02/02/2024 10:52

Remetidos os Autos (por julgamento definitivo do recurso) para Baixa ou Devolução de Processo
02/02/2024 10:52

Baixa Definitiva
02/02/2024 00:11

Decorrido prazo de UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em 01/02/2024 23:59.
11/12/2023 09:29

Juntada de Petição de petição
11/12/2023 00:08

Publicado Intimação em 11/12/2023.
08/12/2023 00:05

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 08/12/2023
07/12/2023 00:00

Intimação

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0860925-97.2021.8.14.0301 APELANTE: S.

R.

D.

S., GIULLIA CRISOSTOMO RAMOS APELADO: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO RELATOR(A): Desembargadora LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES EMENTA 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO APELAÇÃO N. 0860925-97.2021.8.14.0301 APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO APELADO: S.R.D.S., representado por GIULLIA CRISOSTOMO RAMOS.

RELATORA: DESEMBARGADORA LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES EMENTA AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – TRATAMENTO FISIOTERÁPICO THERASUIT – RECOMENDAÇÃO POR PROFISSIONAL MÉDICO – AMPLIAÇÃO DAS REGRAS DE COBERTURA ASSISTENCIAL PARA PACIENTES COM TRANSTORNOS DO DESENVOLVIMENTO – COBERTURA QUE DEVE SER ASSEGURADA – RECUSA INDEVIDA - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1 – É cediço que a prescrição de métodos e técnicas multidisciplinares devem ficar, principalmente, a cargo do médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, sendo certo o dever da operadora de plano de saúde o múnus de fornecer o tratamento. 2 – É permitido a operadora do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, porém não o tipo de tratamento médico a ser realizado para a recuperação ou melhora do quadro de saúde do paciente. 3 – Recurso de Apelação Conhecido e Improvido.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará em plenário virtual, por unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao Recurso de Apelação, nos termos do voto da Exma.

Desembargadora Relatora Luana de Nazareth Amaral Henriques Santalices.

RELATÓRIO RELATÓRIO Tratam os autos de Recurso de Apelação interposto por UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face da sentença proferida pelo juízo da 15ª Vara Cível e Empresarial de Belém que, nos autos da AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA, a qual concedeu em sede de tutela antecipada a parcialmente a liminar pleiteada pelo ora apelante.

A ora apelada ajuizou a ação mencionada alhures, devidamente representada por sua genitora, afirmando que fora diagnosticada é portador de Paralisia Cerebral Quadriparesia Espática; CID.

G 80.1, Malformação congênita não especificada do encéfalo, CID Q. 049 e outras epilepsias, CID G 40.8, salientando que lhe fora prescrito o tratamento THERASUIT, tendo o custeio sido negado pela operadora de saúde, razão pela qual ingressou com a demanda sob exame.

No ínterim, o juízo de 1º grau (Processo de 0860925-97.2021.8.14.0301) deferiu a tutela de urgência pleiteada (ID 8968651), a fim de compelir que a ré custeasse o tratamento indicado no laudo terapêutico anexado à peça vestibular (ID 8968649).

Inconformada, UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO agravou (AI 0812675-63.2021.8.14.0000), tendo sido prejudicada a análise do recurso pela publicação superveniente da sentença ora atacada.

Já em suas razões de Apelação (ID 8968828), aduziu em suma que, a despeito da publicação da Lei n. 14.454/2022, não deve haver dúvidas de que o Rol da ANS permanece com o seu caráter taxativo, “servindo de referência para definir a amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar”, sendo indispensável a inequívoca comprovação de eficácia e evidência científica do procedimento, como requisito fundamental para eventual cobertura de procedimentos que não se encontram no “Rol da ANS”.

Aduz a ausência de evidência científica de eficácia da fisioterapia pelo método ABA, pontuando que o procedimento é de caráter experimental, face o Parecer da associação brasileira de medicina física e de reabilitação e ainda do entendimento uníssono dos tribunais superiores.

O recorrido apresentou contrarrazões (ID 8968842), pugnando pela manutenção da decisão agravada.

Consta dos autos Manifestação do Ministério Público (ID 1234947) pugnando pelo conhecimento e desprovimento do recurso.

Coube-me por redistribuição a relatoria do feito. É o relatório.

VOTO VOTO Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, tenho-os como regularmente preenchidos, razão pela qual conheço do recurso, passando a proferir voto a seguir: Inicialmente, insta salientar que a relação jurídica entre a operadora de plano de assistência à saúde e os contratantes de tais serviços é regida pela Lei nº 9.656/98 e também pelo Código de Defesa do Consumidor.

Nesse sentido, a Lei nº 9.656/98, em seu art. 35-G, invoca a aplicação subsidiária da Lei nº 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor), de maneira que a presente demanda deve seguir os dois diplomas.

Sendo assim, diante de típica relação de consumo, verifica-se que a requerida, na condição pessoa jurídica responsável pela prestação de serviços médicos, responderá pelos danos que vierem a causar a terceiros, advindo dos serviços médicos prestados, principalmente se inexiste comprovação de culpa do consumidor, sendo que, no tocante a responsabilidade atribuída à empresa, diante da relação de consumo caracterizada, a atitude culposa ou dolosa do agente causador do dano é de menor relevância, pois, desde que exista relação de causalidade entre o dano experimentado pela vítima e o ato do agente, surge o dever de indenizar, quer tenha este último agido ou não culposamente.

Conforme se depreende dos autos e consta da peça vestibular, o ora agravante é menor e atualmente conta com 10 anos de idade, possuindo diversas manifestações advindas da paralisia cerebral, salientando que lhe fora prescrito o tratamento pelo método THERASUIT necessitando, por óbvio, de tratamento com intervenção interdisciplinar para evitar que o seu estado de saúde seja agravado, assim, tendo cada vez mais prejudicado seu desenvolvimento biopsicossocial.

Nesse sentido, é importante consignar que o contrato de plano de saúde é um contrato de trato sucessivo, cuja finalidade é proteger a vida, não podendo os lucros visados pelas seguradoras em seu ramo de atividades, superarem este bem jurídico.

Nesse caso, é pertinente ressaltar que, o estado de saúde do paciente foi avaliado por médico especializado, não podendo a operadora de plano de saúde se eximir da responsabilidade de autorizar o tratamento prescrito.

Prosseguindo.

No presente caso, ao contrário do que alega a empresa recorrente, a apelada solicitou autorização para tratamento da doença por meio do método THERASUIT, tendo o plano de saúde negado, uma vez que o procedimento não estava previsto em contrato e não se encontrava no rol da ANS.

Nessa esteira de raciocínio, o indeferimento da autorização configura cristalina negativa de prestação de serviço regularmente contratado e, portanto, falha na prestação de serviço, não tendo se desincumbido de demonstrar que deferiu o pedido de autorização de tratamento, uma vez que a parte agravada juntou nos autos originários as guias da UNIMED com a informação de “guia negada” VIDE (ID 8968647).

Ressalta-se que a negativa da UNIMED tem impacto significativo na integração da criança a vida em sociedade, tendo repercussão direta no aprendizado, deixando o menor ainda mais em descompasso com as crianças de sua idade.

O prejuízo aqui é patente, trazendo impactos sérios ao desenvolvimento do infante.

Ocorre que, na hipótese dos autos, houve má prestação de serviço consubstanciada na negativa de tratamento indicado, não tendo a empresa requerida disponibilizado, quando solicitado, o serviço requerido.

Não em outro sentido tem decidido este E.

Tribunal de Justiça, como se obtém da recente decisão proferida pela c. 1ª Turma de Direito Privado, in verbis: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE DANO MORAL DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA EM CARÁTER ANTECEDENTE – RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM TRATAMENTO MÉTODO THERASUIT – ALEGAÇÃO DE TRATAMENTO NÃO INSERIDO NO ROL DA ANS - INADMISSIBILIDADE – RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC – COBERTURA DEVIDA – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO - PRECEDENTES DO TJPA - DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (7345145, 7345145, Rel.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE, Órgão Julgador 1ª Turma de Direito Privado, Julgado em 2021-11-22, Publicado em 2021-12-01) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

PLANO DE SAÚDE.

PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS.

IRRELEVÂNCIA.

TRATAMENTO NECESSÁRIO À RECUPERAÇÃO DO BENEFICIÁRIO.

AGRAVO NÃO PROVIDO.

O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de coberturado plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo, não se admitindo restrição imposta no contrato de plano de saúde quanto à obtenção de tratamento necessário à completa recuperação da saúde do beneficiário. (Precedentes).

Nos termos do voto do Desembargado relator, recurso que se nega provimento. (7120520, 7120520, Rel.

LEONARDO DE NORONHA TAVARES, Órgão Julgador 1ª Turma de Direito Privado, Julgado em 2021-11-08, Publicado em 2021-11-17).

No mesmo sentido entende esta Nobre Turma de Direito Privado: “AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

INSURGÊNCIA CONTRA DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA, PARA QUE A AGRAVANTE FORNEÇA À AUTORA O MEDICAMENTO ENOXAPARINA.

NEGATIVA BASEADA NA AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL.

DESCABIMENTO.

QUADRO DE RISCO PARA A AUTORA, QUE SE ENCONTRA GRÁVIDA, COM HISTÓRICO DE TROMBOFILIA.

INDICAÇÃO DO MEDICAMENTO COMO TRATAMENTO MÉDICO.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO, À UNANIMIDADE. 1.

Pacífico entendimento no STJ no sentido de que o plano de saúde não pode se recusar a custear tratamento prescrito pelo médico, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento para o segurado.

Existência de cobertura do contrato para a doença apresentada pela parte autora, não importando a forma como o tratamento será ministrado. 2.

CDC aplicável ao caso em tela.

Devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que impõe restrições ou limitações aos procedimentos médicos, medicações e procedimentos hospitalares prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde do contratante. 3. [...] (4496426, 4496426, Rel.

RICARDO FERREIRA NUNES, Órgão Julgador 2ª Turma de Direito Privado, Julgado em 2021-02-02, Publicado em 2021- 02-09)” – Grifo Posto Também no âmbito do Superior Tribunal de Justiça se observam julgados na mesma linha exposta alhures, nos termos da decisão monocrática proferida no Recurso Especial n. 1948909/RJ, de relatoria do Ministro Marco Aurélio Bellizze, publicada em 06/12/2022: “RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

VIOLAÇÃO AO ART. 1.022, II, DO CPC/2015.

NÃO OCORRÊNCIA.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA.

PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO.

REEMBOLSO.

LIMITAÇÃO.

PRECEDENTES.

RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO”. (STJ - REsp: 1948909 RJ 2021/0217623-6, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Publicação: DJ 06/12/2022).

Outrossim, é imperioso destacar que em 17/02/2021 entrou em vigor a Resolução n. 469 da ANS, prevendo, em relação a psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento – autismo” (grifei).

Ademais, resta nítido o caráter de emergência do tratamento, eis que seu atraso acarretaria piora do prognóstico da doença, e, por via consequência, que comprometer eternamente a saúde do paciente.

Por derradeiro, tratando-se de situação excepcional, onde restou nítido o caráter de emergência da manutenção do tratamento, prezando pela saúde e bem-estar do beneficiário, é medida que se impõe condenar a empresa ré a arcar com a integralidade dos procedimentos prescritos pelo médico, razão pela qual a manutenção da decisão guerreada é medida que se impõe.

DISPOSITIVO Ante o exposto, CONHEÇO do Recurso e NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo a decisão ora vergastada em todos os seus termos. É como voto.

Oficie-se no que couber.

Belém (PA), data da assinatura digital.

LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES Desembargadora - Relatora Belém, 05/12/2023
06/12/2023 12:21

Expedição de Outros documentos.
06/12/2023 11:41

Conhecido o recurso de UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 04.***.***/0008-03 (APELADO) e não-provido
05/12/2023 14:10

Deliberado em Sessão - Julgado - Mérito
21/11/2023 20:47

Juntada de Petição de petição
20/11/2023 15:19

Juntada de Petição de petição
17/11/2023 16:23

Expedição de Outros documentos.
17/11/2023 16:12

Inclusão em pauta para julgamento de mérito
20/09/2023 00:57

Redistribuído por sorteio em razão de cumprimento de determinação administrativa ou disposição regimental (PA-OFI-2023/04263)
30/03/2023 15:39

Conclusos para julgamento
30/03/2023 15:27

Cancelada a movimentação processual
26/01/2023 12:00

Juntada de Petição de parecer
19/01/2023 09:14

Expedição de Outros documentos.
19/01/2023 09:13

Cancelada a movimentação processual
19/01/2023 09:09

Proferido despacho de mero expediente
18/01/2023 08:30

Cancelada a movimentação processual
23/04/2022 15:27

Cancelada a movimentação processual
18/04/2022 09:11

Redistribuído por prevenção em razão de modificação da competência
18/04/2022 08:42

Determinação de redistribuição por prevenção
11/04/2022 21:23

Conclusos para decisão
11/04/2022 21:23

Cancelada a movimentação processual
11/04/2022 12:08

Recebidos os autos
11/04/2022 12:08

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
20/09/2023

Ultima Atualização
06/12/2023

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

Acórdão • Arquivo

Despacho • Arquivo

Decisão • Arquivo

Documento de Comprovação • Arquivo

Despacho • Arquivo

Sentença • Arquivo

Decisão • Arquivo

Documento de Comprovação • Arquivo

Ato Ordinatório • Arquivo

Documento de Comprovação • Arquivo

Decisão • Arquivo

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