TJPA - 0805636-10.2024.8.14.0000

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO 1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO COMARCA DE CAPANEMA/PA AGRAVO DE INSTRUMENTO N° 0805636-10.2024.8.14.0000 AGRAVANTE: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO AGRAVADO: M.

D.

M.

A. representado por sua genitora C.

E.

C.

D.

RELATOR: DES.

LEONARDO DE NORONHA TAVARES DECISÃO INTERLOCUTÓRIA O EXMO.

SR.

DESEMBARGADOR LEONARDO DE NORONHA TAVARES: Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO interposto por UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face da decisão proferida pelo MM Juízo da 1ª Vara Cível e Empresarial de Capanema que, nos autos da “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO DANOS MORAIS E MATERIAIS COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA INAUDITA ALTERA PARS” ajuizada por M.

D.

M.

A. representado por sua genitora C.

E.

C.

D., deferiu o pedido de tutela de urgência, nos seguintes termos: “Ante o exposto, com fundamento no art. 300 do CPC, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA para determinar que a requerida, em 05 dias úteis, agende e inicie os tratamentos recomendados pelo médico da criança M.

D.

M.

A., fornecendo-os de forma ininterrupta e contínua, no domicílio dos autores, em clínica credenciadas apta a realizar esse tipo de tratamento ou em clínicas privada, às expensas da demandada, enquanto perdurar a necessidade do menor, na forma requerida no Laudo Médico de ID. 105868653.

O descumprimento do preceito implicará na incidência de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 15.000,00 (quinze mil reais), a ser revertida em favor dos autores, sem prejuízo da adoção de medidas equivalentes ao adimplemento.” (nome abreviado para atender ao sigilo processual) Em suas razões (Id. 18876957), o recorrente sustentou o cabimento do recurso e a tempestividade com base no art. 1.015, I, do CPC, que preveem o agravo contra decisões sobre tutelas provisórias.

Discorreu sobre a diferença entre o sistema único de saúde e a concessão de prestação de saúde para planos de saúde particulares.

Assim, defendeu que a requerida é pessoa jurídica de direito privado e está sujeita à lei contratual entre ela e a parte contratante.

E que qualquer determinação que obrigue a requerida, ora agravante, a atuar de forma contrária à legislação específica editada pela ANS é ilegal.

Argumentou que a parte agravada, como beneficiária de plano de saúde, está sujeita à Lei 9.656/1998 e às normas da ANS.

Portanto, a recusa do plano não constitui ilegalidade, mas sim o exercício regular de seu direito.

Aduziu que a cobertura do contrato está restrita aos procedimentos pertencentes às segmentações ambulatorial, hospitalar e obstétrica e rol de procedimentos da ANS e em conformidade com as diretrizes de utilização e clínicas vigentes na época da ocorrência do evento.

Alegou que o pedido de custeio de um acompanhante terapêutico em ambiente escolar não encontra respaldo na legislação nem na jurisprudência, na medida em que tal pleito é considerado injustificado e inadequado, uma vez que a responsabilidade por esse acompanhamento não recai sobre a Operadora de Saúde.

Arguiu pela impossibilidade de custeio de terapia fora da rede credenciada, justificando que há clínicas e profissionais habilitados dentro da rede que poderiam realizar o tratamento.

Requereu, ao final, a reforma da decisão para que seja revogada a medida liminar concedida à parte agravada para conceder tratamentos não previstos no rol da ANS.

Assim, requereu a concessão do efeito suspensivo e, no mérito, o provimento do recurso. É o relatório, síntese do necessário.

DECIDO.

Conheço do recurso, eis que presentes os seus requisitos de admissibilidade.

Cumpre-me ressaltar que em sede de Agravo de Instrumento a análise se limita a presença ou não dos pressupostos autorizadores da tutela requerida, não se adentrando no mérito da causa.

Compulsando os autos de origem, vislumbro, de início, que há laudos médicos (Id. 105868653 do processo originário), sustentando a necessidade do tratamento ao agravado, a fim de evitar o agravamento na sua saúde.

Nesse sentido, anoto que o agravado é menor (3 anos de idade), apresenta atraso no desenvolvimento da linguagem com dificuldade para a comunicação social, tendo os profissionais que lhe acompanham indicado o acompanhamento em equipe multiprofissional.

Desse modo, a não realização de tais tratamentos pode acarretar prejuízo significativo e irreparável ao desenvolvimento da criança.

Não obstante a discussão jurídica acerca da natureza taxativa ou exemplificativa do Rol da ANS, a edição da Lei n. 14.454/2022 passou a reconhecer a autonomia técnica do profissional de saúde para aplicar os procedimentos e terapias que julgar mais adequadas ao quadro clínico do paciente, especialmente nos casos de transtornos globais do desenvolvimento.

Nesse contexto, o tratamento recomendado para a menor foi o método da Análise do Comportamento Aplicada (ABA), o qual é previsto no rol da ANS, desde 01/07/2022, com a publicação da Resolução nº 539/2022 pela mencionada Autarquia, abrangendo psicoterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia e musicoterapia.

Nesse contexto, passou a ser obrigatória a cobertura, pelas operadoras de planos de saúde, de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento, mediante atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente (art. 6º, § 4º, da Resolução Normativa 465/2021).

Nessa direção, colaciono, os seguintes julgados do Superior Tribunal de Justiça: “RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

AUSÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

MUSICOTERAPIA.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

REEMBOLSO INTEGRAL.

EXCEPCIONALIDADE. 1.

Ação de obrigação de fazer, ajuizada em 23/10/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 06/04/2022 e concluso ao gabinete em 15/12/2022.2.

O propósito recursal é decidir sobre: (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) a obrigação de a operadora do plano de saúde cobrir as terapias multidisciplinares prescritas para usuário com transtorno do espectro autista, incluindo a musicoterapia; e (iii) a obrigação de reembolso integral das despesas assumidas pelo beneficiário com o custeio do tratamento realizado fora da rede credenciada.3.

Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15.4.

Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).5.

Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.6.

A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto, do beneficiário portador de transtorno do espectro autista.7.

Segundo a jurisprudência, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde.8.

Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este, a saber: inobservância de prestação assumida no contrato, descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento ou violação de atos normativos da ANS.9.

Hipótese em que deve ser mantido o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente para o tratamento de beneficiário portador de transtorno do espectro autista, inclusive as sessões de musicoterapia, sendo devido o reembolso integral apenas se demonstrado o descumprimento da ordem judicial que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela, observados os limites estabelecidos na sentença e no acórdão recorrido com relação à cobertura da musicoterapia e da psicopedagogia.10.

Recurso especial conhecido e desprovido”. (STJ - REsp: 2043003 SP 2022/0386675-0, Relator: Ministra Nancy Andrighi, Data de Julgamento: 21/03/2023, T3 - Terceira Turma, Data de Publicação: DJe 23/03/2023). “PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE.

NÃO OCORRÊNCIA.

MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

COBERTURA.

NEGATIVA INDEVIDA.

LIMITE DE SESSÕES DE TERAPIA.

ABUSIVIDADE. 1.

Ação cominatória cumulada com compensação por dano moral, na qual requer o custeio de sessões terapêuticas multidisciplinares pelo método de análise do comportamento aplicada (ABA) a menor diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA). 2.

Não ocorre ofensa ao art. 1.022 do CPC quando o Tribunal de origem, aplicando o direito que entende cabível à hipótese, soluciona integralmente a controvérsia submetida à sua apreciação, ainda que de forma diversa daquela pretendida pela parte. 3.

A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/06/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 4.

Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). 5. É abusiva a imposição de limite ou a recusa na cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento de TEA. 6.

A Corte Especial do STJ orienta que o julgador se vincula apenas aos precedentes existentes no momento em que presta sua jurisdição. 7.

Agravo interno no recurso especial não provido”. (STJ - AgInt no REsp: 2024908 SP 2022/0275451-6, Data de Julgamento: 13/02/2023, T3 - Terceira Turma, Data de Publicação: DJe 15/02/2023). “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO.

INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA. 1. É devida a cobertura do tratamento de psicoterapia, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA. 2.

Agravo interno desprovido”. (STJ - AgInt no REsp: 1900671 SP 2020/0268153-3, Relator: Ministro Marco Buzzi, Data de Julgamento: 12/12/2022, T4 - Quarta Turma, Data de Publicação: DJe 16/12/2022). “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO CONDENATÓRIO - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO.

INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA. 1.

Não há que falar em violação ao art. 1022 Código de Processo Civil/15 quando a matéria em exame foi devidamente enfrentada pelo Tribunal de origem, que emitiu pronunciamento de forma fundamentada, ainda que em sentido diverso à pretensão da parte recorrente. 2. É devida a cobertura do tratamento de psicoterapia, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA. 3.

A falta de prequestionamento da matéria suscitada no recurso especial, a despeito da oposição de aclaratórios, impede seu conhecimento, a teor da Súmula nº 211/STJ. 4.

Agravo interno desprovido.” (AgInt no REsp n. 2.036.701/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 26/6/2023, DJe de 30/06/2023).

No mesmo sentido, cito a jurisprudência desta Corte de Justiça: “AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO CIVIL PÚBLICA.

TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM.

TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

CUSTEIO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE.

POSSIBILIDADE.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO À UNANIMIDADE. 1.

Após longa discussão no âmbito do Superior Tribunal de Justiça acerca da taxatividade do rol de tratamentos que devem ser disponibilizados pelas operadoras de planos de saúde, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou, no dia 23/06/2022, a ampliação das regras de cobertura assistencial para pacientes com transtornos do desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista (TEA), incorporando a terapia ABA ao rol de tratamentos a serem disponibilizados. 2.

Nos termos da Resolução Normativa da ANS nº. 539/2022: “para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente”. 3.

Cabe ao profissional que acompanha o paciente, mais capacitado dentro do seu conhecimento científico e conhecedor das necessidades e peculiaridades do menor tutelado, indicar os procedimentos adequados a garantir a saúde dele. 4.

Hipótese dos autos em que existe prescrição do médico que assiste o menor solicitando o plano de tratamento individualizado pelos métodos requeridos, em virtude de o paciente necessitar de suporte multiprofissional de forma contínua e regular, por tempo indeterminado, visto que sua condição neurobiológica é de caráter permanente. 5.

Recurso de Agravo de Instrumento conhecido e desprovido à unanimidade”. (TJPA.

Agravo de Instrumento n. 0812148-48.2020.8.14.0000.

Rel.

Ricardo Ferreira Nunes. 2ª Turma de Direito Privado.

DJe 23/08/2022).

Todavia, entendo que não há obrigação do plano de saúde em indicar e custear o acompanhante terapêutico em sala de aula ao paciente, ainda que com autismo, diante da ausência de previsão legal e por não se tratar de ambiente domiciliar ou clínico/hospitalar/ambulatorial.

Ainda, destaca-se que o laudo médico ao dispor acerca da necessidade de acompanhante terapêutico nos moldes da Lei nº 12.764/22, entende-se que se trata de terapeuta educacional.

Assim, não é de competência do plano de saúde a extensão do custeio de serviços de profissionais que não são da área de saúde, bem como de atendimentos em casa (fora dos limites contratuais) e na escola para complementação de assistência principal, ainda que aliada, latu sensu, à saúde.

O acompanhamento terapêutico em sala de aula possui natureza eminentemente educacional, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes.

Nesses termos, não há como ser coberto pela operadora de plano de saúde o pedido de Acompanhante Terapêutico em ambiente escolar, pois o custeio dos serviços de Assistentes/Acompanhantes/Auxiliares Terapêuticos (AT), ainda que seja um aplicador ABA, são serviços que fogem as hipóteses da natureza médica da seguradora de saúde em ambiente domiciliar ou escolar.

Nesse sentido, tem-se o Parecer Técnico nº 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022, publicado em 19/08/2022, emitido para elucidar a abrangência das alterações introduzidas pela RN/ANS nº 539/2022, o qual exclui o Acompanhante Terapêutico da obrigatoriedade de custeio pela operadora de saúde.

Nessa direção, cito jurisprudência do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo bem elucidativo quanto ao caso: “PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA DE TRATAMENTOS MÉDICOS.

AUTISMO.

TUTELA DE URGÊNCIA.

Decisão que deferiu parcialmente tutela antecipada ao autor, para que a ré forneça e custeie tratamentos indicados para o autismo daquele, exceto psicopedagogia e mediador escolar, no prazo de cinco dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, até o limite de R$ 10.000,00.

Irresignação do autor.

Pretensão de custeio também de psicopedagogia e mediador escolar, especializados em autismo.

Criança diagnosticada com autismo.

Manutenção.

Abusividade na negativa de cobertura de tratamento necessário à criança (Súmula 102 do TJSP).

Psicopedagogia que é espécie de psicoterapia, coberta pelo contrato. 0, (art. 3º, § único, Lei 12.764/2012).

Cobertura apenas da psicopedagogia.

Decisão reformada em parte para estender a cobertura apenas à psicopedagogia.

Recurso parcialmente provido.(TJ-SP - AI: 21517655220218260000 SP 2151765-52.2021.8.26.0000, Relator: Carlos Alberto de Salles, Data de Julgamento: 14/09/2021, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/09/2021) Extrai-se da referida decisão, o seguinte trecho bem elucidativo quanto ao caso: “ (...) A psicopedagogia configura tratamento híbrido, de caráter educacional e de saúde, o que não exclui sua cobertura pelo plano de saúde.

Ademais, porque se trata de espécie de psicoterapia, que é incluída no rol de tratamentos obrigatórios dos planos de saúde, conforme as diretrizes de utilização (DUT), do anexo II da Resolução Normativa 465/2021 da ANS.

Todavia, não é o caso de inclusão do custeio de mediador escolar especializado em autismo na cobertura do plano de saúde.

Tal mediador, conforme previsão do artigo 3º, § único, da Lei 12.764/2012 é acompanhante da pessoa com autismo no ambiente escolar, o que, a princípio, não possui caráter médico ou de saúde.

Além disso, porque é acompanhante para as atividades escolares do paciente, em ambiente escolar, e não em ambiente domiciliar, e não consta dos autos informação de que o agravante esteja realizando atividades presenciais em ambiente escolar no momento em especial na situação sanitária de combate à pandemia de COVID-19.

Assim, a despeito da previsão dos artigos 4º, incisos I e III, 20, § 2º, 22 e 51, incisos IV e XV, § 1º, incisos I, II e III, do Código de Defesa do Consumidor; 422 e 423 do Código Civil; 6º, 197 e 199 da Constituição Federal; 1º, § 2º, 12, inciso I, a e b, e 35-F da Lei 9.656/1998; 14 e 15, inciso I, da Lei 13.146/2015; e 3º da Lei 12.764/2012, não se nota seja obrigação do plano de saúde custear o acompanhante mediador escolar ao paciente com autismo, pois profissional de atividade além da natureza de saúde e médica da cobertura do plano contratado.” No mesmo sentido, os Tribunais pátrios: “Tribunal de Justiça do Estado da Bahia PODER JUDICIÁRIO SEGUNDA TURMA RECURSAL - PROJUDI PADRE CASIMIRO QUIROGA, LT.

RIO DAS PEDRAS, QD 01, SALVADOR - BA [email protected] - Tel.: 71 3372-7460 PROCESSO Nº 0042538-80.2020.8.05.0001 RECORRENTE: CASSEB CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS EMPREGADOS BANEB RECORRIDO: VANESCA ROBERTA LEAL FERREIRA DOS SANTOS ORIGEM: 7ª VSJE DE CAUSAS COMUNS (MATUTINO) RELATORA: JUÍZA MARIA AUXILIADORA SOBRAL LEITE EMENTA RECURSO INOMINADO.

CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

AUTOGESTÃO.

INAPLICABILIDADE DO CDC.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 608 DO STJ.

NEGATIVA DE COBERTURA.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

PRAZO INDETERMINADO.

NULIDADE DE CLÁUSULA LIMITATIVA POR IMPOR DESVANTAGEM EXAGERADA E INCOMPATÍVEL COM A BOA-FÉ.

OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DO TRATAMENTO PELO PLANO DE SAÚDE.

DIREITO AO REEMBOLSO INTEGRAL.

TRATAMENTO DE ENFERMIDADE PREVISTA NA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE.

VEDAÇÃO DE IMPOR RESTRIÇÕES QUANTITATIVAS.

NA AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA CABE A COBERTURA DO TRATAMENTO.

JULGADO DETERMINOU A COBERTURA PELO PLANO DOS TRATAMENTOS PREVISTOS NOS RELATÓRIOS MÉDICOS, SEM ESPECIFICAR QUAIS OS PROCEDIMENTOS E TERAPÊUTICAS.

O PLANO DE SAÚDE NÃO ESTÁ OBRIGADO A CUSTEAR AS DESPESAS COM O ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO.

EXCLUSÃO DO CUSTEIO DAS DESPESAS COM O ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO NO AMBIENTE ESCOLAR.

ATIVIDADE QUE EXTRAPOLA OS LIMITES DO CONTRATO DO PLANO DE SAÚDE.

SENTENÇA REFORMADA PARCIALMENTE.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.

Trata-se de recurso inominado interposto em face da sentença prolatada no processo epigrafado, cujo dispositivo transcrevo in verbis: “Em razão do exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos para DETERMINAR que a parte Ré autorize e custeie os tratamentos médicos prescritos nos Relatórios Médicos (Neurologista – ev. 1), em favor do beneficiário menor, Arthur Leal Ferreira, através de médicos e clínica especializados em sua rede credenciada ou, na falta, por meio dos profissionais especializados/clínica indicados pela parte acionante, custeando todas as despesas pertinentes, durante o tempo em que se fizer necessário, sob pena de penhora do valor total pertinente ao tratamento, com a consequente liberação em favor da parte autora para o pagamento das despesas, mediante a junta das respectivas notas fiscais, ficando a parte Ré advertida que, caso informe a existência de médico (s) especialista (s)/clínica credenciado (s), deve fazer prova a respeito da aptidão/especialidade para realizar o tratamento indicado, mediante declaração do (s) médico (s) indicado (s), e sua disponibilidade para realização do tratamento, assumindo a parte requerida o custeio integral.

Condeno a parte Ré, ainda, a proceder ao reembolso integral do valor de R$ 3.140,00 (três mil, cento e quarenta reais), em favor da parte autora, atinente à soma dos valores das notas fiscais do ev. 1, com juros legais, a contar da citação, e correção monetária (INPC), a contar das respectivas datas dos desembolsos.” Em recurso a parte ré sustenta acerca da inexistência de ato ilícito, requerendo ao final a reforma da decisão para julgar improcedentes os pedidos, aduzindo que o plano não é obrigado a custear as despesas com terapeuta em ambiente escolar.

Presentes as condições de admissibilidade do recurso, dele conheço.

VOTO Na origem alega a parte autora que é genitora do menor Arthur Leal Ferreira e que o mesmo é portador de TEA - Transtorno do Espectro Autista, sendo indicado acompanhamento multiprofissional.

Aduz que teve que desembolsar, nos anos de 2019 e 2020, a quantia total de R$ 3.140,00 (três mil cento e quarenta reais) porque o menor necessitou de tratamento, por tempo indeterminado, com terapeuta ocupacional, em clínica especializada, que inexistia na rede credenciada.

Alega que o menor ainda necessita de acompanhamento/tratamento regular, e em caráter de urgência, com outros profissionais especializados (indicados nos tem 13 e 14 da exordial), mas que a Ré não possui profissionais especializados nem oferece reembolso integral, e diferenciado, das despesas efetuadas, estando à parte autora desempregada.

Requereu a concessão da tutela de urgência, para que seja determinada que a Ré arque com todo o tratamento médico necessário do menor, mediante reembolso integral, em clínica especializada indicada, e, ao final, pugna pela confirmação da tutela de urgência, além do ressarcimento do valor de R$ 3.140,00 (três mil cento e quarenta reais), a título de danos materiais, a declaração de nulidade de qualquer cláusula abusiva, danos materiais referente à contratação de advogada, e a condenação em indenização por danos morais.

Ao final requereu a condenação da parte ré a autorizar e custear o tratamento do beneficiário, além do pagamento de indenização por danos materiais e morais.

A parte ré apresentou defesa arguindo preliminar de ilegitimidade ativa.

No mérito, sustenta, em suma, que é plano de autogestão, sem fins lucrativos, e que a recusa de cobertura não foi injustificada porque, no caso dos autos, os procedimentos perseguidos não são de cobertura obrigatória porque não estão inseridos no rol da ANS.

Aduz que possui especialistas credenciados e que houve escolha de clínica e profissionais, não credenciados à ré, pela parte autora, e que o reembolso deve observar o contrato/tabela do plano.

Alega inexistir ato ilícito no caso concreto e que a verba honorária pretendida é descabível, requerendo, ao final, a improcedência dos pedidos da ação.

A parte ré irresignada com a sentença a quo interpôs o presente recurso inominado sustentando que os procedimentos requeridos pela parte autora, Psicopedagogia com método ABA e Tratamento Terapêutico Intensivo de intervenção em ABA (terapeuta ocupacional, fonoaudiólogos e psicólogos), Musicoterapia, Psicomotricista, acompanhamento terapêutico escolar não fazem parte da lista de do Rol de Procedimentos e Eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), logo, sem cobertura contratual.

Sustentou também que o pedido de acompanhamento por assistente pedagógico sequer é dever de qualquer operadora de plano de saúde, fugindo totalmente ao objeto do contrato mantido entre as partes.

Perlustrando os autos com vagar compreendo que a sentença examinou com acuidade a demanda levada a julgamento, entretanto, em determinado ponto surgiu a celeuma quanto à extensão e as especificações constantes dos relatório médicos trazido com a inicial e que foram objeto da sentença condenatória, particularmente no que diz respeito à cobertura pelo plano de saúde ao assistente ou atendente terapêutico educacional no âmbito escolar.

Recente disciplinamento sobre a questão envolvendo o tratamento do portador do TEA - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA foi tratada pela ANS através da Resolução Normativa 465/2021, justamente no sentido de afastar a limitação dos planos de saúde quanto ao número de sessões terapêuticas de tratamento aos portadores de autismo, beneficiários de planos de saúde de todo o país passaram a ter direito a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, além das sessões de fisioterapia.

A RN 465/2021, veio atender a necessidade de regulação da matéria e as discussões judiciais que estavam ocorrendo em vários tribunais brasileiros, através de ações civis públicas em que se discutia o limite de sessões de terapias para o tratamento de autista, ampliando o rol dos procedimentos de cobertura da ANS com alteração ao anexo II que dispõe sobre as diretrizes de utilização e coberturas obrigatórias para beneficiários de planos de saúde, complementada também pela Resolução Normativa nº 469, de 9 de julho de 2021.

Assim, é importante ressaltar que o tratamento multiprofissional para a pessoa com diagnóstico de transtorno de espectro autismo é assegurado pela Lei 12.764/12, que instituiu a política nacional de proteção dos direitos da pessoa com transtorno do espectro autista” e caso o plano não tenha rede credenciada para assegurar o tratamento multidisciplinar cabe custear as despesas das terapias prescritas pelo médico assistente. e, inexistindo profissionais, o reembolso integral do valor pago.

Existem várias terapias e métodos utilizados e prescritos, cabendo ao plano de saúde o custeio desses tratamentos, exceto no tocante a terapias que não fazem parte da atividade fim do plano de saúde.

Nesse particular cabe trazer à baila a figura do acompanhante terapêutico ou assistente terapêutico escolar, ou seja, aquele profissional que estará acompanhando diariamente o aluno em sala de aula, ou seja, no âmbito escolar diário.

O acompanhamento terapêutico é desenvolvido por profissionais da área da saúde e da educação, que possuam formação compatível e específica, sendo denominados acompanhantes terapêuticos – AT e constitui em uma prática clínica desenvolvida fora do consultório, utilizando o cotidiano do indivíduo.

Segundo apontam os estudos feitos e a jurisprudência majoritária é de que no tratamento conferido ao autista, quanto a cobertura do plano de saúde, não estar este obrigado ao custeio pedagógico deste assistente, pois foge aos termos contratados, diante de seu caráter pedagógico-educacional.

Vejamos decisões recentes sobre a matéria: Apelação cível.

Plano de saúde.

Tratamento multidisciplinar para autismo.

Metologia ABA, Denver, integração sensorial, Pediasuit.

Equoterapia.

Musicoterapia.

Acompanhante terapêutico.

Sentença de parcial procedência.

Recursos de ambas as partes. 1.Relação de consumo configurada.

Aplicação da Súmula 608 do C.

STJ.

Contrato que deve ser interpretado em favor do consumidor.

Resolução Normativa da ANS prevê cobertura para sessões de fisioterapia, fonoterapia, psicologia e terapia ocupacional.

Norma regulamentadora não especifica metodologias e não deve ser interpretada restritivamente.

Cláusula que limita tratamento prescrito pelo médico que acompanha o paciente fere a boa-fé objetiva e desnatura a própria finalidade do contrato.

Se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também terão.

Aplicação da Súmula 96 desta Corte de Justiça. 1.1.Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento, sob o argumento de natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Interpretação da Súmula 102 desta Corte.

Violação à função social do contrato.

Limitar o tratamento equivalente a inexistência de cobertura.

Limitação imposta ao número de sessões fere a natureza do contrato e coloca o consumidor em desvantagem exagerada.

Reembolso integral, tendo em vista que a ré não possui profissionais habilitados em sua rede credenciada. 2.Método Pediasuit.

Autor requer cobertura para o tratamento, não para fornecimento de órteses.

Inaplicabilidade do inciso VII, do art. 10, da Lei 9656/98. 3.Ré não está obrigada a pagar por musicoterapia e acompanhante terapêutico, visto que tais serviços não são prestados por profissionais da área médica/saúde.

No entanto, a sentença merece reforma para incluir a equoterapia como tratamento coberto pelo plano de saúde.

Apelação do autor parcialmente provida.

Não provida apelação da ré. (TJ-SP - AC: 10181328420208260100 SP 1018132-84.2020.8.26.0100, Relator: Edson Luiz de Queiróz, Data de Julgamento: 14/05/2021, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/05/2021) grifos nossos.

TUTELA ANTECIPADA – Plano de saúde – Ação de obrigação de fazer – Decisão que deferiu pedido liminar, para determinar que a operadora ré garanta cobertura para tratamento de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e acompanhante terapêutico prescrito ao autor, menor de idade portador de transtorno de espectro autista – Inconformismo da ré unicamente quanto à cobertura de acompanhante terapêutico – Acolhimento – Acompanhante terapêutico – Exclusão da cobertura – Tratamento que foge do escopo do contrato – Decisão reformada – Recurso provido. (TJ-SP - AI: 21380962920218260000 SP 2138096-29.2021.8.26.0000, Relator: Rui Cascaldi, Data de Julgamento: 29/07/2021, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/07/2021) APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C.

DANOS MORAIS.

NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA.

ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL PELO FATO DO PROCEDIMENTO NÃO CONSTAR NO ROL DA ANS.

INADMISSIBILIDADE.

OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO.

INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DO TJSP.

ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO.

OBRIGAÇÃO QUE NÃO PODE SER MANTIDA.

CARÁTER PEDAGÓGICO EDUCACIONAL QUE FOGE AO MBITO DO CONTRATO.

DANO MORAL.

NÃO CONFIGURAÇÃO.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. É abusiva a negativa de cobertura de terapias multidisciplinares pelo método ABA quando existe expressa indicação médica para o tratamento.

Súmula 102 do TJSP.

Precedentes desta Câmara. 2.

O tratamento com acompanhante terapêutico, ainda que indicado pelo médico, não pode ser custeado pela Operadora do Plano de Saúde, uma vez que possui caráter pedagógico-educacional e extrapola os limites do contrato existente entre as partes. 3.

Não há fundamento legal para a condenação da Operadora do Plano de Saúde ao pagamento de compensação por danos morais quando o autor, em razão da tenra idade, não tinha capacidade cognitiva para compreender a situação decorrente da recusa de cobertura integral do tratamento. (TJ-SP - AC: 10011363020208260223 SP 1001136-30.2020.8.26.0223, Relator: Maria do Carmo Honorio, Data de Julgamento: 12/03/2021, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/03/2021).

Assim, diante dos fundamentos apontados, entendo que o plano de saúde réu não está obrigado a custear as despesas com o acompanhante terapêutico, devendo a sentença ser reformada nesse sentido.

ISTO POSTO, voto no sentido de CONHECER e DAR PROVIMENTO PARCIAL, ao recurso interposto pelo réu para reformar parcialmente a sentença e afastar tão somente a obrigação do plano de saúde réu de autorizar e custear as despesas com o ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO, mantendo-se hígidos os demais termos da sentença objurgada.

Sem custas e honorários advocatícios.

BELA.

MARIA AUXILIADORA SOBRAL LEITE Juíza Relatora” (TJ-BA - RI: 00425388020208050001, Relator: MARIA AUXILIADORA SOBRAL LEITE, SEGUNDA TURMA RECURSAL, Data de Publicação: 10/05/2022) “EMENTA.

DUPLA APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO ORDINÁRIA C/C INDENIZAÇÃO POR PERDAS E DANOS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

EFEITO SUSPENSIVO.

DO REEMBOLSO NO LIMITE DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE.

AUSÊNCIA DE DANO MORAL.

DA LEGALIDADE DO TRATAMENTO ABA.

DA IMPOSSIBILIDADE DO PLANO DE SAÚDE ARCAR COM ASSISTENTE TERAPÊUTICO.

HONORÁRIOS RECURSAIS. 1.

Revela-se inadequado o pedido de atribuição do efeito suspensivo à apelação formulado nas razões recursais, devendo ser deduzido por meio de petição autônoma dirigida ao tribunal ou ao relator do recurso, quando já distribuído, nos moldes do artigo 1.012, §§ 3º e 4º do CPC. 2.

O Superior Tribunal de Justiça já pacificou o entendimento pela responsabilidade da empresa de plano de saúde ao reembolso das despesas médico-hospitalares em hospital não credenciado, conforme a tabela de preços praticados pela operadora de saúde. 3.

O atendimento irrestrito em relação às terapias questionadas nesta instância recursal encontrava-se garantido por força de liminar concedida perante o juízo primevo, de modo que, consoante entendimento do C.

STJ (vide REsp nº 1725736/CE), não se exige que beneficiário de boa-fé devolva dinheiro ao plano de saúde no caso de revogação posterior de liminar. 4.

Na hipótese de constatar-se que ocorreu apenas a interpretação errônea das cláusulas contratuais, não há incidência em danos morais. 5.

A presença de um ?acompanhante terapêutico? trata-se de uma função preponderantemente pedagógica social e educacional, não sendo uma atribuição da operadora do plano de saúde em ofertá-la. 6.

PRIMEIRO APELO CONHECIDO, MAS DESPROVIDO.

SEGUNDO APELO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.” (TJ-GO - AC: 56739355620228090093 JATAÍ, Relator: Des(a).

DESEMBARGADOR GUILHERME GUTEMBERG ISAC PINTO, 5ª Câmara Cível, Data de Publicação: (S/R) DJ) “EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – AUTISMO – AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL PARA COBERTURA DE TRATAMENTO EM AMBIENTE ESCOLAR COM AUXILIAR TERAPÊUTICO – NÃO DEMONSTRADA QUALQUER ESPECIFICIDADE NO CASO CONCRETO QUE AUTORIZE O TRATAMENTO EM AMBIENTE DOMICILIAR – INDEVIDO O CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1.

Não cabe aos operadores do direito afastar abstratamente a concessão do tratamento médico, principalmente quando expressamente recomendado pelo profissional que acompanha o paciente.

Portanto, é inegável que deve o Agravante custear o tratamento do Agravado na forma indicada pelo profissional da área médica que acompanha a evolução do seu quadro clínico, justamente por ser quem detém conhecimento específico para apontar o método mais adequado para o paciente, com base em suas observações profissionais ao longo de todo o tratamento. 2.

Ocorre que, especificamente quanto ao acompanhante terapêutico em ambiente escolar e domiciliar, o art. 3º da Lei nº 12.764/12, ao instituir a Política de Proteção dos Direitos das Pessoas com Transtorno do Espectro Autista, garantiu, nos casos de comprovada necessidade, o direito da criança autista de possuir acompanhante especializado em sala de aula.

Posteriormente, regulamentando tal dispositivo legal, o Decreto nº 8.368/14 estabeleceu que cabe à instituição de ensino disponibilizar acompanhante especializado no contexto escolar, comprovada a necessidade da pessoa com transtorno do espectro autista ou com outra deficiência. 3.

Cabível concluir, portanto, que o serviço de assistente/acompanhante terapêutico junto ao portador de autismo, possui um caráter pedagógico-educacional, não guardando relação direta com o objeto do contrato celebrado entre as partes, que se destina a cobrir tratamentos de saúde. 4.

Especificamente quanto ao tratamento no âmbito domiciliar, tal modalidade de serviço deve ser autorizada nos casos em que fique comprovada a dificuldade de locomoção do paciente ou, ainda, quando demonstrado que se trata de uma extensão do tratamento hospitalar (home care), devendo ser feita uma diferenciação para o caso concreto, em que o acompanhamento domiciliar foi indicado sem qualquer especificidade. 5.

Recurso conhecido e parcialmente provido.” (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5003651-53.2023.8.08.0000, Relator: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA, 1ª Câmara Cível) “EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM.

PLANO DE SAÚDE.

CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INDICADO PELO MÉDICO DO PACIENTE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

PLEITO DE ASSISTENTE/ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR.

PROFISSÃO QUE CARECE DE REGULAMENTAÇÃO.

ATIVIDADE ESTRANHA A ÁREA DA SAÚDE.

AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DIRETA COM O OBJETO DO CONTRATO.

OBRIGAÇÃO QUE NÃO SE EXTRAI DA LEI OU DO CONTRATO.

LEGALIDADE DA RECUSA.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.” (TJ-RN - AI: 08092789120228200000, Relator: AMAURY DE SOUZA MOURA SOBRINHO, Data de Julgamento: 16/12/2022, Terceira Câmara Cível, Data de Publicação: 20/12/2022) Igualmente, cito decisões dessa Corte no mesmo sentido, nos processos nº 0816330-72.2023.8.14.0000 e 0812592-76.2023.8.14.0000, sob a relatoria da Exma.

Sra.

Desembargadora Margui Gaspar Bittencourt.

Assim, vislumbro, em apreciação perfunctória, a necessidade de suspensão da decisão recorrida apenas no que concerne à obrigação do plano de saúde em custear o monitor em sala de aula, mantendo-se os termos da decisão recorrida no que se refere aos demais tratamentos contidos no laudo médico juntando no processo de origem.

Ante o exposto, DEFIRO PARCIALMENTE O PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO, a fim de excluir somente o custeio de acompanhamento terapêutico em sala de aula, mantendo-se os demais termos da decisão recorrida.

Intime-se a parte agravada para apresentar contrarrazões ao presente recurso, no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar documentação que entender necessária ao julgamento do recurso; bem como que seja oficiado o juízo de origem, comunicando-lhe deste decisum.

Após, ao Ministério Público para exame e parecer. À Secretaria para as devidas providências.

Belém (PA), data registrada no sistema.

LEONARDO DE NORONHA TAVARES RELATOR