TJMA - 0806146-39.2021.8.10.0000

  SEGUNDA CÂMARA CÍVEL  AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0806146-39.2021.8.10.0000 - PJE.   Agravante              : Maria Nilzete Silva Almada Lima.

Advogado         : Rafael de Carvalho Borges, OAB/MA 14.002 e Rodolfo Vilar Macedo Sousa, OAB/MA 14.424 Agravado              : Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil.

Advogado              : José Manuel de Macedo Costa Filho, OAB/MA 5.715.  Proc.

Justiça         : Dra.

Sandra Lúcia Mendes Alves Elouf.

Relator                 : Des.

Antonio Guerreiro Júnior.     E M E N T A PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AUTORIZAÇÃO PARA A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DENOMINADO DENERVAÇÃO FACETARIA POR RÁDIOFREQUÊNCIA.

PRECEDENTES DO STJ.

TRATAMENTO PRESCRITO.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ABUSIVIDADE CONFIGURADA.

I.

A limitação aos procedimentos médicos que limite o acesso ao tratamento de saúde evidencia comportamento abusivo da operadora.

II.

Agravo de Instrumento PROVIDO.

De acordo com o parecer ministerial    D E C I S Ã O   Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por Maria Nilzete Silva Almada Lima, em face de decisão interlocutória proferida pelo juízo da 16ª Vara Cível da Comarca da Ilha de São Luís nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela a qual indeferiu o pedido de tutela.

Insurge-se o agravante, contra decisão, afirmando que os exames prescritos são eletivos e não tem caráter de urgência, bem como  não constam no rol taxativo da ANS, estando, portanto, desobrigada de fornecê-lo, vez encontra amparo nas diretrizes de Utilização determinadas pela ANS.

Pugna o agravante pelo efeito suspensivo da decisão sendo esta definitivamente cassada.

Liminar concedida.

Encaminhado os autos a d.

PGJ, a Dra.

Sandra Lúcia Mendes Alves Elouf manifestou-se pelo provimento do recurso. É o que cabia relatar.

Decido.

Insta asseverar que, na hipótese, a prerrogativa constante do art. 932, V, do Código de Processo Civil permite ao relator decidir monocraticamente o presente recurso, na medida em que já há jurisprudência firme nesta Corte e nos Tribunais Superiores acerca dos temas trazidos ao segundo grau.

Pois bem.

Ratifico os termos da liminar por mim proferida, consubstanciada em jurisprudência dominante desta Corte e dos Tribunais Superiores, mantendo os fundamentos aqui delineados.

Como dito, a matéria em questão refere-se a direito fundamental, constitucionalmente protegido, qual seja, o direito à saúde, que conforme o art. 6º, “estabelece como direitos sociais fundamentais a educação, a saúde, o trabalho, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância”. É que, na hipótese em tela, a decisão agravada não concedeu o pedido de tutela de urgência sob o argumento que o procedimento de denervação facetaria não teria eficácia comprovada consignando que “Percebe-se da sobredita nota técnica que o tratamento ora pleiteado não tem evidências de sua segurança e eficácia, o que ratifica a negativa pelo plano de saúde.

Ademais, a autora já realizou em outra oportunidade o procedimento de denervação facetaria e, mesmo assim, as dores e o quadro clínico se mantiveram, o que afasta, neste momento processual, a probalibilidade do direito alegado.” Ocorre que, o laudo ao qual se baseou a d. magistrada foi elaborado por junta médica formada pelo próprio plano de saúde, o que a meu sentir, contraria a jurisprudência dominante nesta Corte Estadual de Justiça e dos Tribunais Superiores, isso porque, existindo expressa indicação médica e comprovado que é beneficiária do plano de saúde, não pode prevalecer a ausência de cobertura do custeio da internação e tratamento imprescindível ao pronto restabelecimento da saúde do paciente, tendo em vista que os interesses econômicos da operadora de plano de saúde não devem se sobrepor aos direitos de seus associados, em especial à dignidade da pessoa humana e à vida do associado, merecendo melhor atenção do julgador.

Dessa forma, tenho, pois, que a limitação aos procedimentos médicos que limite o acesso ao tratamento de saúde evidencia comportamento abusivo da operadora.

Na espécie, extrai-se dos autos que houve divergência assistencial e junta médica (ID 10093558, pág. 125), concluindo-se, após análise do médico desempatador do caso e com base nos laudos, exames  e relatórios disponibilizados pela não autorização do procedimento.

Ocorre que, muito embora, a análise tenha sido realizada por médicos peritos capacitados, tenho que eles não são os médicos que acompanham a paciente, diga-se por longos anos, e que detém, por certo, maior conhecimento dos fatos, na medida em que o seu diagnóstico em contato direto com a paciente sobrepõe-se àquele que através dos exames, laudos e relatórios elaborou um parecer.

Ademais disso, observa-se que alguns procedimentos foram autorizados e outros não, ou ainda parcialmente autorizados (ID 10093558, pág. 128/129), fato que somente corrobora que o plano não pode escolher qual o procedimento e/ou tratamento a ser realizado no paciente.

Dessa forma, constando o procedimento solicitado, qual seja, denervação facetaria, no rol da ANS, tenho que a negativa de cobertura revela-se abusiva, não podendo o plano escolher qual o tratamento ou material a ser utilizado conforme a pacífica jurisprudência.

Senão Vejamos: [...] Aliás, nem mesmo na Quarta Turma, o entendimento divergente é unânime, haja vista julgados recentes daquele órgão fracionário no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças a que dará cobertura, mas não o melhor tratamento indicado.

Nesse sentido: AgInt no REsp 1888232/SP, 4ª Turma, DJe 18/12/2020; AgInt nos EDcl no AREsp 1629946/ES, 4ª Turma, DJe 01/10/2020; e AgInt no AREsp 1661348/MT, 4ª Turma, DJe 15/09/2020 .

Desse modo, verifica-se que o acórdão recorrido, no ponto, está em harmonia com a orientação da Terceira Turma no sentido de que "é o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta" (REsp 1.679.190/SP, julgado em 26/9/2017, DJe de 02/10/2017).

Forte nessas razões, com fundamento no art. 932, IV, "a", do CPC/2015, bem como na Súmula 568/STJ, CONHEÇO do recurso especial e NEGO-LHE PROVIMENTO.

Deixo de majorar os honorários fixados anteriormente, porquanto já atingido o limite máximo previsto no art. 85, § 2º, do CPC/2015. (e-STJ fl. 462) Previno as partes que a interposição de recurso contra esta decisão, se declarado manifestamente inadmissível, protelatório ou improcedente, poderá acarretar a condenação às penalidades fixadas nos arts. 1.021, § 4º, e 1.026, § 2º, do CPC/15.

Publique-se.

Intimem-se.

Brasília, 16 de abril de 2021.

MINISTRA NANCY ANDRIGHI Relatora (RECURSO ESPECIAL Nº 1933031 - SP (2021/0112105-5) Rel.

Ministro NANCY ANDRIGHI, julgado em 20/04/2021).   PROCESSUAL CIVIL E CONSTITUCIONAL.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

OFENSA AO ART. 535 DO CPC/1973 NÃO CONFIGURADA.

OMISSÃO.

INEXISTÊNCIA.

DIREITO À VIDA E À SAÚDE.

AUTORIZAÇÃO PARA A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DENOMINADO DENERVAÇÃO FACETARIA POR RÁDIOFREQUÊNCIA.

MULTA DIÁRIA.

REDUÇÃO.

MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. 1.

A solução integral da controvérsia, com fundamento suficiente, não caracteriza ofensa ao art. 535 do CPC/1973. 2.

In casu, o Tribunal de origem consignou "incabível a exclusão ou redução da multa diária, visto que as astreintes têm o escopo de fazer cumprir a ordem judicial, além de evitar a mora injustificada do executado.

O valor de R$ 1.000,00 (mil reais) está de acordo com os parâmetros utilizados em casos análogos." (fls. 203-204, e-STJ). 3.

O STJ tem entendimento pacífico de que rever o montante fixado a título de astreintes implica, em regra, revolvimento dos fatos e circunstâncias da causa, o que encontra óbice no enunciado da Súmula 7/STJ. 4.

Agravo Interno não provido. (AgInt no AREsp 942.572/PE, Rel.

Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, julgado em 04/04/2017, DJe 24/04/2017)   No caso vertente, restou incontroverso que o tratamento solicitado, foi exatamente para minimizar os transtornos em que a paciente se encontra, sendo, portanto legítimo o pleito requerido, tendo em vista que a eleição do tratamento compete ao médico e não ao plano, até mesmo porque a avaliação de junta médica contratada pela agravada deve ser considerada com as devidas ponderações.

Destarte, em se tratando de contrato de adesão, a doutrina tem utilizado os princípios da função social do contrato e da boa-fé, artigos 421 e 422 do CC, para interpretar as cláusulas contratuais no intuito de preservar o equilíbrio entre as partes, tutelando os interesses contrapostos de maneira que não ocorra vantagem desmedida de uma parte em detrimento da outra.

Nessas razões, é nula a cláusula que limita direitos inerentes à vida e a saúde do segurado, sendo insubsistente a alegação de ter agido por força obrigatória do contrato.

E, consideradas as peculiaridades do caso em questão, vejo que a decisão de primeiro grau não coaduna com a jurisprudência, porquanto há de ser reformada.

Ante o exposto, de acordo com o parecer ministerial, nos termos do art. 932, V, do CPC, e por analogia à súmula 568 do STJ, dou provimento ao agravo interposto, determinado  ao plano  de  saúde que autorize  e  custeie  o procedimento solicitado de rizotomia (denervação facetaria).     Publique-se.

Intimem-se.

Cumpra-se.

São Luís, 20 de outubro 2021.   Des.

Antonio Guerreiro Júnior R E L A T O R  

SEGUNDA CÂMARA CÍVEL  AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0806146-39.2021.8.10.0000 - PJE.   Agravante             : Maria Nilzete Silva Almada Lima.

Advogado              : Rafael de Carvalho Borges, OAB/MA 14.002 e Rodolfo Vilar Macedo Sousa, OAB/MA 14.424 Agravado              : Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil.

Advogado              : José Manuel de Macedo Costa Filho, OAB/MA 5.715.

Relator                 : Des.

Antonio Guerreiro Júnior.     D E C I S Ã O   Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por Maria Nilzete Silva Almada Lima, em face de decisão interlocutória proferida pelo juízo da 16ª Vara Cível da Comarca da Ilha de São Luís nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela a qual indeferiu o pedido de tutela.  Insurge-se o agravante, contra decisão, afirmando que os exames prescritos são eletivos e não tem caráter de urgência, bem como  não constam no rol taxativo da ANS, estando, portanto, desobrigada de fornecê-lo, vez encontra amparo nas diretrizes de Utilização determinadas pela ANS.

Pugna o agravante pelo efeito suspensivo da decisão sendo esta definitivamente cassada. É o que cabia relatar.

Decido. É sabido que para atribuir-se o efeito suspensivo à decisão agravada, necessário se faz a presença dos seguintes requisitos: relevância dos fundamentos dispensados nas razões recursais e o receio de que a decisão agravada possa resultar lesão grave ou de difícil reparação, conforme se depreende do art. 1.012, §4º do Código de Processo Civil.

Convém registrar que a matéria em questão refere-se a direito fundamental, constitucionalmente protegido, qual seja, o direito à saúde, que conforme o art. 6º, “estabelece como direitos sociais fundamentais a educação, a saúde, o trabalho, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância”. É que, na hipótese em tela, a decisão agravada não concedeu o pedido de tutela de urgência sob o argumento que o procedimento de denervação facetaria não teria eficácia comprovada consignando que “Percebe-se da sobredita nota técnica que o tratamento ora pleiteado não tem evidências de sua segurança e eficácia, o que ratifica a negativa pelo plano de saúde.

Ademais, a autora já realizou em outra oportunidade o procedimento de denervação facetaria e, mesmo assim, as dores e o quadro clínico se mantiveram, o que afasta, neste momento processual, a probalibilidade do direito alegado.” Ocorre que, o laudo ao qual se baseou a d. magistrada foi elaborado por junta médica formada pelo próprio plano de saúde, o que a meu sentir, contraria a jurisprudência dominante nesta Corte Estadual de Justiça e dos Tribunais Superiores, isso porque, existindo expressa indicação médica e comprovado que é beneficiária do plano de saúde, não pode prevalecer a ausência de cobertura do custeio da internação e tratamento imprescindível ao pronto restabelecimento da saúde do paciente, tendo em vista que os interesses econômicos da operadora de plano de saúde não devem se sobrepor aos direitos de seus associados, em especial à dignidade da pessoa humana e à vida do associado, merecendo melhor atenção do julgador.

Dessa forma, tenho, pois, que a limitação aos procedimentos médicos que limite o acesso ao tratamento de saúde evidencia comportamento abusivo da operadora.

Na espécie, extrai-se dos autos que houve divergência assistencial e junta médica (ID 10093558, pág. 125), concluindo-se, após análise do médico desempatador do caso e com base nos laudos, exames  e relatórios disponibilizados pela não autorização do procedimento.

Ocorre que, muito embora, a análise tenha sido realizada por médicos peritos capacitados, tenho que eles não são os médicos que acompanham a paciente, diga-se por longos anos, e que detém, por certo, maior conhecimento dos fatos, na medida em que o seu diagnóstico em contato direto com a paciente sobrepõe-se àquele que através dos exames, laudos e relatórios elaborou um parecer.

Ademais disso, observa-se que alguns procedimentos foram autorizados e outros não, ou ainda parcialmente autorizados (ID 10093558, pág. 128/129), fato que somente corrobora que o plano não pode escolher qual o procedimento e/ou tratamento a ser realizado no paciente.

Dessa forma, constando o procedimento solicitado, qual seja, denervação facetaria, no rol da ANS, tenho que a negativa de cobertura revela-se abusiva, não podendo o plano escolher qual o tratamento ou material a ser utilizado conforme a pacífica jurisprudência.

Senão Vejamos: [...] Aliás, nem mesmo na Quarta Turma, o entendimento divergente é unânime, haja vista julgados recentes daquele órgão fracionário no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças a que dará cobertura, mas não o melhor tratamento indicado.

Nesse sentido: AgInt no REsp 1888232/SP, 4ª Turma, DJe 18/12/2020; AgInt nos EDcl no AREsp 1629946/ES, 4ª Turma, DJe 01/10/2020; e AgInt no AREsp 1661348/MT, 4ª Turma, DJe 15/09/2020 .

Desse modo, verifica-se que o acórdão recorrido, no ponto, está em harmonia com a orientação da Terceira Turma no sentido de que "é o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta" (REsp 1.679.190/SP, julgado em 26/9/2017, DJe de 02/10/2017).

Forte nessas razões, com fundamento no art. 932, IV, "a", do CPC/2015, bem como na Súmula 568/STJ, CONHEÇO do recurso especial e NEGO-LHE PROVIMENTO.

Deixo de majorar os honorários fixados anteriormente, porquanto já atingido o limite máximo previsto no art. 85, § 2º, do CPC/2015. (e-STJ fl. 462) Previno as partes que a interposição de recurso contra esta decisão, se declarado manifestamente inadmissível, protelatório ou improcedente, poderá acarretar a condenação às penalidades fixadas nos arts. 1.021, § 4º, e 1.026, § 2º, do CPC/15.

Publique-se.

Intimem-se.

Brasília, 16 de abril de 2021.

MINISTRA NANCY ANDRIGHI Relatora (RECURSO ESPECIAL Nº 1933031 - SP (2021/0112105-5) Rel.

Ministro NANCY ANDRIGHI, julgado em 20/04/2021).   PROCESSUAL CIVIL E CONSTITUCIONAL.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

OFENSA AO ART. 535 DO CPC/1973 NÃO CONFIGURADA.

OMISSÃO.

INEXISTÊNCIA.

DIREITO À VIDA E À SAÚDE.

AUTORIZAÇÃO PARA A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DENOMINADO DENERVAÇÃO FACETARIA POR RÁDIOFREQUÊNCIA.

MULTA DIÁRIA.

REDUÇÃO.

MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. 1.

A solução integral da controvérsia, com fundamento suficiente, não caracteriza ofensa ao art. 535 do CPC/1973. 2.

In casu, o Tribunal de origem consignou "incabível a exclusão ou redução da multa diária, visto que as astreintes têm o escopo de fazer cumprir a ordem judicial, além de evitar a mora injustificada do executado.

O valor de R$ 1.000,00 (mil reais) está de acordo com os parâmetros utilizados em casos análogos." (fls. 203-204, e-STJ). 3.

O STJ tem entendimento pacífico de que rever o montante fixado a título de astreintes implica, em regra, revolvimento dos fatos e circunstâncias da causa, o que encontra óbice no enunciado da Súmula 7/STJ. 4.

Agravo Interno não provido. (AgInt no AREsp 942.572/PE, Rel.

Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, julgado em 04/04/2017, DJe 24/04/2017)   No caso vertente, restou incontroverso que o tratamento solicitado, foi exatamente para minimizar os transtornos em que a paciente se encontra, sendo, portanto legítimo o pleito requerido, tendo em vista que a eleição do tratamento compete ao médico e não ao plano, até mesmo porque a avaliação de junta médica contratada pela agravada deve ser considerada com as devidas ponderações.

Destarte, em se tratando de contrato de adesão, a doutrina tem utilizado os princípios da função social do contrato e da boa-fé, artigos 421 e 422 do CC, para interpretar as cláusulas contratuais no intuito de preservar o equilíbrio entre as partes, tutelando os interesses contrapostos de maneira que não ocorra vantagem desmedida de uma parte em detrimento da outra.

Nessas razões, é nula a cláusula que limita direitos inerentes à vida e a saúde do segurado, sendo insubsistente a alegação de ter agido por força obrigatória do contrato.

E, consideradas as peculiaridades do caso em questão, vejo que a decisão de primeiro grau não coaduna com a jurisprudência, porquanto há de ser reformada.

Ante o exposto, DEFIRO o pedido de efeito suspensivo, determinando que o plano de saúde autorize e custeie o procedimento solicitado, sob pena de multa diária, em caso de descumprimento, no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais).

Oficie-se ao douto juízo de primeiro grau, dando-lhe ciência dessa decisão.

Intime-se a parte agravada nos termos do art. 1019, II, do CPC, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso.

Remetam-se os autos à douta Procuradoria Geral da Justiça, nos termos do art. 1.019, III do CPC.                        Publique-se.

Intimem-se.

Cumpra-se.

São Luís, data do sistema.       Des.

Antonio Guerreiro Júnior R E L A T O R