 21/10/2014)                           Ademais, parece-me que o rol de procedimentos da ANS caracteriza listagem de cobertura mínima obrigatória para os planos de saúde, não sendo, pois, taxativo, donde concluo que o fato de o procedimento indicado à agravada não se enquadrar exatamente nas hipóteses previstas em tal rol não significa, a priori, impedimento do seu custeio pela operadora de plano de saúde.   Também tenho por impertinente, nesse juízo de prospecção, o argumento de que a autorização e o custeio do procedimento cirúrgico em questão deveriam estar condicionados ao pagamento dos percentuais atinentes à coparticipação da agravada, tendo em vista que, restando constatada estar tal responsabilidade prevista contratualmente, bem como estando a agravada ciente dessa obrigação, me perecem que os valores a serem arcados pela parte autora não deverão ser cobrados e pagos antecipadamente, mas tão-somente após a realização da cirurgia, não configurando, portanto, óbice a manutenção da decisão de 1º grau.   Destarte, em juízo de cognição sumária, não verifico plausibilidade nos argumentos da recorrente.   

Por outro lado, o periculum in mora aqui existe é para a agravada, haja vista que a suspensão da decisão recorrida, considerando o caráter de urgência do procedimento, traz sérios riscos de agravamento do estado de saúde da agravada, este sim, absolutamente irreversível, pelo que se faz imperioso o indeferimento do pedido de efeito suspensivo.   Afora isso, também não observo nenhum perigo de irreversibilidade da medida vez que, na hipótese de constatada, ao final da demanda, a ausência de direito da autora ao procedimento cirúrgico indicado pelos médicos especialistas, os valores arcados pela recorrente poder-lhes-ão ser ressarcidos pela recorrida, a posteriori, seja voluntariamente, seja através do competente processo judicial.   Do exposto, indefiro o pedido liminar, determinando, apenas que seja corrigido a nomenclatura do polo passivo da demanda originária, para que nele conste CAMED - Caixa de Assistência de Funcionários do Banco do Nordeste do Brasil.

Portanto:                           1 - oficie-se ao Juízo da 9ª Vara Cível do Termo Judiciário de São Luís, desta Comarca, dando-lhe ciência desta decisão, cuja cópia servirá de ofício;   2 - intime-se a agravante, através de seus advogados, na forma da lei, do teor desta decisão;   3 – intime-se a agravada, por sua advogada, para responder, se quiser, aos termos do presente agravo, facultando-lhe a juntada de cópias das peças do processo.   Após essas providências ou transcorridos os prazos respectivos, encaminhem-se os autos à Douta Procuradoria Geral de Justiça.   Publique-se.

Cumpra-se.   São Luís, 24 de março de 2021.     Desembargador CLEONES CARVALHO CUNHA RELATOR [1]Art. 421.

A liberdade de contratar será exercida em razão e nos limites da função social do contrato.

Art. 422.

Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé. [2]Art. 423.

Quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente.