TJMA - 0816832-90.2021.8.10.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 0816832-90.2021.8.10.0000      RELATOR              : DESEMBARGADOR JAMIL DE MIRANDA GEDEON NETO  Agravante               : AMIL – ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A.  Advogado               : Antônio de Moraes Dourado Neto (OAB/PE 23.255) Agravada                : K.

V.

D.

S.

S, representado por sua genitora JOSEINEIA MONTEIRO DOS SANTOS  Advogado               : Isac da Silva Viana (OAB/MA 16.931)       EMENTA   AGRAVO INSTRUMENTO.

DIREITO À SAÚDE.

AUTORIZAÇÃO DE EXAMES MÉDICOS E OUTROS PROCEDIMENTOS.

DIAGNÓSTICO DE AUTISMO.

NECESSIDADE DE TRATAMENTO DE INTEGRAÇÃO SENSORIAL E TERAPIA DE PSICOLOGIA DE ANÁLISE COMPORTAMENTAL APLICADA (ABA).

POSSIBILIDADE.

IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DE SESSÕES POR ANO DE CONTRATO.

NOVA DIRETRIZ DA ANS.

RESOLUÇÃO N.º 469 DE 09.07.2021.

AGRAVO NÃO PROVIDO. 1.

Em se tratando de autismo, enfermidade que demanda um tratamento mais amplo, constava até recentemente no anexo 02 do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado pela Agência Nacional de Saúde (ANS), que os planos de saúde são obrigados a fornecer aos pacientes com Autismo, cobertura mínima obrigatória de 96 (noventa e seis) consultas/sessões por ano de contrato com fonoaudiólogo e 40 (quarenta) consultas/sessões, por ano de contrato, com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional. 2.

Contudo, a ANS alterou a Resolução Normativa n.º 465/21 (Resolução Normativa n.º 469/2021) para fixar ausência de limitação de sessões de psicoterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia para os indivíduos em tratamento de transtorno do espectro autista (Método ABA).   3.

Agravo a que se NEGA PROVIMENTO.        Vistos, relatados e discutidos os presentes autos, acordam os Senhores Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão, por unanimidade, em sessão virtual realizada no período de 28.07.2022 a 04.08.2022, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Desembargador Relator.

Votaram os Senhores Desembargadores Jamil de Miranda Gedeon Neto, Cleones Carvalho Cunha e Lourival de Jesus Serejo Sousa.

Participou do julgamento a Senhora Procuradora de Justiça, Ana Lidia de Mello e Silva Moraes.

São Luís/MA, data do sistema.

Desembargador JAMIL DE MIRANDA GEDEON NETO Relator

  AGRAVO INTERNO no AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 0816832-90.2021.8.10.0000    RELATOR               : DESEMBARGADOR JAMIL DE MIRANDA GEDEON NETO Agravante               : AMIL – ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A.

Advogado               : Antônio de Moraes Dourado Neto (OAB/PE 23.255) Agravada                : K.

V.

D.

S.

S, representado por sua genitora JOSEINEIA MONTEIRO DOS SANTOS   Advogado               : Isac da Silva Viana (OAB/MA 16.931)     DESPACHO   Nos termos do § 2º do artigo 1.021 do NCPC c/c artigo 539 do RITJMA, intime-se o AGRAVADO (K.

V.

D.

S.

S) para, querendo se manifestar quanto ao Agravo Interno (ID 13550955).

Após, retorne-me concluso.   Publique-se.   São Luís, Data Assinatura Eletrônica.   Desembargador JAMIL DE MIRANDA GEDEON NETO Relator     A3     

  AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 0816832-90.2021.8.10.0000    RELATOR               : DESEMBARGADOR JAMIL DE MIRANDA GEDEON NETO Agravante               : AMIL – ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A.

Advogado               : Antônio de Moraes Dourado Neto (OAB/PE 23.255) Agravada                : K.

V.

D.

S.

S, representado por sua genitora JOSEINEIA MONTEIRO DOS SANTOS   Advogado               : Isac da Silva Viana (OAB/MA 16.931)     DECISÃO   AMIL – ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A interpôs recurso agravo de instrumento, com pedido atribuição de efeito suspensivo, contra decisão do MM.

Juiz de Direito da 8ª Vara Cível do Termo Judiciário de São Luís - Comarca da Ilha de São Luís (MA), proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Moraes n.º 0838095-78.2021.8.10.0001, ajuizada por K.

V.

D.

S.

S, representado por sua genitora JOSEINEIA MONTEIRO DOS SANTOS  , com tutela de urgência nos seguintes termos:   Ante o exposto, e com fundamento no art. 300 do CPC, CONCEDO a TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA para DETERMINAR que a Ré AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, disponibilize o procedimento o acompanhamento interdisciplinar e/ou custeie imediatamente o tratamento terapêutico de Análise de Comportamento Aplicada – método ABA – acompanhamento interdisciplinar com Psicólogo especialista em terapia ABA (Análise do Comportamento Aplicada ao autismo) – 2 (duas) horas por dia, 5 (cinco) vezes por semana, totalizando 10 (dez) horas semanais; Fonoaudióloga especialista em TEA, 2 (duas) horas semanais; Terapeuta ocupacional, com abordagem em integração sensorial, 2 (duas) horas por semana; Psicopedagogo, 3 (três) horas por semana; Educador físico para psicomotricidade, socialização e seguimento de regras – 2 (duas) horas semanais; Musicoterapia – 1 (uma) hora por semana; Psiquiatra infantil, com reavaliação a cada 6 (seis) meses na Clínica Acolher e/ou caso, esta não seja conveniada, em uma clínica da rede credenciada ao plano de saúde desde que tenha disponibilidade para prestar os atendimentos prescritos e comprovadamente obedeça à qualificação mínima exigida pela Associação Brasileira de Psicologia e Medicina Comportamental (ABPMC) e a Associação Brasileira de Análise do Comportamento (ACBr), conforme nota técnica anexada.

Por fim, fica estabelecida multa diária, no valor de R$ 1000,00 (hum mil reais), em caso de descumprimento, a ser revertida em favor do autor, limitada a 30 (trinta) dias, sem prejuízo de futura análise de outras medidas coercitivas, se necessário.      Nas razões recursais (ID 12723672), a Agravante (AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL) insurge-se contra essa decisão, alegando que: a) a apólice da agravada é posterior à Lei n.º 9.656/98, estando, vinculada ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, sendo que terapias com neurologista, psicólogo, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional, são de cobertura obrigatória conforme ANS, com atendimento da rede credenciada; b) inexiste obrigação contratual ou legal para o custeio do procedimento médico solicitado.

Não há razão para se ressaltar que a recusa da cobertura do procedimento é imotivada, pelo contrário, pois, conforme consta no § 4º, do art. 10, da Lei nº 9.656/98: “A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será defendida por normas editadas pela ANS; c) a agravante não nega a cobertura do procedimento médico pelos profissionais requeridos, desde que dentro do número das consultas ou sessões, ou seja, a realização do tratamento dentro das sessões convencionais; d) algumas das terapias (Método ABA) requerida na exordial possuem natureza distinta da médica, são de ordem educacional, esportivas ou mesmo artísticas, para estimular a criança a desenvolver-se melhor e integrar-se à sociedade com mais facilidade, que por sua própria natureza, não são de cobertura obrigatória pelo plano de saúde; e) a jurisprudência pátria ainda que controversa, tem reconhecido em casos semelhantes que tais terapias não estão cobertas pelos planos de saúde; f) o pleito autoral de custeio de procedimento de natureza médica não contemplado no vigente rol da ANS (Resolução Normativa n.º 428); g) em que pese os profissionais escolhidos pela parte demandante não fazerem parte dos prestadores credenciados a seguradora, esta dispõe de rede para os tratamentos em questão, não podendo simplesmente impor o custeio dos honorários de clínicas/médicos estranhos aos quadros conveniados, sob pena de envidar não só ruptura da isonomia frente aos demais segurados, assim como, até mesmo, inviabilizar a mantença do Plano de Saúde; h) uma vez demonstrado os limites de reembolso do contrato, não há no que se falar em qualquer obrigação da parte agravante em custear qualquer quantia a mais desprendida pela parte recorrida, bem como que a quantidade de sessões por ano não pode ultrapassar os limites previstos em contrato (artigo 1º, inciso I c/c o artigo 12 da Lei 9.656/98); i) a multa fixada foge aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, pelo que deve ser reduzida, e; j) pleiteia a concessão do efeito suspensivo ao recurso com a suspensão de decisão agravada, vez que a sua manutenção acarretará prejuízos de grave e difícil reparação para a Agravante, pois se vê na iminência de ter seu patrimônio (custos com o tratamento) lesada, sem que ao menos lhe seja oportunizado o seu direito de defesa, e ao a revogação da decisão de origem com o provimento do agravo.   É o relatório.

DECIDO.   O art. 1.019, inciso I do NCPC estabelece que: “Recebido o agravo de instrumento no tribunal [...] se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV (hipóteses de recursos inadmissíveis, prejudicados, contrários a súmula do STF e do STJ, ou repetitivos e demais hipóteses similares previstas nas letras a, b e c), o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I – poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz a sua decisão”.

De outro modo, o parágrafo único do art. 955 estabelece que: “A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção dos seus efeitos houve risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade do provimento do recurso”.

O caso dos autos repousa na análise do acerto na decisão interlocutória (ID 51784365) proferida pelo magistrado de base, que compeliu o Plano de Saúde Agravante (AMIL) ao custeio integral do tratamento consistente em tratamento terapêutico de Análise de Comportamento Aplicada – método ABA: 1) acompanhamento interdisciplinar com Psicólogo especialista em terapia ABA (Análise do Comportamento Aplicada ao autismo) – 2 (duas) horas por dia, 5 (cinco) vezes por semana, totalizando 10 (dez) horas semanais; 2) Fonoaudióloga especialista em TEA, 2 (duas) horas semanais; 3) Terapeuta Ocupacional, com abordagem em integração sensorial, 2 (duas) horas por semana; 4) Psicopedagogo, 3 (três) horas por semana; 5) Educador físico para psicomotricidade, socialização e seguimento de regras – 2 (duas) horas semanais; 6) Musicoterapia – 1 (uma) hora por semana, e; 7) Psiquiatra infantil, com reavaliação a cada 6 (seis) meses.

A decisão consignou ainda que o tratamento terapias deverão ocorrer de forma contínua e ininterrupta conforme recomendação médica para o melhor desenvolvimento do paciente, bem como que deverá ser realizado junto a clínicas/profissionais conveniados, ou, na ausência de clínicas/profissionais conveniados especializados, proceda com a cobertura dos custos do tratamento em clínica de preferência da parte autora, ainda que fora do quadro de convênio, sob pena de pagamento de multa, por descumprimento, no importe de R$ 1.000,00 (um mil reais) por semana, com limitação a 30 (trina) dias.

Pois bem.

A tutela de urgência gira em torno do custeio integral do tratamento de K.

V.

D.

S.

S, portador do transtorno do espectro autista – TEA (CID: F84), consistente na psicologia de análise comportamental aplicada (Método ABA), sem limitação de sessões e sem regime de coparticipação.

Compulsando os autos de origem, observo do LAUDO MÉDICO exarado pela Médica Talita Serra (CRM-MA 5.358) (ID 51755405), que o profissional atestou a necessidade de o paciente menor submeter-se à intervenção contínua do tratamento de ABA dentre outros, por risco de involução, levando a crer que a espera pelo início do tratamento pode acarretar consequências prejudiciais, quiçá irreversíveis, ao desenvolvimento dessa criança. É certo que o método ABA constitui técnica diferenciada de notório resultado satisfativo no tratamento do Autismo, situação que evidencia a verossimilhança das alegações da parte autora, aqui agravado.

Por sua vez, o Plano de Saúde agravante defende a ausência de cobertura contratual do tratamento indicado pelo médico, bem como a falta de previsão do método ABA no rol de procedimentos da ANS, além de possibilidade de reembolso nos limites do contrato do plano de saúde.

Analisando o rol de procedimentos básicos editado pela Agência Nacional da Saúde (ANS), vejo que os planos ambulatoriais devem ter uma cobertura mínima para consultas ou sessões com terapeuta ocupacional e psicólogo, nos moldes do artigo 21, inciso III, da Resolução Normativa nº 428/2017:   Art. 21.

O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, observadas as seguintes exigências: (…).

III – cobertura de consultas ou sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo de acordo com o estabelecido nos Anexos desta RN; Em se tratando de AUTISMO, enfermidade que demanda um tratamento mais amplo, constava até recentemente no Anexo 02 do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado pela Agência Nacional de Saúde (ANS), que os planos de saúde são obrigados a fornecer aos pacientes com Autismo, cobertura mínima obrigatória de 96 (noventa e seis) consultas/sessões por ano de contrato, com fonoaudiólogo e 40 (quarenta) consultas/sessões, por ano de contrato, com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional.

Contudo, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) decidiu derrubar, em todo o Brasil, o limite de cobertura dos planos de saúde para sessões de psicoterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia para os indivíduos em tratamento de transtorno do espectro autista.

A decisão foi por unanimidade e ocorreu nesta quinta-feira (8/7), em reunião da diretoria colegiada da Agência (https://www.jota.info/tributos-e-empresas/saude/ans-limite-cobertura-sessoes-autistas-brasil-08072021).

Com isso houve alteração no Anexo II (Diretrizes de Utilização) da Resolução Normativa nº 465/2021, que dispõe sobre as coberturas obrigatórias para beneficiários de planos de saúde (Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde), conforme Resolução Normativa n.º 469 de 09/07/2021.

Vejamos:   104.

SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO (Alterada pela RN n° 469/2021, de 09/07/2021) (...) 4.

Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; CID F84.5; CID F84.9);   (...)   106.

SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL (Alterada pela RN n° 469/2021, de 09/07/2021) (...) 2.

Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)   Assim, com base no art. 25 da Resolução Normativa 439/2018, que estabelece que o rol pode ser modificado a qualquer tempo pela ANS, houve a recomendação de alteração, de forma excepcional, das diretrizes de utilização em vigor para a extensão da inaplicabilidade do limite de sessões.

Nesta perspectiva, não merece prosperar o argumento do plano de saúde agravante de que o tratamento pretendido pela parte agravada não possui cobertura contratual ou não está amparado pela legislação e/ou pela lista de cobertura obrigatória da ANS.

Nesse contexto, há de ser mantida a decisão agravada em todo o seu teor, sem limitação do número de sessões ou qualquer coparticipação do beneficiário do Plano de Saúde.

Posto isto, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo, mantendo os termos da decisão agravada.

Oficie-se ao douto Juiz da causa, dando-lhe ciência desta decisão, que fica dispensado de prestar informações em face dos elementos existentes nos autos.

Intime-se o agravante, na forma da lei, mediante publicação desta decisão no Diário Eletrônico da Justiça.

Intimem-se o agravado, na forma da lei, para, se quiserem, no prazo legal, responderem aos termos do presente agravo, podendo juntar a documentação que entender conveniente.    Decorrido o prazo legal sem interposição de recurso e, após lançada a respectiva certidão, remetam-se os autos, com vista à Procuradoria Geral de Justiça.

Cumpra-se.

Publique-se.   São Luís (MA), data do sistema.   Desembargador JAMIL DE MIRANDA GEDEON NETO Relator   A3