08/10/2024 17:46

Baixa Definitiva
08/10/2024 17:46

Remetidos os Autos outros motivos para Instância de origem
08/10/2024 17:45

Transitado em Julgado em 22/08/2024
08/10/2024 14:55

Proferido despacho de mero expediente
27/08/2024 14:07

Conclusos para decisão
27/08/2024 14:07

Recebidos os autos
27/08/2024 14:06

Juntada de .STJ REsp Provido
04/11/2022 18:34

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para STJ
04/11/2022 18:34

Ato ordinatório praticado
04/11/2022 00:31

Decorrido prazo de MANUELLY VITORIA CARMO LEITE em 03/11/2022 23:59.
04/11/2022 00:31

Decorrido prazo de MARLENE ROQUE LEITE em 03/11/2022 23:59.
25/10/2022 00:30

Publicado Intimação em 25/10/2022.
25/10/2022 00:30

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 24/10/2022
25/10/2022 00:30

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 24/10/2022
24/10/2022 00:00

Intimação

ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA VICE PRESIDÊNCIA Tribunal de Justiça de Mato Grosso PJe - Processo Judicial Eletrônico Recurso Especial na Apelação Cível n. 1000618-42.2021.8.11.0055 RECORRENTE: UNIMED VALE DO SEPOTUBA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO RECORRIDA: M.

V.

C.

L.

Vistos.

Trata-se de recurso especial interposto por Unimed Vale do Sepotuba Cooperativa de Trabalho Médico, com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c” da Constituição Federal, contra o acórdão da Quarta Câmara de Direito Privado, assim ementado (id 133328684): RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA PORTADORA DE PARALISIA CEREBRAL - TRATAMENTO PELO MÉTODO “PEDIASUIT” PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA - NEGATIVA DA COBERTURA – ATO ILÍCITO – DANO MORAL – AFASTADO – DÚVIDA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL PELO PLANO DE SAÚDE – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Demonstrada a existência de expressa indicação por médico especializado para o tratamento, não compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente, ainda que se trate de tratamento que não conste no rol de procedimentos da ANS. 2.

A fim de demonstrar fato impeditivo do direito perseguido pela requerente, ora apelada, competia à requerida, ora apelante, ter demonstrado que o procedimento pleiteado na inicial, qual seja, tratamento de fisioterapia pelo método “Pediasuit” foi expressamente proibido pela ANS, o que, da análise dos documentos juntados, não foi comprovado. 3.

Efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente. 4.

Já no que tange ser indevida a indenização por danos morais, assiste razão à requerida, ora apelante, haja vista que sua recusa na autorização do tratamento prescrito é proveniente de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, o que, não caracteriza o dano moral. (TJ-MT 10006184220218110055 MT, Relator: SERLY MARCONDES ALVES, Data de Julgamento: 13/07/2022, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/07/2022) O presente recurso foi interposto contra o acórdão proferido em sede de apelação cível, interposta por Unimed Vale do Sepotuba Cooperativa de Trabalho Médico, que deu parcial provimento ao recurso para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

A parte recorrente alega, além de divergência jurisprudencial, a violação aos artigos 10, § 4º, da Lei Federal nº 9.656/1998 e 4º, inciso III, da Lei Federal nº 9.961/2000, porquanto tratamento de fisioterapia pelo método “Pediasuit” não está previsto no rol de coberturas da ANS, que é de caráter taxativo.

Recurso tempestivo (id 138682652) e preparado (id 138706153).

Contrarrazões apresentadas (id 141427166). É o relatório.

Decido.

Da sistemática de recursos repetitivos De início, não restou verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relativo às questões objeto deste recurso, de forma que não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, razão pela qual não incide, na espécie, a previsão do artigo 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.

Feitas essas considerações, passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.

Pressupostos satisfeitos Como se vê do relatório, o acórdão recorrido deu parcial provimento ao recurso de apelação interposto pela parte ré para afastar a sua condenação ao pagamento de indenização por danos morais, mas manteve a determinação de custeio do tratamento fisioterápico pelo método Pediasuit prescrito à parte autora.

In casu, a partir da suposta afronta aos artigos 10, § 4º, da Lei Federal nº 9.656/1998 e 4º, inciso III, da Lei Federal nº 9.961/2000, a parte recorrente aduz que não pode ser obrigada a custear o tratamento pelo método “Pediasuit”, pois não está previsto no rol de coberturas da ANS, que é de caráter taxativo.

Sustenta que “(...) conforme ressai dos diversos pareceres médicos que instruíram a contestação da recorrente, o procedimento demandado pela recorrida não está contemplado no rol da ANS, bem como não é superior e fisioterapia intensiva convencional.

Grifa-se que, o entendimento exarado nesses pareceres fora confirmado pelo NatJus na recente nota técnica que segue em anexo (...)”.

Quanto a esse ponto, consignou-se no aresto ora combatido: “(...) Não assiste razão à requerida, ora apelante.

A um porque, a requerente, ora apelada, demonstrou a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento (id. 125833731– pág. 1), não competindo ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente. (...) A dois porque, a teor do disposto no artigo 35-C da Lei de n.º 9.656/98 (lei que regulamenta a atividade das operadoras de planos privados de assistência à saúde), é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência que impliquem em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis. [...] (...) E no caso, a emergência para a realização do tratamento pelo método “Pediasuit” e assim evitar lesões irreparáveis à requerente, ora apelada, restou demonstrada, pois, conforme o relatório de avaliação de id. 125833732 – pág. 1, foi expressamente consignado que “Informo para os devidos fins que a paciente citada acima com idade de 6 anos, diagnóstico de paralisia cerebral, realiza tratamento fisioterapêutico para melhorar suas funções motoras como, mobilidade de quadril, melhora da sua escoliose, alongamento de dorsoflexores e iliopsoas, fortalecimento de MMII E MMSS além de qualidade de vida onde suas funções respiratórias e intestinais podem melhorar.

Pois pacientes com esse quadro fisioterapêutico, atrofiam muito rapidamente, sendo necessário constância em seu tratamento. (...).

Sendo assim justifico que com o protocolo pediasuit para a paciente terá melhoras motoras citadas acima, tendo maior probabilidade de evoluções.

A três porque, a fim de demonstrar fato impeditivo do direito perseguido pela requerente, ora apelada, competia à requerida, ora apelante, ter demonstrado que o procedimento pleiteado na inicial, qual seja, tratamento de fisioterapia pelo método “Pediasuit” foi expressamente proibido pela ANS, o que, da análise dos documentos juntados, não foi comprovado.

A quatro porque, como já decidido em processo semelhante, chama a atenção o fato de que a requerida, ora apelante, ao tempo em que defende que o procedimento pelo método “Pediasuit”, em relação à fisioterapia convencional fornecida, não tem qualquer comprovação de que seria mais eficaz para o tratamento dos pacientes, inaugurou, no ano de 2019, uma unidade centrada em medicina preventiva, na qual disponibiliza exatamente o tratamento discutido na presente demanda.

Em outras palavras, embora não se conforme com o resultado da sentença recorrida, a própria requerida, ora apelante, ao inaugurar espaço com a disponibilização do procedimento pelo método “Pediasuit”, evidencia que o referido tratamento possui maior eficácia que o tratamento convencional.

E, a cinco porque, efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente.

Ou seja, se ao usuário é assegurada a cobertura da doença diagnosticada, não se vislumbra razoável a negativa do seu respectivo tratamento, ainda que o plano de saúde considere que a indicação do tratamento prescrito pelo médico assistente não está de acordo com as diretrizes de utilização do rol de procedimentos da ANS. (...)”. (g.n.) Acerca da matéria, por oportunidade do julgamento dos Embargos de Divergência nº 1.886.929 e nº 1.889.704, a Segunda Seção do STJ pacificou o entendimento de que, em regra, o rol da ANS é taxativo, estabelecendo as seguintes teses a respeito da matéria: “1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” (EREsp n. 1.889.704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, pendente de publicação) Não obstante, constata-se que a matéria acima mencionada, além de ter sido discutida no aresto impugnado, o que impede a incidência das Súmulas 211 do STJ, 282 e 356, do STF, é exclusivamente de direito, porquanto não se pretende reexaminar fatos e provas, (não aplicação da Súmula 7 do STJ), mas apenas atribuir consequência jurídica diversa à questão apontada, já que é incontroversa a negativa de cobertura, pela parte recorrente, à fisioterapia pelo método Pediasuit.

Ademais, não incide, no caso concreto, nenhuma outra súmula impeditiva.

Ante o exposto, com fundamento no artigo 1.030, V, “a”, do CPC, dou seguimento ao recurso pela aduzida afronta legal.

Publique-se.

Cumpra-se.

Desembargadora MARIA APARECIDA RIBEIRO Vice-Presidente do Tribunal de Justiça
21/10/2022 12:36

Expedição de Outros documentos.
19/10/2022 16:47

Recurso especial admitido
29/08/2022 15:26

Conclusos para decisão
29/08/2022 08:00

Juntada de Petição de contrarrazões
11/08/2022 00:17

Publicado Intimação em 11/08/2022.
11/08/2022 00:17

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 10/08/2022
11/08/2022 00:17

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 10/08/2022
09/08/2022 14:56

Desentranhado o documento
09/08/2022 14:41

Juntada de Petição de contestação
09/08/2022 08:58

Expedição de Outros documentos.
09/08/2022 01:08

Decorrido prazo de MARLENE ROQUE LEITE em 08/08/2022 23:59.
08/08/2022 19:54

Ato ordinatório praticado
08/08/2022 17:52

Ato ordinatório praticado
08/08/2022 17:31

Recebidos os autos
08/08/2022 17:31

Remetidos os Autos (outros motivos) para Vice-Presidência
08/08/2022 17:29

Juntada de Petição de recurso especial
18/07/2022 16:35

Juntada de Petição de petição
18/07/2022 00:18

Publicado Acórdão em 18/07/2022.
18/07/2022 00:18

Publicado Acórdão em 18/07/2022.
16/07/2022 00:22

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 16/07/2022
16/07/2022 00:22

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 16/07/2022
14/07/2022 14:54

Expedição de Outros documentos.
14/07/2022 14:54

Expedição de Outros documentos.
14/07/2022 14:44

Conhecido o recurso de MARLENE ROQUE LEITE - CPF: *92.***.*31-98 (APELADO) e provido em parte
14/07/2022 11:05

Deliberado em Sessão - Julgado - Mérito
14/07/2022 11:04

Juntada de Petição de certidão
03/07/2022 15:45

Expedição de Outros documentos.
03/07/2022 15:44

Expedição de Outros documentos.
03/07/2022 15:44

Expedição de Outros documentos.
03/07/2022 15:44

Inclusão do processo para julgamento eletrônico de mérito
01/07/2022 00:23

Publicado Intimação de pauta em 01/07/2022.
01/07/2022 00:23

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 30/06/2022
01/07/2022 00:23

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 30/06/2022
29/06/2022 14:10

Expedição de Outros documentos.
19/06/2022 22:02

Conclusos para julgamento
19/06/2022 21:18

Juntada de Petição de petição
19/05/2022 11:24

Expedição de Outros documentos.
19/05/2022 11:14

Proferido despacho de mero expediente
01/05/2022 10:25

Conclusos para julgamento
28/04/2022 19:53

Conclusos para decisão
28/04/2022 15:01

Juntada de Certidão
28/04/2022 14:54

Juntada de Certidão
27/04/2022 16:10

Recebidos os autos
27/04/2022 16:10

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
27/04/2022

Ultima Atualização
08/10/2024

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

Decisão • Arquivo

Documento de comprovação • Arquivo

Acórdão • Arquivo

Parecer • Arquivo

Despacho • Arquivo

Ato ordinatório • Arquivo

Recurso de sentença • Arquivo

Sentença • Arquivo

Despacho • Arquivo

Ato ordinatório • Arquivo

Documento de comprovação • Arquivo

Decisão • Arquivo

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