11/03/2024 00:00

Intimação

ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO VARA ÚNICA DE PORTO DOS GAÚCHOS DECISÃO Processo: 1000147-03.2022.8.11.0019.

ADMINISTRADOR(A) JUDICIAL: L.

V.

G.

D., ALBINO DIEHL ADMINISTRADOR(A) JUDICIAL: UNIMED NORTE DE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO Vistos etc. 1.

Diante do pedido de cumprimento de sentença apresentado, se ainda não foi feito, proceda-se a evolução de classe no PJe, adequando o valor da causa e regularizando, se for o caso, os polos processuais das Partes. 2.

Em seguida, intime-se a parte executada para, nos termos do art. 523, caput, do CPC, voluntariamente efetuar o pagamento do devido no prazo de 15 (quinze) dias, caso esse no qual ficará isenta de multa e honorários advocatícios da execução.

Deverá ainda constar da intimação que transcorrido o prazo acima sem pagamento voluntário do débito, inicia-se a partir do primeiro dia útil seguinte o prazo de 15 (quinze) dias, independentemente de penhora ou nova intimação, para que apresente, nos próprios autos, Impugnação (art. 525, caput, do CPC).

Atente-se o Devedor que a apresentação de Impugnação não impede a prática dos atos executivos, inclusive de expropriação, sendo que a atribuição de efeito suspensivo à impugnação dependerá de requerimento e garantia do juízo com penhora, caução ou depósito e desde que os fundamentos sejam relevantes e demonstre a parte devedora que o prosseguimento da execução possa causar grave dano de difícil ou incerta reparação (art. 525, § 6º, do CPC). 3.

Observe a Secretaria que esta intimação deve ser feita na pessoa do Advogado da parte executada, pelo Diário de Justiça, salvo se decorrido mais de 01 (um) ano entre o trânsito em julgado da sentença e o cumprimento, hipótese em que a intimação será feita na pessoa do(a) Executado(a), por meio de carta com aviso de recebimento encaminhada ao endereço constante dos autos, consoante art. 513, § 4º, do CPC. 4.

Decorrido o prazo para pagamento voluntário sem o pagamento do devido, intime-se a parte credora para apresentar o cálculo atualizado do devido, acrescido da multa de 10% sobre o débito, bem como o valor de 10% do valor da execução (sem a multa) a título de honorários da fase de cumprimento de sentença (art. 523, § 1º, do CPC).

No caso de pagamento parcial a multa e os honorários incidirão sobre o restante (art. 523, § 2º, do CPC). 5.

Com o cálculo e, desde que não atribuído efeito suspensivo à Impugnação (art. 525, § 6º do CPC), proceda a Secretaria a tentativa de penhora via SISBAJUD, sendo que do ato será o Executado intimado para se manifestar, querendo, em 05 (cinco) dias, na forma do § 3º do art. 854, do CPC, não sendo o caso de reabertura do prazo para impugnar.

Intime-se e cumpra-se.

Porto dos Gaúchos/MT, data da assinatura eletrônica.

Fabrício Savazzi Bertoncini Juiz Substituto
09/01/2024 00:00

Intimação

ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO VARA ÚNICA DE PORTO DOS GAÚCHOS CERTIDÃO Autos: 1000147-03.2022.8.11.0019 Assunto: [Tratamento médico-hospitalar] Polo Ativo: L.

V.

G.

D. e outros Polo Passivo: UNIMED NORTE DE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO Promova-se a intimação das partes para se manifestarem no prazo de 05 dias, quanto ao retorno dos autos do Tribunal de Justiça de Mato Grosso e Superior Tribunal de Justiça, requerendo o que entender de direito.

Porto dos Gaúchos-MT, 8 de janeiro de 2024 TANIA ANDRADE GUIMARAES
21/12/2023 13:12

Baixa Definitiva
21/12/2023 13:12

Remetidos os Autos outros motivos para Instância de origem
21/12/2023 13:12

Transitado em Julgado em 18/12/2023
18/12/2023 16:40

Recebidos os autos
18/12/2023 16:40

Ato ordinatório praticado
12/07/2023 17:14

Remetidos os Autos em grau de recurso para STJ
12/07/2023 17:14

Ato ordinatório praticado
12/07/2023 00:50

Decorrido prazo de LIVIA VITORIA GROTH DIEHL em 11/07/2023 23:59.
12/07/2023 00:50

Decorrido prazo de UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO em 11/07/2023 23:59.
04/07/2023 10:52

Publicado Intimação em 04/07/2023.
04/07/2023 10:52

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 03/07/2023
03/07/2023 00:00

Intimação

ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO GABINETE DA VICE-PRESIDÊNCIA Recurso Especial na Apelação Cível n. 1000147-03.2022.8.11.0019 RECORRENTE: UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO RECORRIDO: LÍVIA VITÓRIA GHOTH DIEHL, representada por seu genitor ALBINO DIEHL

Vistos.

Trata-se de Recurso Especial interposto por UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, em face do v. acórdão exarado pela Terceira Câmara de Direito Privado, assim ementado (id 166918668): “OBRIGAÇÃO DE FAZER –– TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL - DEVER DE COBERTURA – CO-PARTICIPAÇÃO - PREVISÃO CONTRATUAL - POSSIBILIDADE DE COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇAO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei, e é considerada válido, se não constituir fator restrito ao acesso ao serviço e não implicar em custeio integral do procedimento pelo usuário. “O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento” (STJ, REsp n. 1.566.062/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 01.07.16.) Malgrado a legalidade da cobrança da coparticipação, nas sessões de terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), deve ser imposto um fator moderador na cobrança, fixado em 2(duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, de modo a não inviabilizar o tratamento e

por outro lado manter o equilíbrio atuarial do contrato.

Recurso parcialmente provido”. (N.U 1000147-03.2022.8.11.0019, CÂMARAS CÍVEIS REUNIDAS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/04/2023, Publicado no DJE 02/05/2023).

Na espécie, o presente recurso foi interposto contra o aresto que deu parcial provimento à Apelação, proposta por UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, para reconhecer a legalidade da cláusula de coparticipação e limitar a cobrança em relação às terapias realizadas para tratamento do TEA, em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade.

A parte recorrente alega violação ao artigo 16, inciso VIII, da Lei nº 9.656/98, sob o fundamento de que “limitação não poderá se manter, ante o incorreto entendimento realizado, pois o instrumento contratual pactuado é na modalidade coparticipativo no percentual de 30%”.

Recurso tempestivo (id 170052158) e preparado (id 170036698).

Contrarrazões no id 172968674.

Preliminar de relevância da questão de direito federal infraconstitucional suscitada. É o relatório.

Decido.

Relevância de questão federal infraconstitucional A EC nº 125/2022 alterou o artigo 105 da Constituição Federal, incluindo para o recurso especial mais um requisito de admissibilidade, consistente na obrigatoriedade da parte recorrente demonstrar a “relevância da questão de direito federal infraconstitucional”.

Necessário destacar que o artigo 1º da EC nº 125/2022 incluiu o § 2º no artigo 105 da CF, passando a exigir que “no recurso especial, o recorrente deve demonstrar a relevância das questões de direito federal infraconstitucional discutidas no caso, nos termos da lei (...)” (g.n.) Com efeito, o artigo 2º da aludida Emenda Constitucional dispôs que “a relevância de que trata o § 2º do art. 105 da Constituição Federal será exigida nos recursos especiais interpostos após a entrada em vigor desta Emenda Constitucional (...)” (grifei) Apesar de um aparente conflito descrito acima, tem-se na verdade a edição de norma de eficácia contida no próprio texto constitucional, ao passo que a obrigatoriedade da exigência a partir da publicação consignado no art. 2º da EC nº 125 traduz-se como norma de direito intertemporal.

Portanto, tem-se por necessária a regulamentação da questão.

Ademais, o Pleno do Superior Tribunal de Justiça aprovou o Enunciado Administrativo 8, nos termos seguintes: "A indicação, no recurso especial, dos fundamentos de relevância da questão de direito federal infraconstitucional somente será exigida em recursos interpostos contra acórdãos publicados após a data de entrada em vigor da lei regulamentadora prevista no artigo 105, parágrafo 2º, da Constituição Federal." Diante desse quadro, ainda que ausente preliminar de relevância jurídica nas razões recursais, não há por que inadmitir o recurso especial por esse fundamento, até que advenha lei que regulamente a questão, com vistas a fornecer parâmetros necessários acerca da aludida relevância, inclusive para fins de parametrizar o juízo de admissibilidade a ser proferido nos autos.

Da sistemática de recursos repetitivos Não é o caso de se aplicar a sistemática de precedentes qualificados no presente caso, porquanto não foi verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relacione às questões discutidas neste recurso, não incidindo, portanto, a regra do artigo 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.

Passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.

Pressupostos satisfeitos A partir da provável ofensa ao artigo 16, inciso VIII, da Lei nº 9.656/98, a parte recorrente alega que “limitação não poderá se manter, ante o incorreto entendimento realizado, pois o instrumento contratual pactuado é na modalidade coparticipativo no percentual de 30%”.

Neste ponto, consignou-se no aresto recorrido que “ao fixar fator de moderação para a participação financeira, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, isto é, a manutenção da saúde, além de garantir o acesso pelo beneficiário aos serviços contratados, ainda que sejam de alto custo” e “a sentença merece reforma para reconhecer a legalidade da cláusula de coparticipação e limitar a cobrança em relação às terapias realizadas para tratamento do TEA, em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade”. (id. 166918668 - Pág. 9) Diante desse quadro, constata-se que a matéria acima mencionada, além de ter sido discutida no aresto impugnado, o que impede a incidência das Súmulas 211 do STJ, 282 e 356, do STF, é exclusivamente de direito, porquanto não se pretende reexaminar fatos e provas, (não aplicação da Súmula 7 do STJ), não incidindo, também, no caso concreto, nenhuma outra súmula impeditiva.

Ademais, em caso similar, o STJ já decidiu, in verbis: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

USUÁRIO.

COPARTICIPAÇÃO.

VALORES PERCENTUAIS.

PREVISÃO CONTRATUAL.

TRATAMENTO.

INTERNAÇÃO.

DESNECESSIDADE.

LEGALIDADE.

SERVIÇOS.

FATOR DE RESTRIÇÃO SEVERA.

INEXISTÊNCIA.

ABUSIVIDADE.

AFASTAMENTO. 1.

Os planos de saúde, instituídos com o objetivo de melhor gerir os custos da assistência privada à saúde, podem ser integrais (completos) ou coparticipativos. 2.

O art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998 permitiu a inclusão de fatores moderadores, paralelos às mensalidades, no custeio dos planos de saúde, como a coparticipação, a franquia e os limites financeiros, que devem estar devidamente previstos no contrato, de forma clara e legível, desde que também não acarretem o desvirtuamento da livre escolha do consumidor.

Precedente. 3.

A adoção da coparticipação no plano de saúde implica diminuição do risco assumido pela operadora, o que provoca redução do valor da mensalidade a ser paga pelo usuário, que, caso utilize determinada cobertura, arcará com valor adicional apenas quanto a tal evento. 4.

Os fatores moderadores de custeio, além de proporcionar mensalidades mais módicas, são medidas inibitórias de condutas descuidadas e pródigas do usuário visto que o uso indiscriminado de procedimentos, consultas e exames afetará negativamente o seu patrimônio.

A prudência, portanto, figura como importante instrumento de regulação do seu comportamento. 5.

Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998), sendo vedada a instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a evidenciar comportamento abusivo da operadora. 6.

A coparticipação em percentual sobre o custo do tratamento é proibida apenas nos casos de internação, e somente para os eventos que não tenham relação com a saúde mental, devendo ser os valores prefixados (arts. 2º, VII e VIII, e 4º, VII, da Resolução CONSU nº 8/1998). 7.

O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento. 8.

Agravo interno não provido.” (AgInt no AREsp n. 1.695.118/MG, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 3/4/2023, DJe de 13/4/2023.)” Ante o exposto, com fundamento no artigo 1.030, V, “a”, do CPC, admito o recurso pela aduzida afronta legal.

Intime-se.

Cumpra-se.

Cuiabá/MT, data registrada no sistema.

Desembargadora Maria Erotides Kneip Vice-Presidente do Tribunal de Justiça
30/06/2023 12:10

Expedição de Outros documentos
29/06/2023 23:06

Recurso especial admitido
23/06/2023 11:52

Conclusos para decisão
23/06/2023 09:10

Juntada de Petição de manifestação
31/05/2023 00:15

Publicado Intimação em 31/05/2023.
31/05/2023 00:15

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 30/05/2023
30/05/2023 00:22

Decorrido prazo de LIVIA VITORIA GROTH DIEHL em 29/05/2023 23:59.
30/05/2023 00:00

Intimação

INTIMAÇÃO ao(s) Recorrido(s) L.

V.

G.

D. para, no prazo legal, apresentar(em) contrarrazões ao Recurso Especial interposto(s).
29/05/2023 06:27

Expedição de Outros documentos
26/05/2023 18:16

Ato ordinatório praticado
26/05/2023 17:28

Ato ordinatório praticado
26/05/2023 17:04

Recebidos os autos
26/05/2023 17:04

Remetidos os Autos outros motivos para Vice-Presidência
26/05/2023 16:56

Juntada de Petição de recurso especial
08/05/2023 17:58

Juntada de Petição de petição
08/05/2023 00:23

Publicado Acórdão em 08/05/2023.
06/05/2023 00:20

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 05/05/2023
05/05/2023 00:00

Intimação

OBRIGAÇÃO DE FAZER –– TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL - DEVER DE COBERTURA – CO-PARTICIPAÇÃO - PREVISÃO CONTRATUAL - POSSIBILIDADE DE COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇAO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei, e é considerada válido, se não constituir fator restrito ao acesso ao serviço e não implicar em custeio integral do procedimento pelo usuário. “O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento” (STJ, REsp n. 1.566.062/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 01.07.16.) Malgrado a legalidade da cobrança da coparticipação, nas sessões de terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), deve ser imposto um fator moderador na cobrança, fixado em 2(duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, de modo a não inviabilizar o tratamento e

por outro lado manter o equilíbrio atuarial do contrato.

Recurso parcialmente provido.
04/05/2023 17:58

Expedição de Outros documentos
04/05/2023 17:58

Expedição de Outros documentos
02/05/2023 10:08

Conhecido o recurso de UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.***.***/0001-55 (APELANTE) e provido em parte
29/04/2023 12:42

Juntada de Petição de certidão
29/04/2023 12:19

Juntada de Petição de certidão
29/04/2023 10:59

Deliberado em Sessão - Julgado - Mérito
20/04/2023 20:07

Expedição de Outros documentos
20/04/2023 20:07

Expedição de Outros documentos
20/04/2023 20:06

Inclusão do processo para julgamento eletrônico de mérito
17/04/2023 00:32

Publicado Intimação de pauta em 17/04/2023.
17/04/2023 00:32

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 14/04/2023
14/04/2023 00:00

Intimação

ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO INTIMAÇÃO DE PAUTA DE JULGAMENTO Julgamento designado para a Sessão Ordinária que será realizada entre 26 de Abril de 2023 a 28 de Abril de 2023 às 08:00 horas, no Plenário Virtual.

Os pedidos de sustentação oral, preferência e envio de memoriais para os processos pautados na sessões de julgamento PRESENCIAL/VIDEOCONFERÊNCIA deverão ser realizados EXCLUSIVAMENTE por meio da ferramenta CLICKJUD (https://clickjudapp.tjmt.jus.br), conforme Portaria 353/2020-PRES.

Se houver interesse na realização de sustentação oral no processo pautado no PLENÁRIO VIRTUAL, o advogado deverá peticionar e solicitar a retirada de pauta para ser julgado na sessão presencial/videoconferência, conforme Portaria n° 298/2020-PRES.

Após o encerramento do Plenário Virtual, o processo será transferido para a SESSÃO PRESENCIAL/VIDEOCONFERÊNCIA, e a inscrição para sustentação oral DEVERÁ SER REALIZADA por meio da ferramenta CLICKJUD (https://clickjudapp.tjmt.jus.br).

Resolução Nº 354 de 19/11/2020 Art. 7º A audiência telepresencial e a participação por videoconferência em audiência ou sessão observará as seguintes regras: (...) VI – a participação em audiência telepresencial ou por videoconferência exige que as partes e demais participantes sigam a mesma liturgia dos atos processuais presenciais, inclusive quanto às vestimentas;
13/04/2023 22:17

Expedição de Outros documentos
13/04/2023 13:44

Conclusos para julgamento
02/02/2023 15:38

Conclusos para decisão
02/02/2023 15:38

Redistribuído por encaminhamento em razão de Determinação judicial
02/02/2023 14:40

Juntada de Certidão
02/02/2023 14:34

Juntada de Certidão
31/01/2023 17:40

Recebidos os autos
31/01/2023 17:40

Distribuído por sorteio
28/10/2022 00:00

Intimação

ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO VARA ÚNICA DE PORTO DOS GAÚCHOS SENTENÇA Processo: 1000147-03.2022.8.11.0019.

AUTOR: L.

V.

G.

D.

REPRESENTANTE: ALBINO DIEHL REU: UNIMED NORTE DE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Vistos.

Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela antecipada de urgência ajuizada por LÍVIA VITÓRIA GHOTH DIEHL, menor impúbere, devidamente representada por seu genitor ALBINO DIEHL, em face de UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Alega a parte autora que foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista/Transtorno de Linguagem, razão pela qual, necessita submeter-se a tratamento com profissionais especializados em método ABA, sendo eles Psiquiatria Infantil, Fonoaudiólogo, Terapeuta Ocupacional Especialista em Sensorial e Psicólogo, para estimulação do seu desenvolvimento global e aquisição de comportamentos adaptativos e funcionais visando maior grau de autonomia.

Relata que requereu o atendimento pelo plano de saúde, o qual foi negado, sob o argumento de que o contrato não prevê cobertura para técnicas e método ABA, bem como que não há previsão legal do rol da ANS.

Com a inicial vieram os documentos.

Despacho inicial sob o Id. 84601293, concedendo o benefício da gratuita judiciária, bem como determinado a citação da requerida para contestar a ação no prazo.

Na oportunidade, postergou-se a analise da tutela de urgência em face do princípio do contraditório.

Houve interposição de Agravo de Instrumento da Decisão que postergou a análise do pedido de antecipação de tutela.

A Tutela Antecipada de Urgência foi deferida pelo Egrégio Tribunal de Justiça (Id. 85859324).

Regularmente citado, o requerido apresentou Contestação (Id. 86474544), não arguindo preliminares.

Já, no mérito, alegou a regularidade do contrato do plano de saúde, pugnando pela improcedência dos pedidos formulados.

Impugnação à Contestação Id. 88472954.

Entre um ato e outro, as parte foram intimadas para especificarem as provas que pretendem produzir (Id. 91025663), demandante e demandado pugnaram pelo julgamento antecipado da lide, Id. 82540822 e 91714482, respectivamente.

Após, os autos vieram conclusos. É o que importa relatar.

Fundamento e Decido.

Promovo o julgamento antecipado da lide com fundamento no art. 355, I, do Código de Processo Civil[i].

Com efeito, o magistrado é o destinatário das provas, cabendo-lhe, portanto, indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias (CPC, art. 370[ii]).

Verifica-se que foram observadas no presente feito todas as formalidades legais exigíveis, inexistindo nulidades ou irregularidades que possam contaminar o processo ou impedir seu julgamento.

Registro que se aplica, ao caso, as normas do Código de Defesa do Consumidor, eis que a ré é prestadora de serviços que tem como destinatário final a autora, que é considerada parte vulnerável da relação, operando-se, portanto, a inversão do ônus da prova ao caso em tela.

Não havendo preliminares a serem analisadas, prossigo com a apreciação do mérito.

Verifico que a requerente ingressou com a presente ação visando à condenação da requerida ao fornecimento e custeio de tratamento multidisciplinar, incluindo: fonoaudióloga, terapeuta ocupacional, psicóloga, entre outras indicadas pelo médico assistente, vedando-se qualquer limitação de ordem quantitativa e cobrança de coparticipação.

A existência da relação jurídica entre as partes não despontou como ponto controvertido, exceto com relação ao pagamento da coparticipação.

Pois bem.

Como forma de justificar sua negativa, a ré alegou que as terapias indicadas pela médica assistente da autora não se encontram previstas no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

Afirmou que o referido rol é taxativo, razão pela qual, não está obrigada a custear os tratamentos que nele não estejam inseridos.

Por fim, relata que a terapia indicada para a autora (Método ABA) não apresenta qualquer comprovação cientifica de resultados superiores às terapias conhecidas e consolidadas (terapia ocupacional; fonoaudiologia e psicologia convencional).

Em que pese as argumentações do réu, não merecem prosperar.

Conforme se sabe, através da RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022, a Agência Nacional de Saúde Suplementar ampliou as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista.

Dessa forma, a partir de 1º de julho de 2022, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças.

A normativa também ajustou o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84).

A propósito, nesse sentido, o E.

Tribunal de Justiça de Mato Grosso, recentemente, reafirmou tal entendimento: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE PORTADOR DE AUTISMO.

INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR.

PROCEDIMENTOS AUSENTES NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS.

RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA.

CUSTEIO DO TRATAMENTO SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES.

RESOLUÇÃO ANS Nº 469/2021.

NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

REQUISITOS À ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PREENCHIDOS.

DECISÃO MANTIDA.

CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.

O Agravado foi diagnosticado com transtorno de espectro autista.

Diante disso, foram indicados tratamentos com equipe multidisciplinar negado pela Operadora do plano de saúde, em virtude da não haver previsão no contrato e no rol de procedimentos elencados pela ANS. 2.

De acordo com o Superior Tribunal de Justiça “é descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde.

O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo” (AgInt no AREsp 1.442.296/SP, Rel.

Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 25/03/2020). 3.

Demonstradas, nos autos, a imprescindibilidade e urgência de tratamento indicado, por profissional médico, como indispensável para garantir a saúde e desenvolvimento do paciente, é possível a concessão de tutela de urgência consistente na determinação de fornecimento/custeio pela operadora de plano de saúde que, injustificadamente, recusa-se a autorizar o procedimento. 4. “[...] A ANS editou a Resolução nº 469, publicada na edição nº 129 do Diário Oficial da União, datada de 12.07.2021, onde fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”, prevendo, inclusive, em relação ao tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)” - Anexo II da recentíssima Resolução nº 469, de 09.07.2021. 2.

A partir das novas diretrizes pertinentes ao caso, trazidas pela recentíssima Resolução ANS nº 469, não há respaldo legal que dê amparo a negativa de custeio pela operadora de plano de saúde suplementar de todas as sessões de tratamento indicadas ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA)” (TJMT 10098262120218110000, Relator: JOAO FERREIRA FILHO, Data de Julgamento: 09/11/2021, Primeira Câmara de Direito Privado). (N.U 1015222-42.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/10/2022, Publicado no DJE 19/10/2022) (Grifei) Forçoso concluir, portanto, que a ré tem a obrigação legal de custear todo o tratamento indicado à autora, por sua médica assistente.

Por fim, quanto à consideração a existência de regime de coparticipação, deve-se considerar que, uma vez que não há limite quanto ao número de sessões dos procedimentos indicados pelo médico especialista, não há que se falar em cobrança de coparticipação com relação a essas terapias, mormente quando tal cobrança pode inviabilizar o tratamento do autor, porquanto em valor excessivo para o consumidor.

Em sentido semelhante, colho da jurisprudência do E.

TJMT: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE AUTISMO.

DECISÃO QUE SUSPENDEU A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO DAS SESSÕES DE TERAPIA.

DECISÃO ESCORREITA.

IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAR O NÚMERO DE SESSÕES APÓS O ADAVENTO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS 469/2021.

ENTENDIMENTO DO STJ QUE SOMENTE É POSSÍVEL A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃOPARA AS SESSÕES QUE EXCEDEM O LIMITE CONTRATO.

COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ABUSIVA E QUE SE CARACTERIZA COMO FATOR RESTRITOR SEVERO DE ACESSO AOS SERVIÇOS.

DECISÃO MANTIDA.

RECURSO DESPROVIDO. 1. “Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, [...]” (STJ – 3ª Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel.

Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020) 2.

A Resolução Normativa nº 469/2021 estabeleceu a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo ou terapeuta ocupacional, para pacientes com autismo. 3.

Se não há mais limitação do número de sessões para o tratamento de autismo, resta evidente que não se pode cobrar coparticipação por sessão realizada. 4.

Igualmente, por se tratar de tratamento contínuo e sem prazo para término, a cobrança de coparticipação se mostra fator restritivo para o tratamento, de forma que se insere no limite imposto pelo art. 2º, VII da Resolução nº 8/1998 do CONSU. 5.

Decisão agravada mantida. 6.

Recurso desprovido. (TJ-MT 1022355-72.2021.8.11.0000 MT, Relator Designado: SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS, Data de Julgamento: 31/05/2022, Primeira Câmara de Direito Privado). (Grifei) Portanto, deve ser declarada inválida a cobrança de coparticipação sobre os valores das sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, dentre outras indicadas de forma contínua como tratamento adequado a todos os transtornos globais de desenvolvimentos.

DISPOSITIVO.

Ante o exposto, e considerando tudo mais que dos autos consta, JULGO TOTALMENTE PROCEDENTE o pedido inicial, confirmando a liminar anteriormente deferida, determinando que a ré Unimed Norte de Mato Grosso - Cooperativa de Trabalho Médico custeie todo o tratamento necessário e prescrito à autora, por seus médicos assistentes, bem como se abstenha de cobrar tarifa de coparticipação sobre as terapias contínuas e sem limites de sessões.

Por conseguinte, JULGO EXTINTO O PROCESSO COM RESOLUÇÃO DE MÉRITO, nos termos do art. 487, I, do CPC[iii].

Condeno a parte ré ao pagamento das custas judiciais e despesas processuais, bem como honorários sucumbenciais que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa (art. 85, § 2º, CPC[iv]).

Interposto recurso de apelação, dê-se vista à(s) parte(s) recorrida(s) para contrarrazões.

Após, independentemente de juízo de admissibilidade, REMETAM-SE os autos ao E.

Tribunal de Justiça, nos termos do art. 1.010, § 3º, do Código de Processo Civil[v].

Com o trânsito em julgado, aguarde-se a manifestação das partes pelo prazo de 15 (quinze) dias e, sem a qual, determino que sejam os autos remetidos ao ARQUIVO, com as baixas e anotações necessárias.

Cumpra-se, expedindo o necessário e com as cautelas de estilo.

Porto dos Gaúchos – MT, data da assinatura eletrônica.

RAISA TAVARES PESSOA NICOLAU Juíza Substituta [i] Art. 355.

O juiz julgará antecipadamente o pedido, proferindo sentença com resolução de mérito, quando: I - não houver necessidade de produção de outras provas; [ii] Art. 370.

Caberá ao juiz, de ofício ou a requerimento da parte, determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito. [iii] Art. 487.

Haverá resolução de mérito quando o juiz: I - acolher ou rejeitar o pedido formulado na ação ou na reconvenção; [iv] Art. 85.

A sentença condenará o vencido a pagar honorários ao advogado do vencedor. (...) § 2º Os honorários serão fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa, atendidos: [v] Art. 1.010.

A apelação, interposta por petição dirigida ao juízo de primeiro grau, conterá: (...) § 3º Após as formalidades previstas nos §§ 1º e 2º, os autos serão remetidos ao tribunal pelo juiz, independentemente de juízo de admissibilidade.

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
02/02/2023

Ultima Atualização
11/03/2024

Valor da Causa
R$ 0,00

Detalhes

Documentos

Certidão • Arquivo

Decisão • Arquivo

Acórdão • Arquivo

Recurso de sentença • Arquivo

Sentença • Arquivo

Despacho • Arquivo

Decisão • Arquivo

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