TJMA - 0018531-59.2015.8.10.0001

SESSÃO 02 DE SETEMBRO DE 2021 APELAÇÃO CÍVELNº: 039391/2019 PROCESSO N°0018531-59.2015.8.10.0001 APELANTE: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI ADVOGADO: JOSE MANUEL DE MACEDO COSTA FILHO (OAB/MA 5715) APELADO: GABRIEL ARAÚJO BAPTISTA, REPRESENTADO POR ANDRÉ NATIVIDADE BAPTISTA E DANIELLE DE LIMA ARAUJO ADVOGADO: ANTONIO EDUARDO SILVA MENDES (OAB/MA 7371) RELATOR: DESEMBARGADOR LUIZ GONZAGA ALMEIDA FILHO ACÓRDÃO:____________ EMENTA APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

PROCEDIMENTO MÉDICO.

REEMBOLSO.

NECESSIDADE DE ATENDIMENTO ESPECIALIZADO EM LOCALIDADE DIVERSA.

PROFISSIONAL/CENTRO NÃO CONVENIADO.

CARDIOPATA CONGÊNITA COMPLEXA.DANO MORAL VERIFICADO.

SENTENÇA MANTIDA.

APELO NÃO PROVIDO.

I.

O caso em telacinge-se em verificar se houve ou não conduta ilícita praticada pelo plano de saúde em razão da negativa de fornecimento dos serviços médicos pleiteados pela parte autora.

II.

Compulsando aos autos, verifica-se que o menor é portador de cardiopata congênita complexa - Isomerismo Atrial Direito, Defeito do Septo Atrioventricular Forma Total e Atresia Pulmonar com Aorta Dextroposta, necessitando de acompanhamento especializado de acordo com o relatório médico de fls. 15.

III.

Deve-seter em mente que a relação jurídica decorrente de um contrato de plano de saúde tem por finalidade maior, por óbvio, a manutenção da saúde do segurado.

O contrato de adesão deve atingir o fim a que se destina, alcançar sua função social, qual seja, a de prestar a assistência de que efetivamente necessita o beneficiário do plano.

IV.

Odispêndio realizado com profissionais especializados não disponíveis face à ausência do serviço no Município em que reside o ora apelado, constitui dano material que deve ser ressarcido, inclusive, estando plenamente comprovado nos autos (fls. 18/24).

V.

Consoante a jurisprudência desta Corte há caracterização do dano moral, quando a operadora do plano de saúde recusa indevidamente a cobertura do tratamento médico emergencial ou de urgência, não havendo que se falar, na hipótese, em mero inadimplemento contratual.

VI.

Apelação cível e não provida.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de APELAÇÃO CÍVEL N.º 039391/2019, em que figuram como Apelante e Apelado os acima enunciados, acordam os Senhores Desembargadores da Sexta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão, "A SEXTA CÂMARA CÍVEL, POR VOTAÇÃO UNÂNIME E DE ACORDO COM O PARECER MINISTERIAL, CONHECEU E NEGOUPROVIMENTO AO RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO DESEMBARGADOR RELATOR." Participaram do julgamento os senhores Desembargadores Luiz Gonzaga Almeida Filho- como presidente da sessão -, Anildes de Jesus Bernardes Chaves Cruz e José Jorge Figueiredo dos Anjos.

Funcionou pela Procuradoria Geral de Justiça o Dr.

Carlos Jorge Avelar Silva.

São Luís,02 de setembro de 2021.

Desembargador LUIZ GONZAGA Almeida Filho Relator RELATÓRIO Trata-se de APELAÇÃOCÍVELinterpostapor CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSIem face de sentençaproferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível do Termo Judiciário de São Luís da Comarca da Ilha de São Luís- MA, em decorrência deAÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS CUMULADA COM DANOS MORAISajuizada pela parteapelada, quejulgou procedentesos pedidos contidos na inicial.

Na exordial, informou a parte autora, que o representado nasceu no dia 16 de dezembro de 2002 e é portador de Isomerismo Atrial Direito, Defeito do Septo Atrioventricular Forma Total e Atresia Pulmonar com Aorta Dextroposta e que é cliente do plano de saúde, ora apelante.

Relata que o menor já precisou ser submetido a duas intervenções cirúrgicas e que, também, necessitou realizar cateterismo, com consultas sendo realizadas trimestralmente em São Paulo, bem como que não há credenciada da ora Apelante para tais especialidades no Maranhão.

Foi movido a demanda indenizatória, requerendo a reparação por danos morais e o reembolso de R$ 3.700.00 (três mil e setecentos reais), que correspondem a quatro consultas cardiológicas, a dois ecodopplercardiograma tridimensional e a um ecodopplercardiograma bidimensional.

O Juízo singular julgou procedentes os pedidos autorais, condenando o ora recorrente ao reembolso de R$ 3.700.00 (três mil e setecentos reais), assim como, o sentenciou pelos danos morais, cujo o quantumfoi fixado sob o numerário de R$ 6.000,00 (seis mil reais).

Irresignado, interpôs recurso requerendo o conhecimento e provimento deste para reformar a sentença de base e julgar improcedentes os pedidos autorais, haja vista que considera haver a impossibilidade de reembolso das despesas médicas, pois haviam médicos credenciados para realizar a prestação de serviços indispensáveis ao tratamento/diagnostico da enfermidade que acometia o representado; indica que cumpriu com suas obrigações contratuais, não estando obrigado a prestar serviços com profissionais/centros não conveniados e que o reembolso deve ser limitado às obrigações do contrato.

Ao final, informa não existir nenhum dever de indenizar, já que não foram comprovados atos ilícitos.

Em contrarrazões a parte apelada aduz que há peculiaridade na condição do menor, pois este é portadorde cardiopatia grave e que em seu caso específico há má formação de todos os órgãos, de modo que o seu tratamento só poderia ocorrer em local especializado.

Nesse sentido, diz que não são cabíveis os argumentos da parte recorrente, e assim, pede pela manutenção da sentença.

Remetidos os autos a Procuradoria Geral de Justiça, esta manifestou-se pelo conhecimento e não provimento do recurso de apelação, devendo ser mantida a sentença de primeiro grau. É o relatório.

VOTO Por estarem presentes os pressupostos objetivos e subjetivos de admissibilidade, conheço do presente Apelo.

O caso em telacinge-se a verificar se houve ou não conduta ilícita praticada pelo plano de saúde em razão da negativa de fornecimento dos serviços médicos pleiteados pela parte autora.

Em proêmio, destaco que recentemente, a 2ª seção do Superior Tribunal de Justiça fixou entendimento no sentido de que o Código de Defesa do Consumidor não deve ser aplicado às relações constituídas com operadoras de autogestão.

Esse entendimento, encabeçado pelo julgamento do REsp 1285483/PB, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, ficou assim assentado: RECURSO ESPECIAL.

ASSISTÊNCIA PRIVADA À SAÚDE.

PLANOS DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO.

FORMA PECULIAR DE CONSTITUIÇÃO E ADMINISTRAÇÃO.

PRODUTO NÃO OFERECIDO AO MERCADO DE CONSUMO.

INEXISTÊNCIA DE FINALIDADE LUCRATIVA.

RELAÇÃO DE CONSUMO NÃO CONFIGURADA.

NÃO INCIDÊNCIA DO CDC. 1.

A operadora de planos privados de assistência à saúde, na modalidade de autogestão, é pessoa jurídica de direito privado sem finalidades lucrativas que, vinculada ou não à entidade pública ou privada, opera plano de assistência à saúde com exclusividade para um público determinado de beneficiários. 2.

A constituição dos planos sob a modalidade de autogestão diferencia, sensivelmente, essas pessoas jurídicas quanto à administração, forma de associação, obtenção e repartição de receitas, diverso dos contratos firmados com empresas que exploram essa atividade no mercado e visam ao lucro. 3.

Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo.4.

Recurso especial não provido. (?) A questão principal é verificar se a empresa de plano de saúde, constituída sob a modalidade de autogestão, é parte legítima para figurar no polo passivo de ação de indenização, decorrente da morte de paciente nas dependências de hospital conveniado, assassinado por outro doente também internado, incidindo ou não o Código de Defesa do Consumidor. (?) Utilizando-me das palavras do eminente Ministro Massami Uyeda, retiradas do precedente citado alhures, o "tratamento legal a ser dado na relação jurídica entre os associados os planos de saúde de autogestão, os chamados planos fechados, não pode ser o mesmo dos planos comuns, sob pena de se criar prejuízos e desequilíbrios que, se não inviabilizarem a instituição, acabarão elevando o ônus dos demais associados,desrespeitando normas e regulamentos que eles próprios criaram para que o plano se viabilize.

Aqueles que seguem e respeitam as normas do plano arcarão com o prejuízo, pois a fonte de receita é a contribuição dos associados acrescida da patronal ou da instituidora". (REsp 1121067/PR, Rel.

Ministro MASSAMI UYEDA, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/06/2011, DJe 03/02/2012) (REsp1285483/PB, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 22/06/2016, DJe 16/08/2016) Grifei Inclusive, há entendimento sumulado pelo STJ no mesmo sentido (Súmula 608), prevendo a impossibilidade de aplicação do CDC aos planos de saúde de autogestão, logo sendo este o caso, a demanda deve ser analisada sob osditames da Lei 9.656/98 e demais dispositivos legais relativos à matéria.

Passo ao enfrentamento do mérito recursal.

O entendimento do STJ, o qual me filio, é no sentido de que o plano de saúde, embora possa delimitar para quais doenças será fornecido o tratamento, não pode limitar, ou mesmo, indicar quais serão os procedimentos para o tratamento.

Pois quem possui o condão de determinar isso é o profissional competente, ou seja, o médico.

Compulsando aos autos, verifica-se que o menor é portador de cardiopata congênita complexa - Isomerismo Atrial Direito, Defeito do Septo Atrioventricular Forma Total e Atresia Pulmonar com Aorta Dextroposta, necessitando de acompanhamento especializado de acordo com o relatório médico de fls. 15.

Sendo assim, importa reconhecer que a negativa a este serviço essencial do qual o recorrido necessita, trata-se de violação ao direito à vida do paciente.

Ora, na contratação de um plano de saúde, a última coisa que se espera de um prestador de serviço é que, no momento em que mais se precisa de seu auxílio, aquele se esquive de sua responsabilidade de prestar, de forma plena, o serviço contratado.

Assim, deve-se ter em mente que a relação jurídica decorrente de um contrato de plano de saúde tem por finalidade maior, por óbvio, a manutenção da saúde do segurado.

O contrato de adesão deve atingir o fim a que se destina, alcançar sua função social, qual seja, a de prestar a assistência de que efetivamente necessita o beneficiário do plano.

Para tanto permanece a obrigação das operadoras de plano de saúde de autogestão com os deveres legais atinentes aos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da probidade (art. 421 e 422, do CC 2002).

Ademais, dispõe sobre o ressarcimento de despesas, dos planos e seguros privados de assistência à saúde o art. 12, VI, da Lei 9.656/98, in verbis: Art. 12.São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) VI- reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001).

Destarte, a norma supra, não impõe limite máximo ao reembolso devido ao consumidor, todavia firma que este deve ser feito no mínimo, à razão dos valores previstos no contrato.

Desse modo, o dispêndio realizado com profissionais especializados não disponíveis face à ausência do serviço no Município em que reside o ora apelado, constitui dano material que deve ser ressarcido, inclusive, estando plenamente comprovado nos autos (fls. 18/24).

Quanto aos danos morais, não vejo razão nas irresignações do ora recorrente.

Explico.

Consoante a jurisprudência desta Corte há caracterização do dano moral, quando a operadora do plano de saúde recusa indevidamente a cobertura do tratamento médico emergencial ou de urgência, não havendo que se falar, na hipótese, em mero inadimplemento contratual.

No pertinente ao quantumindenizatório, é certo que a indenização por dano moral tem caráter pedagógico.

Todavia, não se admite a indenização como instrumento de enriquecimento ilimitado do ofendido, devendo o julgador dosar a indenização de maneira que, suportada pelo patrimônio do devedor, consiga no propósito educativo da pena, inibi-lo de novos atos lesivos, por sentir a gravidade e o peso da condenação, ao passo que a vítima, pelo grau de participação no círculo social e pela extensão do dano suportado, sinta-se razoável e proporcionalmente ressarcida.

Neste sentido: APELAÇÃO.

CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

PROCEDIMENTOS MÉDICOS-CIRURGICOS.

AUTORIZAÇÃO PLANO.

SALDO A PAGAR PELO PLANO DE SAÚDE AO PRESTADOR DE SERVIÇO.

COBRANÇA PELO HOSPITAL COM PROTESTO EXCLUSIVAMENTE FEITO EM FACE DO AUTOR.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

PROTESTO INDEVIDO.

QUANTUM MANTIDO.

SENTENÇA MANTIDA. 1.

Aplica-se ao caso as disposições do CDC, em especial, a regra da responsabilidade objetiva, contidas no art. 14. 2.

Não obstante o título (duplicata) tenha sido emitida e levada a protesto pelo Hospital prestador e serviço, que, aliás, tem o direito de ser remunerado pelos serviços prestados, tem-se que ilegal também foi a conduta do plano de saúde em autorizar a cobertura das despesas médicos hospitalares da autora e não efetuando o pagamento em sua integralidade, ocasionando toda a controvérsia narrada nos autos.

Portanto, o débito é indevido. 3 3.

O dano é patente, já que a simples existência do protesto gera repercussões negativas no bom nome do devedor, repercussões essas que assume maior proporção quando da comunicação aos serviços de proteção ao crédito.

O nexo de causalidade é indiscutível e a culpa da GOLDEN CROSS decorre da ilegalidade de seu proceder em não efetuar pagamento das despesas e do Hospital ITACOR em emitir duplicata em nome da apelada, por dívida que não era de sua responsabilidade, e mais, ter levado a protesto tal título. 4.

Para a fixação do valor da indenização por dano moral, além das peculiaridades de cada caso em concreto, deve o julgador se ater aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, sendo o valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais), fixado na origem considerado razoável, sem perder o caráter punitivo-pedagógico, nem acarretar o enriquecimento ilícito do autor. 5.

Apelo conhecidos e improvidos. (Ap 0337742018, Rel.

Desembargador(a) JAMIL DE MIRANDA GEDEON NETO, TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, julgado em 29/11/2018, DJe 18/01/2019) Grifei Desta forma, tendo em vista a condição social daApelada, o potencial econômico da Apelante, a gravidade do fato, o caráter punitivo pedagógicoda reparação e os parâmetros adotados por este Tribunal de Justiça em casos semelhantes, entendo que o valor arbitrado a título de danos morais R$ 6.000,00 (seis mil reais) deve ser mantido.

Assim, por todo o exposto, CONHEÇO E NEGO PROVIMENTOao apelo, mantendo na íntegra a sentença recorrida.

Sala das Sessões da Sexta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão, em São Luís, 02 de setembrode 2021.

Desembargador LUIZ GONZAGA Almeida Filho Relator