TJMA - 0838471-35.2019.8.10.0001

Juízo de Direito da 8ª Vara Cível do Termo de São Luís Secretaria Judicial Única Digital das Varas Cíveis do Termo de São Luís PROCESSO: 0838471-35.2019.8.10.0001 AÇÃO: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL ESPÓLIO DE: J.

R.

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S.

Advogado/Autoridade do(a) ESPÓLIO DE: FLAVIO RENAR DE SOUSA SILVA - OAB/MA 9802 ESPÓLIO DE: BRADESCO SAUDE S/A (CNPJ=92.***.***/0001-60) Advogado/Autoridade do(a) ESPÓLIO DE: REINALDO LUIS TADEU RONDINA MANDALITI - OAB/MA 11706-A ATO ORDINATÓRIO Em virtude das atribuições que me são conferidas por lei e, em obediência ao que dispõe o artigo 93, inciso XVI da Constituição Federal, bem como o artigo 203, § 4º, do Código de Processo Civil, regulamentados pelo Provimento 22/2018 da Corregedoria Geral da Justiça do Estado do Maranhão, quanto aos atos ordinatórios, INTIMO a parte apelada, A AUTORA, para apresentar contrarrazões no prazo de 15 (quinze) dias.

Com ou sem a apresentação das contrarrazões, REMETO os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça do Maranhão.

São Luís, Terça-feira, 05 de Outubro de 2021.

HELIO DE SOUSA DOURADO Técnico Judiciário 147843    

Juízo de Direito da 8ª Vara Cível do Termo de São Luís Secretaria Judicial Única Digital das Varas Cíveis do Termo de São Luís PROCESSO: 0838471-35.2019.8.10.0001 AÇÃO: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ESPÓLIO DE: J.

R.

L.

G.

S.

Advogado/Autoridade do(a) ESPÓLIO DE: FLAVIO RENAR DE SOUSA SILVA - MA9802 ESPÓLIO DE: BRADESCO SAUDE S/A (CNPJ=92.***.***/0001-60) Advogado/Autoridade do(a) ESPÓLIO DE: REINALDO LUIS TADEU RONDINA MANDALITI - MA11706-A SENTENÇA Vistos etc.

Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE CONCESSÃO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA ajuizada por JOAQUIM RENAR LEITE GUIMARÃES SILVA, devidamente representado por sua genitora, JÉSSICA DE JESUS LEITE GUIMARÃES, em face de BRADESCO SAÚDE, sob os argumentos a seguir expostos.

Aduz o autor, em breve síntese, que é associado ao plano BRADESCO SAÚDE TOP coletivo com registro n.º 421545991, sempre honrando com os pagamentos mensais.

Afirma que é portador de enfermidade neurológica de TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA (CID F84.1), apresentando laudo médico emitido pela neurologista infantil, Dra.

Maria do Socorro P.

Socorro de A.

Veras (CRM 1117), que o acompanha.

Consequentemente, necessita de terapia regular e ininterrupta de Análise de Comportamento Aplicada – método ABA – cinco vezes por semana, duas horas por dia, conforme solicitação médica acostada aos autos.

Sustenta que seus genitores buscaram informações junto ao plano de saúde, obtendo a informação que o mesmo não cobre este tipo de tratamento, pois não consta no Rol da Agência Nacional de Saúde – ANS.

Afirma que em 01/09/2019, submeteu-se à avaliação psicológica pelo Dr.

Braulio R.

S.

Almeida, terapeuta em ABA, onde este constatou a URGENTE necessidade de atendimento devido ao atraso em seu neurodesenvolvimento e comportamentos adaptativos.

Inconformados com a negativa de cobertura da Ré, seus realizaram o pagamento do tratamento ABA até a presente data, totalizando a importância de R$ 7.890,00 (sete mil oitocentos e noventa reais).

Sendo assim, requer, dentre outros pedidos, o deferimento da tutela de urgência antecipatória de caráter LIMINAR para determinar que a Ré custeie imediatamente o tratamento terapêutico de Análise de Comportamento Aplicada – método ABA, sob pena de imposição de multa diária de R$ 1.000,00 (hum mil reais) em caso de eventual desobediência.

No mérito, requer seja confirmada a tutela antecipada e a condenação da parte demandada em danos materiais na importância dos custos do tratamento negado pelo plano de saúde no valor de R$ 7.890,00 (sete mil oitocentos reais).

Decisão de Id 24288934 deferindo a tutela antecipada, designando audiência de conciliação.

Contestação apresentada pela parte ré (Id 28616791) alegando que no contrato não há cobertura para o método ABA bem como o limite de reembolso por sessão de terapia está definido no pactuado entre as partes; a cobertura para a terapia multidisciplinar segue a Diretriz da ANS, de modo que, se não prevista no rol dessa Agência Reguladora, está excluída da cobertura do contrato.

Argumentou, ainda, que não tem qualquer obrigação contratual de efetuar a realização ou o pagamento de tratamentos e medicamentos requeridos pelos usuários indiscriminadamente, especialmente daqueles excluídos ou não previstos na apólice, não havendo que se falar, assim, em pagamento dos procedimentos.

Sustentou a inocorrência de danos morais e, por fim, requereu a improcedência dos pedidos iniciais.

Mesmo devidamente intimada, a parte autora não apresentou Réplica.

Despacho saneador de Id 43657587, pela parte demandada foi requerido o julgamento antecipado da lide; já a parte demandante quedou-se inerte, vindo os autos conclusos para sentença. É o relatório.

Decido.

FUNDAMENTOS DA SENTENÇA A ação comporta julgamento antecipado, eis que incide na espécie o artigo 355, inciso II, do Código de Processo Civil.

Assim entende a jurisprudência pátria: CERCEAMENTO DE DEFESA – Revisão de contrato – Perícia contábil – Desnecessidade – Controvérsia que pode ser solucionada apenas à luz do que dispõe a avença – Julgamento antecipado da lide – Possibilidade: – Não há cerceamento de defesa quando a matéria controvertida independe de perícia e pode ser analisada apenas à luz do que prevê o contrato celebrado entre as partes, autorizando-se o julgamento antecipado da lide.

AÇÃO DE COBRANÇA – Conta corrente – Cobrança da dívida – Disponibilização de valores - Prova da quitação - Não ocorrência - Inteligência do artigo 373, inciso II, do Código de Processo Civil/2015: - Hipótese em que, havendo a disponibilização de valores na conta do correntista, incumbia ao réu fazer prova da quitação da dívida, cabendo a ele comprovar a existência desse fato extintivo do direito do autor, nos termos artigo 373, inciso II, do Código de Processo Civil/2015.

REVISÃO DE CONTRATOS - Ação de cobrança - Contrato de empréstimo - Pretensão de revisão dos contratos anteriores - Pretensão fundada em argumentos genéricos que não apontam quais os contratos, nem o período que pretende seja revisto - Impossibilidade: Em que pese ser possível a revisão de toda a relação contratual entre as partes, tal objetivo não pode ser alcançado por meio de pedido genérico que não aponta quais os contratos e os períodos que pretende sejam analisados.

RECURSO NÃO PROVIDO (TJ-SP 10339764320168260576 SP 1033976-43.2016.8.26.0576, Relator: Nelson Jorge Júnior, Data de Julgamento: 12/12/2017, 13ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/12/2017) Destaca-se que por se tratar a requerida de operadora de plano de saúde que atua sob o regime de autogestão, não há que se falar em aplicabilidade do CDC, visto que este juízo se alinha à jurisprudência do STJ que entende não restar caracterizada, nesses casos, uma relação de cunho consumerista no negócio jurídico celebrado conforme súmula 608 do STJ.

Dessa forma, afasta-se a aplicação da legislação consumerista.

No entanto, é incontroversa, no caso em questão, a existência de vínculo de contratação da prestação de serviço de saúde pela ré à parte autora.

Assim, ainda que não se aplique o CDC, aplicar-se-ão plenamente as normas civis que regulam os negócios jurídicos bilaterais e regras pertinentes à natureza do contrato.

O contrato do caso in concreto, mormente aos de caráter médico-hospitalar, que têm a vida como bem tutelado deve ser apreciado de forma sob a ótica civilista dos contratos e é como segue.

O contrato é resultado de um negócio jurídico instaurado na confluência de vontade das partes que produz efeitos jurídicos e como tal, gera, modifica ou extingue obrigações e deveres entre as partes, sob a regência de princípios contratuais.

Nessa senda, bem leciona Nelson Rosenvald ao afirmar que na relação contratual, “os partícipes cedem uma parcela de sua liberdade jurídica em prol do êxito do programa comum” (Código civil comentado: doutrina e jurisprudência- 7ª ed- Barueri, SP: Manole, 2013, p. 474).

No caso em comento, a relação contratual se funda na assistência médica imediata pela ré por meio de contraprestação pecuniária adimplida mensalmente pela autora.

Como já dito, o bem tutelado é a vida, o que atrai maior zelo e observância aos princípios basilares da relação.

Acerca de tais princípios, é imperioso destacar o que mais uma vez ensina Nelson Rosenvald sobre a teoria contratual contemporânea quando afirma que esta contempla quatro grandes princípios, quais sejam: a autonomia privada, boa-fé, justiça contratual e função social do contrato, que encontram guarida nos arts. 421 e 422 do Código Civil.

Art. 421.

A liberdade de contratar será exercida em razão e nos limites da função social do contrato.

Art. 422.

Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé”.

Ante a esses elementos, verifica-se que embora não se aplique a legislação consumerista, não anula-se ou exclui-se a responsabilidade da operadora quando nega a autorização de procedimentos aos seus beneficiários.

O deslinde deste feito remete o julgador à análise pura e simples do ônus probatórios.

Sendo assim, incumbe à parte autora provar o fato constitutivo do seu direito alegado e à parte ré, cabe a prova de fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito vindicado pela parte autora, conforme se infere a regra de distribuição inserta no artigo 373 do Código de Processo Civil/2015, verbis: Art. 373.

O ônus da prova incumbe: I – ao autor, quanto ao fato constitutivo de seu direito; II – ao réu, quanto à existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor.

Ademais, apesar do novo entendimento trazido pelo Código de Processo Civil/2015 de que o ônus probatório passou a ser dinâmico, nada mudou em relação a distribuição, ou seja, cabe ao autor, como dito anteriormente, o dever de provar os fatos constitutivos de seu direito (inciso I do art. 373, CPC/2015), e ao réu o dever de provar a existência de fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito do autor (inciso II do art. 373, CPC/2015), o que de fato está substancialmente demonstrado pelos documentos de fls. 68/82.

Com efeito, à luz da sábia doutrina temos que: O fato constitutivo é o fato gerador do direito afirmado pelo autor em juízo.

Compõe um suporte fático que, enquadrado em dada hipótese normativa, constitui uma determinada situação jurídica, de que o autor afirma ser titular.

E como é o autor que pretende o reconhecimento deste seu direito, cabe a ele provar o fato que determinou o seu nascimento e existência.

O fato extintivo é aquele que retira a eficácia do fato constitutivo, fulminando o direito do autor e a pretensão de vê-lo satisfeito – tal como o pagamento, a compensação, a prescrição, a exceção de contrato não cumprido, a decadência legal.

O fato impeditivo é aquele cuja existência obsta que o fato constitutivo produza efeitos e o direito, dali, nasça – tal como a incapacidade, o erro, o desequilíbrio contratual.

O fato impeditivo é um fato de natureza negativa; é a falta de uma circunstância (causa concorrente) que deveria concorrer para o fato constitutivo produzisse seus efeitos normais.

O fato modificativo, a seu turno, é aquele que, tendo por certa a existência do direito, busca, tão-somente [sic], alterá-lo – tal como a moratória concedida ao devedor.

Assim se estrutura o sistema processual brasileiro, cabendo a cada parte provar o que alegou – ou ‘contraprovar’ aquilo alegado e provado pelo adversário Primeiramente, salutar destacar que o tratamento a que vem se submetendo o menor, paciente ora assistido nesta demandada, não foi requerido “indiscriminadamente”, mas, sim, com base em requisição médica, como bem relatado na exordial e comprovado pelo relatório médico anexado à mesma.

Além do mais, no que concerne ao argumento de que a cobertura para o método ABA não consta no contrato, bem como que há limite de cobertura para a terapia multidisciplinar, tais alegações também são insustentáveis, haja vista que a jurisprudência brasileira, há muito é uníssona no sentido de que, havendo previsão contratual de cobertura da doença/transtorno, não pode a operadora do plano/seguro de saúde se negar a autorizar o correspondente tratamento, nos exatos termos da requisição médica, sob pena de incorrer em flagrante abusividade.

Nesse sentido, o STJ já consolidou seu entendimento de que as operadoras de plano/seguro de saúde podem estabelecer quais doenças serão cobertas pelo contrato, todavia, não podem limitar o tipo de tratamento a ser ministrado ao paciente, conforme a ilustrativa ementa a seguir: Agravo de instrumento.

Antecipação de tutela.

Cobertura de terapia (métodos ABA, e integração sensorial) para tratamento de menor impúbere portador TEA (transtorno do espectro autista).

Impugnação dos métodos terapêuticos prescritos.

Sistema Nacional de Pareceres e Notas Técnicas (e-NatJus) que servem de mera orientação.

Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo e Ministério da Saúde que dispõe que inexistem evidências médicas suficientes para sugerir que qualquer modelo de intervenção seja superior a outro.

A escolha do método a ser utilizado no tratamento da pessoa com TEA deve ser feita de modo conjunto entre a equipe e a família do paciente.

Teórica ausência de fumus boni iuris pela ausência de expressa previsão de tal tratamento no rol de coberturas obrigatórias expedido pela ANS.

Rol não taxativo.

Art. 21 da Resolução ANS nº 428/2017 que impõe a cobertura de sessões de psicologia e terapia ocupacional.

Aplicação da Súmula nº 102 deste E.

Tribunal de Justiça.

Recusa abusiva.

Recurso desprovido. (TJ-SP - AI: 22416224620208260000 SP 2241622-46.2020.8.26.0000, Relator: Rômolo Russo, Data de Julgamento: 03/02/2021, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 03/02/2021) Além do mais, também não pode ser limitado o número de sessões de tratamento, haja vista que o objetivo precípuo da assistência à saúde é o restabelecimento pleno da saúde ou o melhoramento possível da qualidade de vida do usuário, aplicando-se por analogia ao caso a Súmula nº 302 do STJ, que dispõe: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”.

Sob esse raciocínio, o próprio STJ já decidiu: DIREITO CIVIL.

PLANOS DE SAÚDE.

COBERTURA.

LIMITAÇÃO CONTRATUAL/ESTATUTÁRIA AO NÚMERO DE SESSÕES DE QUIMIOTERAPIA.

IRRETROATIVIDADE DA LEI Nº 9.656 /98.

RELAÇÃO DE CONSUMO.

NATUREZA JURÍDICA DA ENTIDADE.

DESINFLUÊNCIA.

ABUSIVIDADE DA RESTRIÇÃO.

I - "A relação de consumo caracteriza-se pelo objeto contratado, no caso a cobertura médico-hospitalar, sendo desinfluente a natureza jurídica da entidade que presta os serviços, ainda que se diga sem caráter lucrativo, mas que mantém plano de saúde remunerado" (REsp 469.911/SP, Rel.

Ministro ALDIR PASSARINHO JÚNIOR, DJe 10/03/2008).

II - Reconhecida a incidência do Código de Defesa do Consumidor, impende reconhecer, também, a abusividade da cláusula contratual/estatutária que limita a quantidade de sessões anuais de rádio e de quimioterapia cobertas pelo plano.

Aplicação, por analogia, da Súmula 302/STJ.

Recurso Especial a que se nega provimento. (REsp 1115588 SP 2009/0004266-7.

TERCEIRA TURMA.

Ministro Sidnei Beneti.

DJE 16/09/2009.

Julgamento em 25/08/2009.).

Nesse contexto, o caso dos autos retrata a negativa de terapia ABA (Análise do Comportamento Aplicada), não prevista no rol mínimo de cobertura, a teor da Resolução Normativa de n.º 248, de 07 de novembro de 2017, da Agência Nacional de Saúde Suplementar e na Tabela Geral de Auxílios – TGA.

Contudo, a não previsão do tratamento no rol mínimo de cobertura não significa, por si só, que o pedido deve ser rejeitado.

Ora, é cediço, com o próprio nome dispõe, que tal rol é mínimo e, à luz da jurisprudência majoritária, não é taxativo, devendo ser orientado pelo princípio da boa fé objetiva, aliado ao ditame de corolário constitucional da dignidade da pessoa humana.

Não se pode olvidar que é permitido ao convênio médico apontar doenças/tratamentos/medicamentos que terão cobertura contratual, no entanto, como dito alhures, o rol previsto pela Agência Reguladora é, meramente, exemplificativo, sob pena, inclusive, de se restringir direitos inerentes à própria natureza do contrato, impedindo, assim, o acesso a tratamento essencial do conveniado.

Nessa toada: CONSUMIDOR.

CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.

SUL AMÉRICA.

PLANO DE SAÚDE.

CUSTEIO DE MEDICAMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA.

PALBOCICLIB.

IBRANCE.

RECUSA INDEVIDA.

ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS.

IRRELEVÂNCIA.

DOENÇA COBERTA PELO PLANO.

CÂNCER DE MAMA.

PRESCRIÇÃO.

MÉDICO ESPECIALISTA.

DANO MORAL.

CONFIGURAÇÃO.

QUANTUM.

MANUTENÇÃO.

RECURSOS DESPROVIDOS.

SENTENÇA MANTIDA. 1.

O medicamento postulado (PALCIBOCICLIB) foi aprovado pela agência reguladora competente (Registro ANVISA nº 1021602570032) e sua utilização foi prescrita pela médica assistente da segurada. 2.

O fato de o medicamento não constar no rol de cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS é irrelevante, pois é assente na jurisprudência deste Tribunal, bem como do Superior Tribunal de Justiça - STJ que a listagem da referida agência reguladora é meramente exemplificativa. 3.

O seguro-saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico.

Precedentes do STJ. 4.

Configura fato caracterizador de dano moral a recusa indevida de tratamento pelo plano de saúde à segurada diagnosticada com câncer de mama. 4.1.

A contratação de plano de saúde gera a legítima expectativa no consumidor de que obterá o adequado tratamento médico, necessário ao restabelecimento da saúde, cuja frustração viola a dignidade da pessoa humana e ultrapassa a esfera do mero inadimplemento contratual, atingindo o direito de personalidade (CDC, art. 14; CC, arts. 186, 187, 389, 475 e 927). 5.

A quantificação dos danos morais deve obedecer a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, levando-se em conta, além da necessidade de compensação dos danos sofridos, as circunstâncias do caso, a gravidade do prejuízo, a situação do ofensor (plano de saúde) e a prevenção de comportamentos futuros análogos.

Nesse passo, razoável a fixação na origem dos danos morais em R$ 5.000,00. 6.

Recursos desprovidos.

Sentença mantida. (TJ-DF 07021698120188070012 DF 0702169-81.2018.8.07.0012, Relator: ALFEU MACHADO, Data de Julgamento: 31/01/2019, 6ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 05/02/2019). (grifo nosso).

Logo, se o tratamento da patologia está coberto, não é razoável que haja limitação de qual tratamento prescrito por especialista com o objetivo de restabelecer a saúde do paciente.

Entendimento contrário seria avesso ao objetivo do contrato e ofensivo à integridade do segurado.

Sob esse prisma, a jurisprudência que se formou no Superior Tribunal de Justiça considera que se existir cláusula para cobertura de determinada doença, não cabe ao plano de saúde estabelecer o tipo de tratamento a que deverá se submeter o segurado: CIVIL.

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL.

RECONHECIDA.

CONFIGURADO O DANO MORAL.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ.

PRECEDENTES. 1.

As instâncias ordinárias reconheceram que houve recusa injustificada de cobertura de seguro para o custeio do procedimento cirúrgico ocular corretivo e dos exames médicos prescritos, os quais, tardiamente, foram autorizados pela prestadora de serviço.

Entendimento diverso por meio do especial demandaria o revolvimento do acervo probatório. 2.

O Superior Tribunal de Justiça orienta que cabe reparação econômica em razão da abusividade de cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. 3.

O plano de saúde não apresentou argumento novo capaz de modificar a conclusão adotada, que se apoiou em entendimento aqui consolidado.

Incidência da Súmula 7 do STJ. 4.

Agravo regimental não provido. (STJ - AgRg no REsp 1479410/SP, Rel.

Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 02/10/2014, DJe 21/10/2014).

Em se tratando da regra estática de produção de provas, verifica-se que o autor desincumbiu-se do seu ônus probatório (art. 373, I do CPC), pois: a) demonstrou ser usuário de plano de saúde junto à parte requerida; b) comprovou o efetivo pagamento das prestações a ele vinculadas; c) comprovou existir fundamento médico a justificar o tratamento terapêutico que ora pleiteia; d) colacionou aos autos prova da conduta do Convênio Médico AMIL, qual seja a de negar o tratamento terapêutico em comento, sob a justificativa de “ausência de cobertura contratual” e por não estar no rol da TGA.

Nessa esteira, é cediço que ao médico especialista incumbe a tarefa de declinar o tratamento necessário a restabelecer a saúde do paciente.

Tendo sido satisfatoriamente demonstrada a pertinência do tratamento médico, a negativa por parte do convênio não deve subsistir, à vista da imposição legal de cobertura de tratamento eleito por médico, como sendo o mais adequado à preservação da integridade física e ao completo restabelecimento do paciente.

A esse propósito: Agravo de Instrumento.

Tutela de urgência.

Direito à saúde.

Fornecimento de remédios.

Palbociclib (Ibrance) 125 mg.

Alegação da parte ré, agravante, de que medicamento solicitado não consta do rol de procedimentos da ANS, bem como que a multa diária estabelecida é elevada e desproporcional e o prazo para cumprimento da obrigação de fazer reduzido.

Medicamento indicado para o tratamento da patologia da autora.

Condições clínicas da paciente que parecem atender aos critérios previstos na própria bula do fabricante.

Crítica situação de saúde que exige a adoção do tratamento prescrito por seu médico oncologista.

Quanto aos limites impostos pela Agência Nacional de Saúde, também sem razão a parte agravante, pois o rol do Parecer Técnico nº 27/GEAS/GGRAS/DIPRO/2018 Cobertura: Medicamentos Antineoplásicos Orais daquela ANS não é, nem de longe, taxativo, pois a própria Agência Nacional de Saúde registra em seu sítio eletrônico a constante atualização do normativo.

Não bastasse, a Resolução Normativa nº 428 da ANS é do ano de 2017 e que a aprovação e registro do medicamento Palbociclib (Ibrance) é de janeiro/2018.

Decisão mantida.

Recurso desprovido, prejudicado o Agravo Regimental. (TJ-RJ - AI: 00572860420188190000, Relator: Des(a).

MARCO ANTONIO IBRAHIM, Data de Julgamento: 13/02/2019, QUARTA CÂMARA CÍVEL). (grifo nosso).

Evidenciado, pois, a conduta ilícita por parte do Convênio Médico que, em que pese atuar na modalidade de autogestão, com base no princípio da boa-fé objetiva, deve observância ao rol de cobertura mínima prevista pelo plano de saúde, sob o firmamento de interpretação favorável ao usuário (art. 423 do Código Civil).

Desse modo, a tutela deve ser mantida para o tratamento adequado do paciente e desenvolvimento regular.

Quanto ao pedido de ressarcimento de danos materiais, estes estão devidamente comprovados face a negativa do plano de saúde bem como a necessidade do paciente de realizá-los.

Ademais estão anexados aos autos notas fiscais devendo, dessa forma serem ressarcidas as despesas pelo plano de saúde.

A jurisprudência é cristalina quando diz que: PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA.

OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MATERIAL.

AUTISMO.

TERAPIA OCUPACIONAL DE INTEGRAÇÃO SENSORIAL PELO MÉTODO AYRES. 1.

Cobertura.

Impossibilidade de escolha pelo plano do método de tratamento de doença coberta.

Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à doença que o acomete.

Irrelevância da alegação que se trata de procedimento não constante do rol da ANS.

Aplicação da Súmula nº 102, TJSP.

Precedentes. 2.

Tratamento fora da rede credenciada e limitação do valor de reembolso.

Não comprovação pela ré de que há na rede credenciada estabelecimento e profissionais habilitados e com disponibilidade para fornecer o tratamento segundo o método Ayres, indicado pelo médico do autor.

Indevida a limitação do valor reembolso para tratamento realizado fora da rede credenciada.

Reembolso integral devido, salvo desconto a título de coparticipação. 3.

Coparticipação do beneficiário no custeio dos tratamentos.

Cláusula clara e que não é abusiva (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/98).

Configuração contratual que diminui o valor da mensalidade e visa incentivar utilização consciente do plano pelos beneficiários.

Precedentes.

Cobrança de coparticipação devida. 4.

Recurso parcialmente provido. (TJ-SP - AC: 10087605820208260344 SP 1008760-58.2020.8.26.0344, Relator: Mary Grün, Data de Julgamento: 02/06/2021, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 02/06/2021) CONCLUSÃO Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE OS PEDIDOS para, resolvendo o mérito, na forma do art. 487, I do CPC, consolidando a liminar deferida, e condenar a parte demandada a ressarcir a parte autora, a título de danos materiais na importância de R$ 7.890,00 (sete mil oitocentos reais), com juros de mora de 1% ao mês a partir da citação (art. 240, CPC) e correção monetária a partir do desembolso.

Custas processuais e honorários advocatícios a serem pagos pela requerida, que fixo no percentual 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

São Luís (MA), 02 de setembro de 2021.

Dr.

José Eulálio Figueiredo de Almeida Juiz de Direito Titular da 8.ª Vara Cível da Capital