TJPA - 0817552-41.2024.8.14.0000

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0817552-41.2024.8.14.0000.

COMARCA: XINGUARA/PA AGRAVANTE: UNIMED SEGUROS SAÚDE S.A.

ADVOGADO: ANTONIO EDUARDO GONÇALVES DE RUEDA – OAB/PE 16983-A.

AGRAVADO: FRANCIENE DOS SANTOS FIRMINO.

ADVOGADA: RAPHAELLA ARANTES ARIMURA – OAB/SP 361873.

RELATOR: Des.

CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO.

D E C I S Ã O M O N O C R Á T I C A Des.

CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO.

EMENTA[1]: DIREITO À SAÚDE.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

TUTELA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA.

COBERTURA.

NEGATIVA INDEVIDA.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO DE PRIMEIRO GRAU.

AGRAVO CONHECIDO E IMPROVIDO.

I.

Caso em exame 1.

Trata-se de agravo de instrumento interposto por Unimed Seguros Saúde S.A. contra decisão do Juízo de Primeiro Grau que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência c/c Indenização em Danos Morais (processo de origem n. 0802723-54.2024.8.14.0065), deferiu a tutela liminar e determinou que a requerida autorize e custeie as cirurgias plásticas reparadoras prescritas para a recuperação da saúde da autora, Franciene dos Santos Firmino.

As cirurgias solicitadas compreendem (i) dermolipectomia abdominal, (ii) reconstrução de mama, (iii) toracoplastia, (iv) dermolipectomia lombar e sacral, (v) correção de lipodistrofia crurais e trocantéricas, e (vi) correção de lipodistrofia braquiais.

A decisão de Primeiro Grau também fixou multa diária em caso de descumprimento. 2.

A agravante alega que a agravada foi excluída do plano em 01/02/2024 e que o pedido médico é de 27/01/2024, não havendo urgência que justifique a liminar deferida.

Alega, ainda, que a agravada possuía outro plano de saúde à época do pedido.

II.

Questão em discussão 3.

A questão em discussão consiste em determinar: (i) se a decisão de primeiro grau que determinou a cobertura das cirurgias reparadoras prescritas deve ser mantida, e (ii) se a exclusão da autora do plano de saúde após o pedido inicial justifica a negativa de cobertura.

III.

Razões de decidir 4.

A jurisprudência do STJ estabelece que as cirurgias plásticas de caráter reparador em pacientes pós-cirurgia bariátrica são de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, especialmente quando o médico assistente as considera necessárias para o restabelecimento integral da saúde do paciente.

Negar a cobertura nessas circunstâncias é considerado ingerência indevida do plano de saúde no tratamento médico. 5.

Consta dos autos laudo médico que atesta a necessidade das cirurgias devido às deformidades e distrofias cutâneas causadas pela perda significativa de peso da agravada, em decorrência de cirurgia bariátrica realizada em 2022.

Ainda que a exclusão do plano tenha ocorrido dias após o pedido médico, os tratamentos foram solicitados enquanto o contrato estava em vigor. 6.

A alegação de ausência de urgência também não prospera, pois o tratamento continuado e a necessidade de cirurgias reparadoras indicam risco à integridade física e à saúde da autora.

IV.

Dispositivo e tese 7.

Agravo desprovido.

A decisão de Primeiro Grau é mantida em todos os seus termos.

Tese de julgamento: "1. É obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de cirurgias plásticas de caráter reparador indicadas por médico assistente em paciente pós-cirurgia bariátrica, uma vez que integram o tratamento da obesidade mórbida e suas comorbidades. 2.

A exclusão do paciente do plano de saúde após a solicitação do tratamento não exime a operadora de custear o procedimento, especialmente quando indicado como necessário para o restabelecimento da saúde." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Código de Defesa do Consumidor, art. 47; Código de Processo Civil, art. 300.

Jurisprudência relevante citada: STF, ADI 1931, Rel.

Min.

Celso de Mello, Plenário, DJe 04.12.2008; STJ, REsp 1870834/SP, Rel.

Min.

Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 19.09.2023.

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO, interposto UNIMED SEGUROS SAÚDE S.A. em face de FRANCIENE DOS SANTOS FIRMINO em razão do inconformismo com a decisão proferida pelo Juízo de Primeiro Grau nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO EM DANOS MORAIS (processo de origem n. 0802723-54.2024.8.14.0065) que DEFERIU A TUTELA LIMINAR PLEITEADA e DETERMINO que a requerida (I) AUTORIZE E CUSTEIE a realização das cirurgias plásticas reparadoras prescritas à Requerente, especificadamente (i) Dermolipectomia abdominal pós bariátrica com correção de lipodistrofia e diástases de músculo retos abdominais e suspensão de região pubiana; (ii) Reconstrução de mama com prótese; (iii) Toracoplastia infra-axilares e dorso bilateral; (iv) Dermolipectomia lombar e sacral com flancoplastia para correção de distrofias cutâneas e enxertia em região glútea; (v) Correção de lipodistrofia crurais e trocantéricas; (vi) Correção de lipodistrofia braquiais, bem como todos os procedimentos e materiais necessários para o tratamento, sejam exames, implantes, drenagens e outros diretamente ligados às cirurgias reparadoras ora requeridas, necessárias à recuperação da saúde da Requerente, a ser realizado por cirurgião plástico credenciado pela requerida, bem como todos os procedimentos necessários e relacionados ao seu tratamento, sejam exames, drenagens e outros diretamente ligados às cirurgias reparadoras requeridas, necessários à recuperação da saúde da Requerente, no prazo de 20 dias úteis.

Destaco que, a adoção de multa se faz necessária em vista da possível recalcitrância, pois tem como escopo obrigar o requerido e terceiros a dar eficácia à decisão.

Assim, para o caso de descumprimento da presente decisão, fixo multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Em suas razões (ID 22725973, fls. 01/20), a Agravante alega que a Requerida está excluída do plano desde 01/02/2024 e que o pedido médico é de 27/01/2024, não havendo risco de vida ou prejuízo no aguardo de realização de perícia antecipada.

Afirma que a Agravada já estava com outro plano à época da solicitação. É o breve relatório.

Decido monocraticamente.

Verifico que a Agravada era ligada ao contrato n. 0 994 226725730101 1 com a Recorrente (ID 118675761).

A Agravada foi submetida à gastroplastia (by-pass) para tratamento de OBESIDADE MÓRBIDA e suas comorbidades no dia 14/05/2022, tendo perda de 47kg (peso anterior era de 115kg), com evolução para abdome em avental pós bariátrica, ptoses mamárias deformantes e assimétricas com flacidez cutânea importante, distrofias cutâneas e subcutâneas em região torácica, região lombar, região sacral, regiões glúteas, regiões braquiais, crurais e coxas bilateralmente (ID 118757773).

Consta laudo médico, datado de 27/01/2024, com pedido para procedimentos de: (i) Dermolipectomia abdominal pós bariátrica com correção de lipodistrofia e diástases de músculo retos abdominais e suspensão de região pubiana; (ii) Reconstrução de mama com prótese; (iii) Toracoplastia infra-axilares e dorso bilateral; (iv) Dermolipectomia lombar e sacral com flancoplastia para correção de distrofias cutâneas e enxertia em região glútea; (v) Correção de lipodistrofia crurais e trocantéricas; (vi) Correção de lipodistrofia braquiais (ID 118675773).

E, de fato, a sua exclusão do plano ocorreu em 01/02/2024, conforme o ID 121892796.

Em virtude da gravidade da enfermidade, a demora no seu fornecimento pode acarretar risco à vida da Agravada.

Logo, se o profissional médico decidiu que a medicação e o procedimento supracitados são a melhor saída para o tratamento da enfermidade acima relatada, assim que deve ser realizado, pois a negativa representa ingerência inadequada na prestação do serviço médico.

O STJ já vem se posicionando favoravelmente às cirurgias plásticas de caráter reparador em paciente pós-cirurgia bariátrica, conforme colaciono a seguir: RECURSO ESPECIAL REPETITIVO.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA.

DOBRAS DE PELE.

CIRURGIAS PLÁSTICAS.

NECESSIDADE.

PROCEDIMENTO.

NATUREZA E FINALIDADE.

CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR.

COBERTURA.

RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE.

DANOS MORAIS.

CONFIGURAÇÃO.

VALOR INDENIZATÓRIO.

MANUTENÇÃO.

RAZOABILIDADE.

SÚMULA Nº 7/STJ. 1.

Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2.

Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 3.

Recurso especial não provido (STJ - REsp: 1870834 SP 2019/0286782-1, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 13/09/2023, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 19/09/2023).

ASSIM, ante o exposto, apoiando-me na dicção do art. 133, XI, alínea “d”, do Regimento Interno do TJPA, CONHEÇO e NEGO PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento, mantendo a decisão vergastada em todos os seus termos.

P.R.I.

Após o trânsito em julgado, arquive-se.

Belém/PA, data de registro no PJe.

CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO Desembargador – Relator [1] Ementa de acordo com o Manual de Padronização de Ementas presente na Recomendação n. 154/2024, do Conselho Nacional de Justiça.