TJMA - 0800639-54.2018.8.10.0016

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO MARANHÃO     EMENTA       SESSÃO DO DIA 30 DE AGOSTO DE 2021.  RECURSO Nº: 0800639-54.2018.8.10.0016 ÓRGÃO JULGADOR: 1ª TURMA RECURSAL PERMANENTE DA COMARCA DE SÃO LUÍS ORIGEM: 11º JUIZADO ESPECIAL CÍVEL E DAS RELAÇÕES DE CONSUMO DE SÃO LUÍS RECORRENTE: UNIHOSP SERVIÇOS DE SAÚDE LTDA.

ADVOGADO: RUI EDUARDO VILLAS BOAS SANTOS – OAB/MA nº 4.735 RECORRIDA: MARIA DO ROSARIO MARTINS CANTANHEDE ADVOGADO: ANDRE ROGERIO MARTINS CANTANHEDE – OAB/MA nº 11.609 RELATORA: JUÍZA ANDREA CYSNE FROTA MAIA    ACÓRDÃO N°: 4.650/2021-1   EMENTA: RECURSO INOMINADO –  CONSUMIDOR – PLANO DE SAÚDE – REEMBOLSO – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO POR PROFISSIONAL DESCREDENCIADO – NECESSIDADE DE DEMONSTRAÇÃO DA URGÊNCIA E/OU EMERGÊNCIA DO CASO – AUTORA QUE NÃO SE DESINCUMBIU DE SEU ÔNUS PROBATÓRIO – CLÁUSULA CONTRATUAL QUE VEDA O REEMBOLSO DE CIRURGIA COM CARÁTER ELETIVO – NÃO COMPROVADO O DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL OU A PRÁTICA DE FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.   ACÓRDÃO   Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as pessoas acima nominadas, decidem os Juízes integrantes da 1ª Turma Recursal Permanente de São Luís, por unanimidade, em conhecer do recurso da requerida e, no mérito, dar-lhe provimento, reformando a sentença, para o fim de julgar improcedentes os pedidos formulados, em sua totalidade.

Sem condenação em custas processuais e honorários advocatícios (art. 55 da Lei nº. 9.099/95), haja vista o provimento do recurso.

Além da Relatora, votaram os juízes Sílvio Suzart dos Santos (Presidente) e Ernesto Guimarães Alves (Membro).

Sessão da 1ª Turma Recursal Permanente Cível e Criminal de São Luís, 30 de agosto de 2021.   ANDREA CYSNE FROTA MAIA Juíza Relatora           RELATÓRIO       Dispensado relatório, nos termos do art.38 da Lei 9.099/95.       VOTO         Relatório dispensado nos termos do art. 38 da Lei nº. 9.099/95.

O recurso atende aos seus pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, sendo interposto no prazo legal, por parte legítima e sucumbente, acompanhado do recolhimento do preparo, razões pelas quais deve ser conhecido.

Trata-se de recurso interposto pela parte requerida, objetivando reformar a sentença prolatada pelo Juízo de origem, que julgou parcialmente procedentes os pedidos constantes na inicial, condenando a operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos materiais no valor de R$ 8.900,00 (oito mil e novecentos reais).  Sustenta, em síntese, que segundo as cláusulas do contrato entabulado entre as partes, os valores despendidos com médicos não conveniados não seriam reembolsados em igual proporção, de modo que apenas poderia haver o reembolso em situações de urgência e/ou emergência do caso, o que não restou demonstrado pela recorrida, e nos limites de tabela dos prestadores de serviços conveniados ao plano, evitando assim, a cobrança desproporcional por parte do profissional não pertencente à rede credenciada ao plano de saúde.

Aduz, nesse contexto, que a mesma cláusula contratual  suscitada ainda faz menção à imprescindível apresentação do seguinte rol de documentos: a) relatório do médico assistente contendo diagnóstico, tratamento realizado, data do atendimento e as condições que caracterizariam a urgência e/ou emergência; b) conta hospitalar discriminada, inclusive relação de materiais e medicamentos utilizados, apresentando Nota Fiscal quitada, facultado à contratada periciar os prontuários médicos, resguardadas as normas éticas; c) recibos quitados dos honorários de médicos assistentes, auxiliares e anestesistas.

Quando se tratar de pessoa jurídica, Nota Fiscal quitada.

Em ambos os casos, deverá ser discriminado o nº.

CNPJ/CPF, CRM, CNES, e as funções e o evento a que se refere.

Esclarece que a requerente não logrou êxito em comprovar os fatos constitutivos do seu direito, na medida em que sequer apresentou dados com aptidão para atestar a urgência ou emergência do procedimento cirúrgico a que se submeteu.

Além disso, frisa que jamais recebeu a solicitação administrativa referente à cirurgia por parte da usuária, mesmo com a disponibilização de uma ampla gama de prestadores de serviço na área oftalmológica.

Obtempera, também, que a exigência de custos ou obrigações para além das previstas no contrato certamente causará impactos no equilíbrio econômico e financeiro da relação jurídica, prejudicando os demais usuários.

Requer, então, seja reformado o ato decisório, a fim de que sejam julgados improcedentes os pedidos formulados em sua totalidade ou, alternativamente, haja redução do valor da indenização por danos materiais, para que o reembolso seja realizado dentro dos limites legais da tabela do plano de saúde.

A problemática posta a desate cinge-se em verificar se a requerente faz jus ao reembolso do valor despendido para realização de procedimento cirúrgico fora da rede credenciada do plano de saúde requerido.

Nesse diapasão, vale lembrar que os contratos de planos de saúde estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, enquanto relação de consumo atinente ao mercado de prestação de serviços médicos.

Isto é o que se extrai da interpretação literal do art. 35 da Lei 9.656/98.

Analisando os autos, verifica-se que assiste razão à recorrente. É cediço que quando se contrata um plano de saúde o pretenso usuário possui plena ciência quanto ao atrelamento à rede credenciada fornecida pela operadora, de modo que eventual pedido de reembolso, notadamente quando o procedimento for realizado por profissional ou clínica não credenciada, está sujeito à algumas limitações.

Com efeito o art. 12, VI, da Lei º 9.656/98 dispõe que: Art. 12.  São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)   Nesse diapasão, consoante as cláusulas previstas no contrato entabulado entre as partes constam como não reembolsáveis: a) procedimentos realizados em caráter eletivo; b) procedimentos não cobertos pelo plano; c) eventos sem comprovação de pagamento.

Além disso, nas situações de urgência e/ou emergência, em que há a previsão de reembolso, a sua concretização dependeria da apresentação dos seguintes documentos por parte do usuário: a) relatório do médico assistente contendo diagnóstico, tratamento realizado, data do atendimento e as condições que caracterizariam a urgência e/ou emergência; b) conta hospitalar discriminada, inclusive relação de materiais e medicamentos utilizados, apresentando Nota Fiscal quitada, facultado à contratada periciar os prontuários médicos, resguardadas as normas éticas; c) recibos quitados dos honorários de médicos assistentes, auxiliares e anestesistas.

Quando se tratar de pessoa jurídica, Nota Fiscal quitada.

Em ambos os casos, deverá ser discriminado o nº.

CNPJ/CPF, CRM, CNES, e as funções e o evento a que se refere.

Passando ao contexto fático narrado, do acervo probatório extrai-se que a recorrida colacionou apenas a nota fiscal referente ao procedimento cirúrgico e o documento de resposta da operadora de plano de saúde à solicitação de reembolso (negativa).

Caberia à requerente, por oportuno, demonstrar que a dita cirurgia, realizada por profissional não credenciada do plano, ocorreu em situação de urgência e emergência, ante a impossibilidade de reembolso de procedimentos eletivos.

Além disso, deveria também ter providenciado toda a documentação necessária a fim de lastrear o pleito administrativo, na forma da cláusula décima segunda da avença.

Não se pode olvidar que à demandante se impõe o ônus de comprovar os fatos constitutivos do seu direito, do qual não se desincumbiu, na medida em que sequer apresentou laudo médico atestando as condições em que se realizou o procedimento cirúrgico bem como o seu motivo e objeto detalhado, não se prestando a tal finalidade a nota fiscal.

Não há que se falar em direito à inversão do ônus da prova quando efetivamente não demonstrada a hipossuficiência probatória por parte do consumidor.

In casu, plenamente possível a juntada de documentos que demonstrassem a urgência e emergência do seu quadro de saúde.

Lembre-se, como bem ressaltou a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça no julgamento do REsp 1794991-SE, Rel.

Min.

Nancy Andrighi, julgado em 05/05/2020, que o Código de Defesa do Consumidor não é somente um conjunto de artigos que protege o consumidor a qualquer custo.

Antes de tudo, ele é um instrumento legal que pretende harmonizar as relações entre fornecedores e consumidores, sempre com base nos princípios da boa-fé e do equilíbrio contratual.

Merece reforma, portanto, o comando decisório, eis que a reclamante não provou a prática ilícita perpetrada pela operadora do plano de saúde, tampouco o inadimplemento contratual, a lastrear o pleito indenizatório.

ANTE O EXPOSTO, CONHEÇO do Recurso e, no mérito, DOU-LHE PROVIMENTO, reformando a sentença, para o fim de julgar improcedentes os pedidos formulados, em sua totalidade.

Sem condenação em custas processuais e honorários advocatícios (art. 55 da Lei nº. 9.099/95), haja vista o provimento do recurso. É como voto.   ANDREA CYSNE FROTA MAIA Juíza Relatora