TJPA - 0801996-66.2024.8.14.0301

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ 3ª Vara Cível e Empresarial de Belém 0801996-66.2024.8.14.0301 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: ARMANDO LUIZ DE SOUZA OLIVEIRA Nome: ARMANDO LUIZ DE SOUZA OLIVEIRA Endereço: Alameda Batista, 8, Águas Brancas, ANANINDEUA - PA - CEP: 67033-800 REQUERIDO: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Nome: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Endereço: AV HERACLITO GRACA, 406, 2 ANDAR, CEP 60140-060, CENTRO, FORTALEZA - CE - CEP: 60140-060 SENTENÇA Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c pedido de tutela provisória de urgência ajuizada por ARMANDO LUIZ DE SOUZA OLIVEIRA em face de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A., com pedido de gratuidade judiciária, visando a imediata internação hospitalar em leito de UTI, sob pena de multa, bem como a condenação da ré na obrigação de fornecer os procedimentos médicos recomendados, diante da negativa de cobertura sob o fundamento de carência contratual.

Relata o autor, que é idoso (71 anos), portador de enfermidade neurológica grave, conforme laudo médico, buscou atendimento na unidade do Hospital RIOMAR, da rede da demandada, sendo recomendada sua internação em UTI, teve a internação negada sob alegação de estar no 19º dia do período de carência (previsto contratualmente em 180 dias), a negativa foi realizada mesmo diante de situação de urgência/emergência.

Aduz que a recusa é ilegal e contrária ao disposto no art. 12, V, “c”, da Lei nº 9.656/98, que estabelece cobertura para urgência/emergência após 24 horas da contratação do plano, razão pela qual requer a procedência da ação e a confirmação da tutela concedida liminarmente.

A requerida, devidamente citada, apresentou contestação, alegando que a negativa baseou-se na ausência de cumprimento do período de carência contratual de 180 dias, a internação solicitada não se enquadra nos parâmetros de emergência ou urgência segundo normas da ANS, que prestou atendimento ambulatorial e disponibilizou exames e consultas, não pode ser compelida a custear internações sem previsão contratual e legal, sob pena de desequilíbrio econômico-financeiro (ID 108466140).

O autor apresentou réplica no ID 114206992, reiterando os termos da inicial.

Negado provimento ao agravo de instrumento (ID 118586116).

Determinou-se a intimação das partes para manifestarem se pretendem produzir provas, não havendo provas anunciou-se o julgamento antecipado do feito (ID128923124).

Os autos vieram conclusos. É o relatório.

DECIDO.

O processo comporta julgamento antecipado, nos termos do artigo 355, inciso I e II do Código de Processo Civil, pois, sendo a questão controvertida de fato e de direito, suficiente a prova documental já produzida nos autos.

O caso vertente deve ser apreciado à luz do Código de Defesa do Consumidor, na medida em que se trata de relação de consumo, devidamente comprovada.

Nesse contexto, o Código de Defesa do Consumidor estabelece mecanismos de proteção ao consumidor enquanto parte vulnerável na relação de consumo, especialmente a nulidade das cláusulas contratuais consideradas abusivas quando confrontadas com o padrão de conduta fundado na boa-fé objetiva.

Dito isso, observo que o contrato firmado entre os consumidores e os planos de saúde tem por objeto a cobertura de despesas médico-hospitalares que se fizerem necessárias ao longo da relação, de modo que seja assegurado o direito fundamental à saúde aos beneficiários.

A controvérsia cinge-se à legalidade da negativa de internação hospitalar em UTI pela operadora de plano de saúde, sob o argumento de período de carência contratual, diante de situação de emergência. É incontroverso nos autos que o autor contratou o plano de saúde com a requerida em 27/12/2023 e que, em 15/01/2024 — portanto no 19º dia do contrato — foi acometido por quadro clínico grave, necessitando de internação em UTI, conforme laudo médico de ID 107008020.

A negativa de cobertura da internação por parte da requerida foi expressamente fundamentada no descumprimento do prazo de carência de 180 dias, previsto no contrato (ID 107008021).

Contudo, o art. 12, inciso V, alínea "c", da Lei nº 9.656/1998 determina: Art. 12. [...] V - Quando fixar períodos de carência: c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência.

A lei é clara ao estabelecer que, nos casos de urgência ou emergência, o prazo de carência é limitado a 24 horas.

A situação do autor se enquadra como de urgência médica, conforme os documentos juntados aos autos, que indicam risco iminente à saúde e à vida, bem como a necessidade imediata de internação em unidade de terapia intensiva.

Sobre o tema, a jurisprudência é pacífica: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação." (Súmula 597 do STJ) “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.” (Súmula 302 do STJ).

PLANO DE SAÚDE.

OBRIGAÇÃO.

DESCUMPRIMENTO.

COBERTURA.

CARÊNCIA.

INTERNAÇÃO.

URGÊNCIA. 1- Negativa de cobertura de internação sob a alegação de carência. 2- O artigo 12 da Lei nº 9.656/98, em seu inciso II, ¿a¿, veda a limitação de prazo, valor máximo e quantidade de internações hospitalares, e em seu inciso V, alínea ¿c¿, é expresso em fixar em 24 (vinte e quatro) horas o período de carência ¿para a cobertura dos casos de urgência e emergência¿. 3- A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação (Súmula 597 do STJ). 4- A cobertura de emergência não se limita às primeiras 12 (doze) horas de tratamento, nos termos da súmula nº 302 do STJ: ¿É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado¿ .

DESPROVIMENTO DO RECURSO (TJ-RJ - APELAÇÃO: 16155775220118190004 202200107136, Relator.: Des(a).

MILTON FERNANDES DE SOUZA, Data de Julgamento: 05/04/2022, QUARTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 5ª CÂMARA CÍVEL), Data de Publicação: 07/04/2022) (grifou-se) SEXTA CÂMARA CÍVEL Agravo de Instrumento nº 0006611-52.2022.8.17 .9000 Processo originário nº 0002583-29.2021.8.17 .2990 (Centro Judiciário de Solução de Conflitos e Cidadania de Olinda) Agravante: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA Agravado: CLAUDECI FIDELIS DA SILVA CAVALCANTI Relator.: Des.

Antônio Fernando Araújo Martins EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

INTERNAÇÃO HOSPITALAR.

COVID-19.

TUTELA ANTECIPADA.

CARÊNCIA CONTRATUAL.

CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA .

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

ART. 12, V, C, E ART. 35-C DA LEI 9 .656/98.

DECISÃO MANTIDA.

RECURSO NÃO PROVIDO. 1 .A cobertura dos planos de saúde, nos casos de urgência e emergência, não pode ter período de carência superior a 24 (vinte e quatro) horas, conforme disposto no art. 12, V, c, da Lei nº 56/98. 2.Nos casos de emergência, a cobertura do atendimento e internação é obrigatória, conforme o inciso I, do art . 35-C, da Lei nº 9.656/98, garantindo-se ao consumidor a proteção de sua saúde e integridade física. 3.O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico assistente, mesmo havendo previsão de prazo de carência para internações hospitalares, diante de situações excepcionais e graves . 4.Agravo de Instrumento não provido.

Decisão unânime.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores que compõem a 6ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, POR UNANIMIDADE DE VOTOS, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, na conformidade do incluso voto que passa a integrar este julgado .

Recife, datado e assinado eletronicamente.

Des.

Fernando Martins Relator ivwn (TJ-PE - Agravo de Instrumento: 00066115220218179000, Relator: ALBERTO NOGUEIRA VIRGINIO, Data de Julgamento: 03/07/2024, Gabinete do Des.

Antônio Fernando Araújo Martins) (grifou-se).

APELAÇÃO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

Plano de saúde.

Pedido de inclusão da filha da titular no plano .

Recém-nascida que necessitou de internação logo após o parto, o que foi negado pela operadora, sob o argumento de que o pedido não foi realizado no prazo contratual, aplicando-se o prazo de carência para internações.

Descabimento.

Autora que comprovou que o pedido foi realizado dentro do prazo.

Prazo de carência que não se aplica ao caso .

Trata-se de internação de urgência, pelo qual a imposição de carência é abusiva nos termos do artigo 12, inciso VI e 35-C, inciso I, da Lei 9.656/98 e da Súmula 103 do TJSP.

Obrigação de inclusão da dependente sem o prazo de carência.

Danos morais configurados .

Sentença de procedência mantida por seus próprios fundamentos, nos termos do art. 252 do Regimento Interno deste Tribunal.

Recurso desprovido. (TJ-SP - Apelação Cível: 10013189820238260097 Buritama, Relator.: PAULO SERGIO MANGERONA, Data de Julgamento: 19/11/2024, Núcleo de Justiça 4 .0 em Segundo Grau – Turma IV (Direito Privado 1), Data de Publicação: 19/11/2024) (grifou-se).

Ementa: CIVIL E CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

PRAZO DE CARÊNCIA.

INTERNAÇÃO.

EMERGÊNCIA.

NEGATIVA DE COBERTURA.

INDEVIDA.

DANO MATERIAL.

COMPROVAÇÃO.

RESSARCIMENTO.

POSSIBILIDADE.

DANO MORAL.

CONFIGURADO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO.

MINORAÇÃO.

INDEVIDA. 1.

O artigo 35-C da Lei nº 9.656/98 estabelece que a cobertura é obrigatória nos casos de emergência e urgência. 2.

Comprovada a situação de emergência, bem como ultrapassado o prazo de 24 (vinte e quatro) horas da contratação (artigo 12, V, c da Lei nº 9.656/98), deve haver a cobertura do plano de saúde com os gastos referentes à internação pelo tempo necessário, conforme prescrição médica, a despeito do prazo de carência previsto no instrumento contratual. 3. É pacífico o entendimento jurisprudencial no sentido de ser abusiva a limitação contratual de cobertura do pelo plano de saúde limitada às primeiras 12 (doze) horas de internação ou atendimento ambulatorial de emergência.

Precedentes STJ e TJDFT. 4.

Caracterizado o ato ilícito na negativa de cobertura da internação de caráter urgente, correta a condenação do plano de saúde ao pagamento de danos materiais, correspondente aos valores que o segurado despendeu para realizar a cirurgia. 5 .

A recusa indevida à cobertura para internação e tratamento pleiteada pelo segurado enseja a ocorrência de danos morais, em razão da potencialização do sofrimento, angústia e aflição. 6.

Os danos morais devem ser fixados de forma moderada, atentando-se para os critérios da razoabilidade e proporcionalidade dos danos sofridos e da extensão da culpa, da exemplaridade e do caráter sancionatório da condenação. 7 .

Recurso conhecido e desprovido. (TJ-DF 0717789-87.2023.8 .07.0003 1855740, Relator.: MARIA DE LOURDES ABREU, Data de Julgamento: 08/05/2024, 3ª Turma Cível, Data de Publicação: 22/05/2024) (grifou-se) Portanto, é ilegal e abusiva a conduta da operadora de plano de saúde que, mesmo diante de quadro emergencial, nega cobertura de internação sob fundamento de carência contratual superior a 24 horas.

O direito à saúde, consagrado como direito fundamental pela Constituição da República nos artigos 6º e 196, impõe-se como garantia indisponível, devendo ser observado não apenas nas relações jurídicas de natureza pública, mas igualmente nas relações privadas, inclusive nas de consumo.

Assim, não há dúvidas de que, coberto o tratamento pelo contrato firmado entre as partes, o procedimento em questão deve ser fornecido de forma adequada.

Por fim, destaca-se que a tutela de urgência foi corretamente deferida, com base nos requisitos do art. 300 do CPC, e a conduta da requerida de efetivamente cumprir a ordem judicial não elide a ilicitude da negativa anterior.

Por todo o exposto, julgo PROCEDENTES os pedidos pleiteados por ARMANDO LUIZ DE SOUZA OLIVEIRA em face de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A para: a) Confirmar a tutela provisória concedida na decisão de ID 107014857, tornando-a definitiva b) Determinar que a requerida se abstenha de impor qualquer óbice à continuidade do tratamento médico do autor relacionado à patologia que motivou a internação de urgência, enquanto persistirem as recomendações médicas; c) Condenar a requerida ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, na forma do art. 85, §2º do CPC, considerando a natureza da causa e o trabalho desenvolvido nos autos.

Extingo o feito com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, I, CPC.

Custas pela requerida e honorários de sucumbência que fixo em 10% do valor da causa, nos termos do artigo 85, § 2º do CPC.

Transitada em julgado a sentença, pagas as custas pendentes, arquivem-se os autos com as cautelas legais.

P.R.I.C.

Belém/PA, datado e assinado eletronicamente.

LUIZ OTÁVIO OLIVEIRA MOREIRA Juiz de Direito Titular da 3ª Vara Cível e Empresarial de Belém SERVIRÁ A PRESENTE, COMO MANDADO, CARTA E OFÍCIO (PROVIMENTO N° 003/2009 - CJRMB).

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ 3ª Vara Cível e Empresarial de Belém PROCESSO Nº 0801996-66.2024.8.14.0301 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: ARMANDO LUIZ DE SOUZA OLIVEIRA REQUERIDO: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA DECISÃO Vistos 1.

INTIME-SE as partes para que especifiquem as provas que pretendem produzir, bem como os pontos controversos para saneador, no prazo de 05 (cinco) dias, justificando, desde logo, o pedido formulado, apontando de forma clara quais fatos serão provados por meio de cada uma das provas requeridas, sob pena de indeferimento do pedido. 2.

Sobrevindo manifestação das partes pela produção de provas, certifique-se e retornem conclusos para saneamento do feito. 3.

Lado outro, caso não seja requerida a produção de outras provas além das já constante nos autos, desde logo, ANUNCIO O JULGAMENTO ANTECIPADO DO FEITO, nos termos do art. 355, I do CPC. 4.

Considerando o disposto na Lei nº. 8.328/2015, especialmente o art. 27, que determina a necessidade de recolhimento prévio das custas para fins de prolação de sentença de mérito, REMETAM-SE OS AUTOS À UNAJ, para cálculo de custas finais, devendo, em seguida, ser intimada a parte autora para fins de recolhimento em 15 (quinze) dias, SOB PENA DE EXTINÇÃO DO FEITO, salvo se militar sob o pálio da justiça gratuita, o que deverá ser certificado. 5.

Após, não havendo impugnação e transcorridos os prazos, certifique-se o ocorrido e retornem conclusos para SENTENÇA, observando a ordem cronológica, salvo tratar-se de prioridade legal ou feito incluso na META 02 do CNJ, caso em que deverá retornar com urgência.

Int.

Dil.

Cumpra-se.

Belém/PA, datado e assinado eletronicamente.

DANIEL RIBEIRO DACIER LOBATO Juiz de Direito, respondendo pela 3ª Vara Cível e Empresarial de Belém

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ Comarca de Belém - 1ª UPJ CÍVEL E EMPRESARIAL Praça Felipe Patroni, s/n - 1º andar, Cidade Velha, CEP: 66.015-260, Belém-PA E-mail: [email protected] Processo n.º 0801996-66.2024.8.14.0301 ATO ORDINATÓRIO Em cumprimento ao disposto no art. 1º, § 2º, inciso II, do Provimento 006/2006-CJRMB, fica intimada a parte Requerente, por meio de seu(s) patrono(s), a apresentar manifestação à Contestação juntada aos autos, no prazo de 15 (quinze) dias.

Belém, 2 de abril de 2024.

ANTONIO MARIA GUEDES LEAL Analista/Auxiliar Judiciário da 1ª UPJ Cível e Empresarial de Belém