TJMA - 0809175-97.2021.8.10.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO MARANHÃO PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0809175-97.2021.8.10.0000 AGRAVANTE: GEAP - AUTOGESTÃO EM SAÚDE ADVOGADOS: EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - DF24923-A, GABRIEL ALBANESE DINIZ DE ARAUJO - DF20334-A, ALEXANDRE DOS SANTOS DIAS - DF56804-A AGRAVADA: CONCEIÇÃO DE MARIA RIBEIRO RODRIGUES ADVOGADOS: EDUARDO DE ARAÚJO NOLETO OAB/MA 9797; PEDRO IVO PEREIRA GUIMARÃES CORRÊA - OAB/MA 9832 RELATOR: DESEMBARGADOR KLEBER COSTA CARVALHO   EMENTA   PROCESSO CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

TRATAMENTO MÉDICO DOMICILIAR (HOME CARE).

RECOMENDAÇÃO MÉDICA POR ONCOLOGISTA-CLÍNICA.

RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA.

MESMOS ARGUMENTOS.

INSUFICIENTES PARA REFORMAR A DECISÃO AGRAVADA.

DESPROVIMENTO. 1.

A parte agravante não trouxe elementos aptos a reformar a decisão recorrida, uma vez que embasou seu recurso principalmente nos termos já devidamente rechaçados anteriormente na decisão monocrática. 2.

O excelso STJ consagrou o entendimento de que o serviço de saúde domiciliar (home care) “não só se destaca por atenuar o atual modelo hospitalocêntrico, trazendo mais benefícios ao paciente, pois terá tratamento humanizado junto da família e no lar, aumentando as chances e o tempo de recuperação, sofrendo menores riscos de reinternações e de contrair infecções e doenças hospitalares, mas também, em muitos casos, é mais vantajoso para o plano de saúde, já que há a otimização de leitos hospitalares e a redução de custos: diminuição de gastos com pessoal, alimentação, lavanderia, hospedagem (diárias) e outros.” (REsp 1537301/RJ, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/08/2015, DJe 23/10/2015). 3.

Hipótese dos autos em que há expressa indicação médica para tratamento em domicílio da parte autora/agravada, a qual é paciente idosa, portadora de câncer de ovário metástico (CID C 56) e se encontra acamada sem possibilidade de tratamento oncológico sistêmico, mas meramente paliativo, conforme consignado em relatório exarado por médica oncologista-clínica. 4.

Agravo interno desprovido.     ACÓRDÃO                Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Senhores Desembargadores da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão, por unanimidade, em negar provimento ao recurso.             Participaram do julgamento os Senhores Desembargadores Kleber Costa Carvalho e Jorge Rachid Mubárack Maluf, e a Senhora Desembargadora Angela Maria Moraes Salazar.             Funcionou pela Procuradoria Geral de Justiça o Dr.

José Antonio Oliveira Bents.   ESTA DECISÃO SERVE COMO OFÍCIO.   RELATÓRIO Trata-se de agravo interno interposto por GEAP Autogestão em Saúde contra a decisão monocrática desta relatoria que negou provimento ao seu agravo de instrumento interposto contra a decisão do Juízo da 2ª Vara Cível da Capital nos autos da ação de obrigação de fazer e indenizatória movida por Conceição de Maria Ribeiro Rodrigues em desfavor da ora agravante, que concedeu tutela de urgência para determinar que a requerida (agravante) autorize e forneça à parte autora (agravada), no prazo de 72 (setenta e duas) horas, médico com especialidade em cuidados paliativos para atendimento semanal em domicílio (“home care”), sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais) para o caso de descumprimento da decisão, limitada a 30 (trinta) dias-multa, sem prejuízo da aplicabilidade da pena de desobediência (artigo 330 do CPB).

Nas razões do recurso principal, a agravante aduz que o atendimento domiciliar encontra-se expressamente excluído do plano de assistência médico-hospitalar contratado pela requerente (recorrida) e também não se encontra previsto no rol de procedimentos obrigatórios da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), razão por que afirma ter sido regular a negativa de cobertura ao tratamento médico nos moldes postulados.

Seguiu aduzindo não estar demonstrada a necessidade do home care, ao argumento de que não há avaliação médica da agravada segundo critérios da Associação Brasileira das Empresas de Medicina Domiciliar – ABEMID.

Requereu, ao final, o provimento do recurso a fim de que seja definitivamente cassada a decisão atacada, ou, subsidiariamente, que seja a decisão reformada para que se determine que o serviço de “home care” seja disponibilizado após avaliação por perito consoante a tabela ABEMID, na modalidade correspondente à pontuação atribuída ao caso clínico da parte agravada.

Inconformada com o desprovimento do agravo de instrumento, a parte recorrente interpõe o presente agravo interno no qual reitera as razões do recurso principal e acrescenta que jamais negou atenção à saúde do agravado (sic), muito menos negou os serviços de ‘home care’, visto que houve indicação para atendimento ‘home care 12h’ e o “paciente tratou patologia cardíaca, porém os familiares do paciente apresentam pedido médico indicando 24 horas, contudo (sic) relatório de médico OFTALMOLOGISTA (sic), que nada tem a ver com o tratamento do assistido”.

Defende, assim, o “ajuste do atendimento home care de 24 horas para 12 horas conforme indicação, pois é evidente que os familiares do paciente estão tentando transferir a responsabilidade de cuidar do assistido para o plano de saúde.” Requer, ao final, o provimento do agravo, nos termos do petitório final do recurso principal.

Contrarrazões não apresentadas. É o relatório.

VOTO   O agravo não merece provimento.

Com efeito, o excelso STJ tem jurisprudência consolidada acerca da matéria, seja por considerar que os contratos de assistência saúde podem limitar a cobertura das patologias mas, não, a terapêutica apropriada, seja por vislumbrar que o home care é um desdobramento da internação hospitalar.

Ademais, aquela mesma corte superior ressalta o caráter humanizado da terapêutica em domicílio e a vantagem econômica para as operadoras, afastando-se as cláusulas contratuais que excluem essa forma de tratamento dos planos de saúde ou reduzem sua extensão.

Senão vejamos: CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

CDC.

INCIDÊNCIA.

APLICAÇÃO COMPLEMENTAR.

NORMA PRINCIPIOLÓGICA.

ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.

EXEMPLIFICATIVO.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

INTERNAÇÃO HOSPITALAR.

ATENDIMENTO MÉDICO DOMICILIAR.

CONVERSÃO.

POSSIBILIDADE.

HOME CARE.

CLÁUSULA CONTRATUAL OBSTATIVA.

ABUSIVIDADE.

INTERNAÇÃO DOMICILIAR.

EXCLUDENTE DE COBERTURA.

ABUSIVIDADE.

HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

SÚMULA Nº 568 DO STJ.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.

Embora o art. 35-G da Lei nº 9.656/98 dispõe ser subsidiária a aplicação do CDC a contratos celebrados com operadoras de plano de saúde, o diploma consumerista é norma principiológica e que radica da Constituição, incidindo de forma complementar, em diálogo das fontes, notadamente diante da natureza de adesão do contrato e do teor da Súmula nº 608 do STJ. 3.

A ausência de determinado procedimento no rol da ANS não justifica a exclusão de cobertura para enfermidade coberta pelo plano, em face de sua natureza exemplificativa, não se exigindo do consumidor a ciência acerca de todos os milhares de procedimentos listados e dos não listados.

Precedente. 4.

As Turmas que compõem a Segunda Seção são uníssonas no sentido de que é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde excludente de cobertura para internação domiciliar (home care). 5.

Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 6.

Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1759394/SP, Rel.

Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2021, DJe 25/06/2021). (grifei) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

INTERNAÇÃO HOSPITALAR.

ATENDIMENTO MÉDICO DOMICILIAR.

CONVERSÃO.

POSSIBILIDADE.

HOME CARE.

CLÁUSULA CONTRATUAL OBSTATIVA.

ABUSIVIDADE. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

A Segunda Seção desta Corte Superior consagrou o entendimento de não se aplicar o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, haja vista a inexistência de relação de consumo (Súmula nº 608/STJ). 3. É abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar, visto que, da natureza do negócio firmado (arts. 423 e 424 do CC), há situações em que tal procedimento é altamente necessário para a recuperação do paciente sem comprometer o equilíbrio financeiro do plano considerado coletivamente. 4.

Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1185766/MS, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/06/2018, DJe 18/06/2018). (grifei) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

TRATAMENTO MÉDICO DOMICILIAR (HOME CARE).

CLÁUSULA CONTRATUAL OBSTATIVA.

ABUSIVIDADE.

DECISÃO DO TRIBUNAL DE ORIGEM EM CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DESTA CORTE.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. 1. "A jurisprudência do STJ tem entendimento firmado no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.

Precedentes.

Incidência da Súmula 83/STJ". (AgRg no AREsp 734.111/DF, Rel.

Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/12/2015, DJe 03/02/2016). 2.

Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 987.203/RJ, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 15/12/2016, DJe 02/02/2017). (grifei) CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO HOME CARE.

RECUSA INJUSTIFICADA.

ABUSIVIDADE.

DANO MORAL IN RE IPSA.

CONFIGURAÇÃO.

REVISÃO DO VALOR.

QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL.

PRECEDENTES.

INCIDÊNCIA DA SÚMULAS NºS 7 E 83 DO STJ.

DECISÃO MANTIDA. (…). 2.

Entende-se por abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. 3.

Mostra-se razoável a fixação em R$ 15.000,00 (quinze mil reais) para reparação do dano moral pelo ato ilícito reconhecido, consideradas as circunstâncias do caso e as condições econômicas das partes. (…). (AgRg no AREsp 725.203/RJ, Rel.

Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/09/2015, DJe 24/09/2015). (grifei) PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO HOME CARE.

COBERTURA CONTRATUAL.

AFRONTA AO ART. 535 DO CPC/73.

NÃO OCORRÊNCIA.

RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA.

ABUSIVIDADE.

SÚMULA Nº 83 DO STJ.

DECISÃO MANTIDA. (…). 3.

O serviço de home care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde e que, na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor (REsp nº 1.378.707/RJ, Rel.

Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Terceira Turma, DJe 15/6/2015).

Aplicação da Súmula nº 83 do STJ. 4.

Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 869.843/CE, Rel.

Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/06/2016, DJe 30/06/2016). (grifei) RECURSO ESPECIAL.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

VIOLAÇÃO DO ART. 535 DO CPC.

NÃO OCORRÊNCIA.

INTERNAÇÃO HOSPITALAR.

CONVERSÃO EM ATENDIMENTO MÉDICO DOMICILIAR.

POSSIBILIDADE.

SERVIÇO DE HOME CARE.

CLÁUSULA CONTRATUAL OBSTATIVA.

ABUSIVIDADE.

SUSPENSÃO TEMPORÁRIA DO TRATAMENTO.

DANO MORAL.

CONFIGURAÇÃO.

AGRAVAMENTO DAS PATOLOGIAS.

GRANDE AFLIÇÃO PSICOLÓGICA. 1.

Ação ordinária que visa a continuidade e a prestação integral de serviço assistencial médico em domicílio (serviço home care 24 horas), a ser custeado pelo plano de saúde bem como a condenação por danos morais. 2.

Apesar de os planos e seguros privados de assistência à saúde serem regidos pela Lei nº 9.656/1998, as operadoras da área que prestam serviços remunerados à população enquadram-se no conceito de fornecedor, existindo, pois, relação de consumo, devendo ser aplicadas também, nesses tipos contratuais, as regras do Código de Defesa do Consumidor (CDC).

Ambos instrumentos normativos incidem conjuntamente, sobretudo porque esses contratos, de longa duração, lidam com bens sensíveis, como a manutenção da vida.

Incidência da Súmula nº 469/STJ. 3.

Apesar de, na Saúde Suplementar, o tratamento médico em domicílio não ter sido incluído no rol de procedimentos mínimos ou obrigatórios que devem ser oferecidos pelos planos de saúde, é abusiva a cláusula contratual que importe em vedação da internação domiciliar como alternativa de substituição à internação hospitalar, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei nº 8.078/1990).

Precedentes. 4.

O serviço de saúde domiciliar não só se destaca por atenuar o atual modelo hospitalocêntrico, trazendo mais benefícios ao paciente, pois terá tratamento humanizado junto da família e no lar, aumentando as chances e o tempo de recuperação, sofrendo menores riscos de reinternações e de contrair infecções e doenças hospitalares, mas também, em muitos casos, é mais vantajoso para o plano de saúde, já que há a otimização de leitos hospitalares e a redução de custos: diminuição de gastos com pessoal, alimentação, lavanderia, hospedagem (diárias) e outros. 5.

Na ausência de regras contratuais que disciplinem a utilização do serviço, a internação domiciliar pode ser obtida como conversão da internação hospitalar.

Assim, para tanto, há a necessidade (i) de haver condições estruturais da residência, (ii) de real necessidade do atendimento domiciliar, com verificação do quadro clínico do paciente, (iii) da indicação do médico assistente, (iv) da solicitação da família, (v) da concordância do paciente e (vi) da não afetação do equilíbrio contratual, como nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia não supera o custo diário em hospital. 6.

A prestação deficiente do serviço de home care ou a sua interrupção sem prévia aprovação ou recomendação médica, ou, ainda, sem a disponibilização da reinternação em hospital, gera dano moral, visto que submete o usuário em condições precárias de saúde à situação de grande aflição psicológica e tormento interior, que ultrapassa o mero dissabor, sendo inidônea a alegação de mera liberalidade em seu fornecimento. 7.

Recurso especial não provido. (REsp 1537301/RJ, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/08/2015, DJe 23/10/2015). (grifei)   Assentadas essas premissas, é mister ressaltar, na hipótese dos autos, que há expressa indicação médica para tratamento em domicílio da parte autora/agravada, a qual é paciente idosa, portadora de câncer de ovário metástico (CID C 56) e se encontra acamada sem possibilidade de tratamento oncológico sistêmico, mas meramente paliativo, conforme consignado em relatório exarado pela Dra.

Noele Barros Gomes, médica oncologista-clínica inscrita no CRM 6993 (Id.

Num. 45228277 dos autos principais) – a qual, diferentemente do que afirma a agravante, não se trata de médica oftalmologista, tampouco prescreve atendimento domiciliar para meras 12h (doze horas), o que, ademais, sequer foi ofertado pelo plano de saúde.

Destarte, consoante os precedentes jurisprudenciais aludidos supra, a internação domiciliar contratualmente prevista não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde – tampouco por pretensa necessidade de reavaliação por perito do plano de saúde nos termos da tabela interna denominada ABEMID –, na medida em que, na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao contratante, haja vista o princípio da boa-fé objetiva (Código Civil, art. 422).

Em suma, evidente que a parte autora, in initio litis, afigura ter-se desincumbido do ônus de demonstrar o desequilíbrio contratual e ilicitude da conduta (art. 373, II, CPC) quanto à negativa de cobertura da terapêutica prescrita por médica-assistente do plano de saúde, razão por que a manutenção da decisão a quo é medida que se impõe.

Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO ao agravo interno. É como voto.   ESTA DECISÃO SERVE COMO OFÍCIO.

PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0809175-97.2021.8.10.0000 AGRAVANTE: GEAP - AUTOGESTÃO EM SAÚDE ADVOGADOS: EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - DF24923-A, GABRIEL ALBANESE DINIZ DE ARAUJO - DF20334-A, ALEXANDRE DOS SANTOS DIAS - DF56804-A AGRAVADA: CONCEIÇÃO DE MARIA RIBEIRO RODRIGUES ADVOGADOS: EDUARDO DE ARAÚJO NOLETO OAB/MA 9797; PEDRO IVO PEREIRA GUIMARÃES CORRÊA - OAB/MA 9832 RELATOR: DESEMBARGADOR KLEBER COSTA CARVALHO DESPACHO Em homenagem aos princípios do contraditório e da ampla defesa, INTIME-SE a parte agravada para, no prazo de 15 (quinze) dias, manifestar-se a respeito do agravo interno (CPC, art.1.021, §2°).

Publique-se.

Intime-se.

Cumpra-se.

São Luís (MA), (DATA DO SISTEMA).   Desembargador Kleber Costa Carvalho Relator     “ORA ET LABORA”