TJMA - 0802315-43.2020.8.10.0153

  COMARCA DA ILHA DE SÃO LUÍS  1ª TURMA RECURSAL PERMANENTE SESSÃO VIRTUAL DE 03 DE NOVEMBRO DE 2021 PROCESSO Nº 0802315-43.2020.8.10.0153 RECORRENTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado/Autoridade do(a) RECORRENTE: JOSE MANUEL DE MACEDO COSTA FILHO - MA5715-A RECORRIDO: CARLOS AUGUSTO FONSECA MENDES Advogados/Autoridades do(a) RECORRIDO: LARISSA VITAL BRITTO - MA21944-A, ROGERIO AZEVEDO VINHAS JUNIOR - MA13793-A RELATOR: JUIZ SILVIO SUZART DOS SANTOS ÓRGÃO JULGADOR COLEGIADO: 1ª TURMA RECURSAL PERMANENTE DA COMARCA DA ILHA DE SÃO LUÍS ACÓRDÃO Nº 5860/2021-1 EMENTA: RECURSO INOMINADO.

RESPONSABILIDADE CIVIL.

CONSUMIDORA.

INDENIZATÓRIA.

EXAME REQUISITADO PARA O ADEQUADO DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE INFECÇÃO POR COVID-19.

RECUSA INDEVIDA.

DANOS MATERIAIS E MORAIS CONFIGURADOS.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO Vistos, discutidos e relatados estes autos, em que são partes as pessoas acima indicadas, DECIDEM os Senhores Juízes da 1ª TURMA RECURSAL PERMANENTE DA COMARCA DA ILHA DE SÃO LUÍS, por unanimidade, conhecer do recurso e negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator.

Custas processuais na forma da lei.

Honorários advocatícios de sucumbência arbitrados em 20% (vinte) por cento sobre o valor da condenação.

Acompanharam o voto do relator o Juiz Ernesto Guimarães Alves (membro) e a Juíza Andréa Cysne Frota Maia (membro).

Sessão Virtual da 1ª Turma Recursal Permanente da Comarca da Ilha de São Luís, aos 03 dias do mês de Novembro do ano de 2021.

Juiz SILVIO SUZART DOS SANTOS Relator  RELATÓRIO   Fica dispensado o relatório de acordo com o art. 38 da Lei 9.099/95.   VOTO   Cuida-se de Recurso Inominado interposto nos autos da Ação de Indenização por Danos Morais e Materiais (ID 10944076) proposta por Carlos Augusto Fonseca Mendes em face da Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil – CASSI, na qual alegou, em síntese, que foi internado no Hospital São Domingos infecção pelo COVID-19, todavia, solicitado exame de sangue (painel viral), a operadora do plano de saúde se recusou a autorizar a cobertura, tendo então, que arcar, às suas expensas, com a quantia de R$ 1.811,46 (um mil, oitocentos e onze reais e quarenta e seis centavos), cujo ressarcimento foi negado por não constar à época na Tabela Geral de Auxílios.

Requereu, por isso, a condenação da Requerida ao reembolso integral do valor pago, na importância de R$ 1.811,46 (um mil, oitocentos e onze reais e quarenta e seis centavos), bem como ao pagamento de indenização por dano moral, no valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais).

Em sentença ID 10944255, o magistrado a quo resolveu o mérito, acolhendo os pedidos formulados na ação, para condenar a Requerida ao pagamento ao Requerente do valor de R$ 1.811,46 (um mil, oitocentos e onze reais e quarenta e seis centavos), a título de dano material e, também, R$ 3.000,00 (três mil reais), referente a indenização por dano moral.

Em suas razões recursais (ID 10944258), a Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil – CASSI alegou a ausência do dever de indenizar, sob o argumento de que a recusa foi legítima, bem como de que não há dano moral no caso.

Alternativamente, suscitou a inobservância do art. 523 do CPC.

Carlos Augusto Fonseca Mendes apresentou Contrarrazões ao Recurso Inominado no ID 10944264, requerendo o seu desprovimento. É o breve relatório.

Decido.

O recurso atende aos seus pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, sendo interposto no prazo legal, por parte legítima e sucumbente, razão pela qual deve ser conhecido.

Preambularmente, ressalto a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista que a Recorrente atua na área de prestação de serviços de saúde suplementar sob o modelo de autogestão (Vide Verbete nº 608 da Súmula da Jurisprudência do STJ e AgInt no REsp 1696327/SP).

Não obstante, a Recorrente indubitavelmente se submete à Lei nº 9.656/98, bem como às normas de fiscalização da Agência Nacional de Saúde (Vide art. 1º, inc.

II, §1º, caput da referida Lei).

Estabelecida tal premissa, vislumbro que a questão limita-se à condenação da operadora do plano de saúde Recorrente ao reembolso de valores pagos por exame cuja cobertura foi recusada e, ainda, de indenização por dano moral. É cediço que a responsabilidade civil pressupõe a comprovação do ato ilícito culposo, do dano e do nexo de causalidade entre ambos.

Da análise acurada dos autos, vislumbro que o Recorrido logrou êxito em demonstrar que o seu médico geriatra, Dr.

Herberth Vera Cruz, requisitou em 10/05/2020 a realização de “PROCALCITONINA” e “PAINEL RESPIRATÓRIO MOLECULAR – VIRUS/BACTÉRIAS” por suposta infecção decorrente de COVID-19.

Todavia, a cobertura pela operadora do plano de saúde foi recusada, assim como o reembolso dos valores pagos, sob a justificativa de que o “Procedimento não consta da Tabela Geral de Auxílios – TGA” (ID 10944083).

Tal recusa não se mostra legítima, pois, consoante entendimento pacificado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça “o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita por profissional habilitado ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal ato não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS.”.

Logo, a ausência de previsão, à época, na TGA não exime a operadora do plano de saúde de assegurar a adequada cobertura.

Ressalto, por oportuno, que ainda em meados de 2020, antes mesmo de recusar o reembolso das despesas (ID 10944083), a Diretoria Colegiada da ANS já havia deliberado pela inclusão de inúmeros exames que auxiliam no diagnóstico e tratamento do novo Coronavírus na lista de coberturas obrigatórias dos planos de saúde.

As novas incorporações buscaram ampliar as possibilidades de diagnóstico da Covid-19, especialmente em pacientes graves com quadro suspeito ou confirmado, estando alinhadas às diretrizes e protocolos do Ministério da Saúde para o manejo da doença, auxiliando no diagnóstico diferencial e no acompanhamento de situações clínicas que podem representar grande gravidade, como por exemplo, a presença de um quadro trombótico ou de uma infecção bacteriana causada pelo vírus, como delineado em informativo publicado no sítio eletrônico da ANS em 28/05/2020 (http://www.ans.gov.br/aans/noticias-ans/coronavirus-covid-19/coronavirus-todas-as-noticias/5546-ans-inclui-mais-seis-exames-no-rol-de-coberturas-obrigatorias-para-auxiliar-na-deteccao-do-novo-coronavirus).

Na oportunidade, inclusive, foi ressaltado que os testes podem ajudar os profissionais de saúde a tomar a conduta certa na hora certa, salvando vidas, muitas vezes, em situações limítrofes, que dependem que abordagens terapêuticas específicas sejam instituídas com rapidez para que sejam eficazes.

Logo, não persiste a alegada recusa, sob pena de vulneração da finalidade básica do contrato, não sendo resguardada a saúde do beneficiário, direito fundamental constitucionalmente previsto, consagrado nos arts. 6º, caput e 196 e ss da CRFB, aplicáveis em razão da eficácia horizontal dos direitos fundamentais, o que atrai o dever de ressarcir o valor pago em homenagem aos princípios da probidade e boa-fé (Vide art. 422 do CC), que permeiam a relação contratual, ilidindo-se a incidência de cláusula contratual limitativa.

No que se refere ao dano moral, também não assiste melhor sorte à Recorrente, ante a gravidade do quadro clínico do Recorrido, que é afetado com a recusa da operadora do plano de saúde em dar cobertura ao exame reputado indispensável para o adequado tratamento das doenças que o acometem.

Em relação ao quantum debeatur, inexistindo parâmetros legais para o arbitramento do dano, cabe ao julgador fazê-lo, diante da análise do caso concreto, pautado num critério bifásico, adotado reiteradamente pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (Vide REsp 1332366/MS).

Considero, a esse respeito, que a fixação de indenização por dano moral no valor de R$ 3.000,00 (dois mil reais) não se mostra exorbitante, sendo razoável e proporcional ante as particularidades do caso concreto.

Por fim, no que se refere à determinação de que, “Sobrevindo o trânsito em julgado, disporá a reclamada do prazo de 15 (quinze) dias para efetuar o pagamento da condenação e, caso assim não proceda, fica ciente de que ao valor será acrescida multa de 10%”, também não persiste falha, pois o art. 52, inc.

III da Lei nº 9.099/95 dispõe expressamente que “o vencido será instado a cumprir a sentença tão logo ocorra seu trânsito em julgado”, restando ilidida a aplicação subsidiária do CPC (em especial do art. 523).

Do exposto, conheço e nego provimento ao recurso, mantendo incólume a sentença recorrida, pelos fundamentos acima delineados.

Custas processuais na forma da lei.

Honorários advocatícios de sucumbência arbitrados em 20% (vinte) por cento sobre o valor da condenação. É como voto.

Juiz SILVIO SUZART DOS SANTOS Relator