TJPA - 0878344-62.2023.8.14.0301

Verifica-se dos autos a interposição do recurso de apelação.

Encaminhem-se os presentes autos ao Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, para os devidos fins.

Intime-se.

Belém, datado e assinado eletronicamente.

ATO ORDINATÓRIO Tendo em vista a APELAÇÃO juntada aos autos, diga a parte apelada, em contrarrazões, através de seu advogado(a), no prazo de 15 (quinze) dias. (Prov. 006/2006 da CJRMB).

Belém,13 de dezembro de 2024.

REINALDO MASSAO HORIGUCHI MONTEIRO 3ª UPJ VARAS DE COMÉRCIO, RECUPERAÇÃO JUDICIAL, FALÊNCIA E SUCESSÕES

Vistos etc.

A.

D.

O.

F, neste ato representado por seu genitor ADRIANO ROBERTO DE SOUZA FERREIRA devidamente qualificado nos autos, por intermédio de procurador judicial, ajuizou a presente ação de Obrigação de Fazer em desfavor de UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, igualmente identificado.

A autora afirmou ser beneficiária do plano de saúde oferecido pela ré, bem como possuir diagnóstico de transtorno do Espectro Autista, na qual foi indicado por seu médico o seguinte tratamento: - Estimulação Global baseado em ABA, com carga horária de 4 horas semanais, complementado com treino parental para atuação em domicílio; - Atividade física adaptada, na frequência de 3 horas semanais; - Fonoaudiologia por 2 horas semanais; - Terapia Ocupacional com integração sensorial, por 1 hora semanal; - Psicopedagogia com duração de 2 horas semanais.

Contudo, destacou que, apesar da ré autorizar o custeio das terapias em sua rede credenciada, não concedeu a carga horária prevista no laudo médico.

Desta forma, ajuizou a presente ação objetivando fosse a ré obrigada a autorizar as sessões de terapias sem limitação na quantidade, bem como, requereu indenização por danos morais no valor de R$30.000,00 (trinta mil reais) e danos materiais no valor de R$9.060,00 (nove mil e sessenta reais).

O réu apresentou contestação, na qual defendeu: - o caráter taxativo do rol da ANS; - o estrito cumprimento da lei n° 9.656/98; - a impossibilidade de custeio fora da rede credenciada; - a não obrigatoriedade de reembolso integral; - a ausência de negativa de autorização; - o não cabimento de danos morais; - a inexistência de ato ilícito; - o valor do dano moral; - a impossibilidade de inversão do ônus da prova; - a não condenação em honorários de sucumbência.

Em seguida, foi indeferida a tutela de urgência e a autora, regularmente intimada, não apresentou réplica dentro do prazo tempestivo, conforme certidão de ID115829015.

Este juízo então, fixou os pontos controvertidos da lide e atribuiu o ônus da prova, porém a autora não requereu a produção de novas provas enquanto a parte ré requereu a oitiva da parte e a expedição de ofício para Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) e para o NATJUS PARÁ para que se manifestem a respeito do respaldo científico dos tratamentos multidisciplinar solicitados pelo autor na petição inicial.

Por fim, os autos voltaram conclusos após a manifestação do representante do Ministério Público. É o relatório.

Decido.

Verifica-se dos autos que a autora ajuizou a presente ação com vistas a obrigar a ré a custear e viabilizar sem limitação no número de sessões as seguintes terapias recomendadas como necessárias ao seu tratamento de saúde: - Estimulação Global baseado em ABA, com carga horária de 4 horas semanais, complementado com treino parental para atuação em domicílio; - Atividade física adaptada, na frequência de 3 horas semanais; - Fonoaudiologia por 2 horas semanais; - Terapia Ocupacional com integração sensorial, por 1 hora semanal; - Psicopedagogia com duração de 2 horas semanais.

Além disso, a autora requereu indenização por danos morais no valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais) pela não iniciação de imediato do tratamento, bem como uma indenização por danos materiais no valor de R$9.060 (nove mil e sessenta reais) por despesas referentes à clínica não credenciada junto a ré.

Em defesa, a operadora do plano de saúde alegou: - o caráter taxativo do rol da ANS; - o estrito cumprimento da lei n° 9.656/98; - a impossibilidade de custeio fora da rede credenciada; - a não obrigatoriedade de reembolso integral; - a ausência de negativa de autorização; - o não cabimento de danos morais; - a inexistência de ato ilícito; - o valor do dano moral; - a impossibilidade de inversão do ônus da prova; - a não condenação em honorários de sucumbência.

Sabe-se que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidade de autogestão, nos termos da súmula 608 editada pelo Superior Tribunal de Justiça.

Assim, o paciente faz jus à interpretação mais favorável das cláusulas contratuais, nos termos do art. 47 do Código de Defesa do Consumidor, e ainda, que lhe sejam assegurados os direitos básicos previstos no art. 6º, em especial a adequada e eficaz prestação dos serviços por parte da entidade responsável pela assistência complementar de saúde.

Inicialmente, destaco que a psicopedagogia e atividade física adaptada, o acompanhamento psicológico e diversificado deve ser realizado somente em ambiente clínico da rede credenciada, não se estendendo ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino, devendo o plano de saúde cobrir somente as sessões indicadas em ambiente clínico por profissionais da área da saúde.

Dessa forma, afasta-se a obrigação de UNIMED BELÉM em cobrir sessões de psicopedagogia e atividade física adaptada em ambiente escolar e domiciliar, sem prejuízo de eventual obrigação de cobertura das sessões de psicopedagogia conduzidas por profissional da saúde exclusivamente em ambiente clínico, conforme prescrição do médico assistente.

Nesse sentido: RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE.

SÚM. 284/STF.

AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO.

SÚM. 282/STF.

VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL.

NÃO CABIMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR.

OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA.

EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA.

COBERTURA DEVIDA.

DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL.

ANÁLISE PREJUDICADA. 1.

Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 21/10/2021, da qual foram extraídos os presentes recursos especiais, interpostos em 05/09/2022 e 28/10/2022, e conclusos ao gabinete em 25/04/2023. 2 O propósito dos recursos especiais é decidir sobre o dever de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sessões de psicopedagogia, equoterapia e musicoterapia prescritos pelo médico assistente para o tratamento de menor portador de transtorno do espectro autista, além da configuração do dano moral. 3.

Os argumentos invocados pela recorrente não demonstram, efetivamente, em que consistiriam os vícios do acórdão recorrido, sobre os quais deveria ter se pronunciado o Tribunal de origem, e sua respectiva relevância para a solução da controvérsia, a justificar a anulação do acórdão por negativa de prestação jurisdicional (súmula 284/STF). 4.

A ausência de decisão acerca dos argumentos invocados pelo recorrente em seu recurso especial quanto à violação dos dispositivos legais impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF). 5.

A interposição de recurso especial não é cabível para alegar violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, "a" da CF/88. 6.

Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 7.

Especificamente quanto à psicopedagogia, a despeito da ausência de regulamentação legal, a atuação do psicopedagogo é reconhecida como ocupação pelo Ministério do Trabalho, sob o código 2394-25 da Classificação Brasileira de Ocupações - CBO (família dos programadores, avaliadores e orientadores de ensino) e é também considerada especialidade da psicologia (Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia). 8.

A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino. 9.

A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista. 10.

Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial. 11.

Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos. (REsp n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/2/2024, DJe de 8/3/2024.) No que concerne ao tratamento com fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais, ambos na frequência de 2 (duas) e 1 (uma) horas semanais respectivamente, fazem parte da cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde estabelecida no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Nesse sentido, as operadoras de planos de saúde não podem restringir o número de sessões realizado por esses profissionais, senão vejamos: Apelação civil.

Plano de saúde.

Ação de obrigação de fazer.

Plano de saúde.

Autismo.

A atividade securitária está abrangida pelo Código de Defesa do Consumidor.

Súmula 469 do STJ.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.

Parte autora portadora de autismo.

Dever de custeio das terapias indicadas pelo médico assistente diante das particularidades do caso concreto.

Ampla prova no sentido da necessidade e benefício na realização dos procedimentos indicados.

Ausência de prova da ré no sentido do descabimento das terapias.

Mantida, ainda, a exclusão da limitação do número de sessões por ano.

Precedentes deste tribunal.

Apelo da ré não provido.

Homologada a desistência do apelo adesivo do autor. (Apelação Cível, Nº *00.***.*79-06, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Ney Wiedemann Neto, Julgado em: 09-05-2019) Não resta dúvida, também, que não cabe ao paciente a escolha do prestador do serviço, devendo o beneficiário realizar o tratamento/atendimento de saúde na rede credenciada, somente sendo admitida a utilização da rede particular com o reembolso das despesas em hipóteses excepcionais, conforme decisões de nossos tribunais, dentre as quais: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

REEMBOLSO INTEGRAL.

EXCEPCIONALIDADE.

INTERESSE RECURSAL.

AUSÊNCIA. 1.

Ação de obrigação de fazer, visando a cobertura de sessões de terapias multidisciplinares para tratamento do transtorno do espectro autista (TEA). 2.

A ausência do indispensável interesse recursal impede o conhecimento do recurso. 3.

Segundo a jurisprudência do STJ, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado. 4.

Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este, a saber: inobservância de prestação assumida no contrato, descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento ou violação de atos normativos da ANS, o que não se verifica na presente hipótese. 5.

Agravo interno não provido. (AgInt nos EDcl no REsp n. 2.015.809/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 26/6/2023, DJe de 28/6/2023.) AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA URGENTE.

PLANO DE SAÚDE.

TABELA DE REEMBOLSO NÃO JUNTADA AO PROCESSO.

AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO DA MATÉRIA VENTILADA EM SEDE DE CONTRARRAZÕES.

CIRURGIA ROBÓTICA REALIZADA EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO.

TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA.

REEMBOLSO.

LIMITAÇÃO À TABELA CONTRATADA.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. "O prequestionamento é exigido inclusive em relação a matérias suscitadas em contrarrazões, sem o qual não é possível o conhecimento do recurso especial" (AgInt no AREsp 2.229.621/MG, Relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 27/3/2023, DJe de 29/3/2023). 2.

Consoante entendimento desta Corte Superior, "nos casos excepcionais, como inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, ou mesmo impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora, é admitido o reembolso de despesas efetuadas com profissional de saúde não credenciado, limitado, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto" (AgInt nos EDcl no AREsp 2.117.724/RJ, Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 24/4/2023, DJe de 26/4/2023). 3.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.993.663/MT, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 21/8/2023, DJe de 25/8/2023.) Consequentemente, indefiro o pleito de ressarcimento dos valores gastos, uma vez que estes foram utilizados em despesas com clínica não credenciada da empresa ré, razão pela qual não é de ser admitida a indenização por dano material, conforme o exposto supracitado.

Por fim, a jurisprudência pátria igualmente já pacificou o entendimento no sentido de que a negativa de cobertura contratual fundada em discussão sobre cláusula contratual não enseja a reparação de danos morais, senão vejamos: AGRAVO INTERNO.

RECURSO ESPECIAL.

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE INDIVIDUAL.

NEGATIVA DE COBERTURA.

DANO MORAL.

NÃO CONFIGURAÇÃO.

ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE.

REVISÃO DO JULGADO.

NECESSIDADE DE REEXAME DE FATOS E PROVAS.

INVIABILIDADE. 1.

O entendimento adotado pelo Tribunal de origem está em harmonia com a jurisprudência desta Corte Superior, no sentido de que "o inadimplemento do contrato, por si só, pode acarretar danos materiais e indenização por perdas e danos, mas, em regra, não dá margem ao dano moral, que pressupõe ofensa anormal à personalidade" (AgRg no REsp 1.132.821/PR, Rel.

Ministro SIDNEI BENETI, Terceira Turma, DJe de 29.3.2010).

Precedentes do STJ. 2. "Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida" (Súmula 83/STJ). 3.

O Tribunal de origem, ao avaliar as circunstâncias do caso concreto, concluiu pela inexistência de situação caracterizadora de dano moral, pois a negativa de cobertura estaria fundada em discussão sobre cláusula contratual. 4.

Inviável, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória.

Incidência da Súmula 7 do Superior Tribunal de Justiça. 5.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.911.427/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 29/11/2021, DJe de 1/12/2021.) AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA BARIÁTRICA. 1.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL NÃO CONFIGURADA. 2.

DISCUSSÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS.

DANOS MORAIS AFASTADOS.

ALTERAÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. 3.

AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1.

O Tribunal estadual concluiu que não ficou configurado ato ilícito a ensejar a indenização por danos morais.

Reverter a conclusão do Tribunal local, para acolher a pretensão recursal, demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos e a análise e interpretação de cláusulas contratuais, o que se mostra inviável ante a natureza excepcional da via eleita, consoante enunciado das Súmulas n. 5 e 7 do Superior Tribunal de Justiça. 2.

Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 1.716.184/RS, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 24/9/2018, DJe de 27/9/2018.) Ante o exposto, julgo parcialmente procedente o pedido da autora somente para compelir a operadora do plano de saúde a autorizar os seguintes tratamentos: fonoaudiologia, terapia ocupacional com integração sensorial e estimulação Global com psicólogo e terapeuta ocupacional pelo método ABA (somente em ambiente clínico), na forma prescrita em laudo médico, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de incorrer no pagamento de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Ressalto que os tratamentos médicos autorizados na presente decisão devem ser executados por profissionais da área da saúde dentro da rede credenciada do plano de saúde ou por prestador particular indicado pelo plano se inexistente prestador na rede credenciada.

Enfim, julgo extinto o presente processo com resolução de mérito, na forma do art. 487, inciso I do Código de Processo Civil.

Condeno, ainda, as partes a pagarem as despesas e custas processuais, assim como os honorários advocatícios que arbitro em 10% (dez por cento) do valor atribuído à causa, em partes iguais, com fundamento no art. 86 do Código de Processo Civil, diante da sucumbência recíproca.

Contudo, suspendo a exigibilidade da parte autora por ser beneficiária da justiça gratuita.

Publique-se.

Registre-se.

Intime-se.

ATO ORDINATÓRIO MANIFESTAÇÃO SOBRE A CONTESTAÇÃO Com fundamento no artigo 152, inciso VI do Código de Processo Civil vigente, e no provimento nº 006/2006 da CJRMB, tomo a seguinte providência: Fica a autora intimada a se manifestar acerca da contestação apresentada, no prazo de 15 (quinze) dias.

Belém,22 de abril de 2024.

MARENA CONDE MAUES ALMEIDA 3ª UPJ VARAS DE COMÉRCIO, RECUPERAÇÃO JUDICIAL, FALÊNCIA E SUCESSÕES