TJPA - 0827314-22.2022.8.14.0301

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO. 1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO COMARCA DE BELÉM/PA AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0827314-22.2022.8.14.0301 AGRAVANTE: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO AGRAVADO: H.

R.

P.

F. representado por seu genitor J.

C.

M.

L.

F.

RELATOR: DES.

LEONARDO DE NORONHA TAVARES DESPACHO Considerando a petição formulada pela agravada no Id. 18334007, manifeste-se a agravante. À Secretaria para as devidas providências.

Belém (PA), data registrada no sistema.

LEONARDO DE NORONHA TAVARES RELATOR

PODER JUDICÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ SECRETARIA ÚNICA DAS TURMAS DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO ATO ORDINATÓRIO No uso de suas atribuições legais, a UPJ das Turmas de Direito Público e Privado intima o interessado a, querendo, oferecer contrarrazões ao Agravo Interno interposto nos presentes autos no prazo de 15 (quinze) dias, a teor do que estabelece o § 2º do art. 1.021 do Código de Processo Civil de 2015.

Belém, 16 de fevereiro de 2024

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO 1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO COMARCA DE BELÉM/PA APELAÇÃO CÍVEL N° 0827314-22.2022.8.14.0301 APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO APELADO: H.

R.

P.

F. representado por seu genitor J.

C.

M.

L.

F.

RELATOR: DES.

LEONARDO DE NORONHA TAVARES DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA ANTECIPADA.

PEDIDO DE REFORMA DA CONDENÇÃO EM DANO MORAL.

AUSÊNCIA DE INTERESSE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA.

INDICAÇÃO DE TERAPIA PELO MÉTODO THERASUIT, EQUOTERAPIA, HIDROTERAPIA E MUSICOTERAPIA.

TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA.

ROL TAXATIVO DA ANS.

PREVISÃO.

GARANTIA DO MELHOR TRATAMENTO E MEIOS NECESSÁRIOS AO PRONTO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE.

RECUSA INDEVIDA.

RECURSO DE APELAÇÃO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Ausência de interesse recursal em relação a indenização por danos morais que não foi objeto da ação.

Comprovada a existência da doença, coberta contratualmente e a previsão do procedimento no rol da Agência Nacional de Saúde, a cobertura para seu fornecimento é obrigatória, uma vez que, de acordo com a ANS, o portador do transtorno do espectro autista tem garantido o atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

A alegação de que haveria procedimentos e médicos competentes para a realização do tratamento do menor na rede credenciada de imediato não restou devidamente comprovada; e, em se cuidando do pleno desenvolvimento do menor, deve prevalecer.

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp 1.746.072/PR (Rel. p/ acórdão Ministro RAUL ARAÚJO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 13/02/2019, DJe de 29/03/2019), consolidou entendimento de que, na hipótese de não haver condenação, os honorários advocatícios sucumbenciais serão fixados entre 10% e 20%, sobre o proveito econômico obtido pelo vencedor, na forma do art. 85, § 2º, do CPC/2015.

Recurso conhecido e desprovido, e de ofício, fixado os honorários advocatícios em 12% (doze por cento) sobre o proveito econômico obtido.

DECISÃO MONOCRÁTICA O EXMO.

SR.

DESEMBARGADOR LEONARDO DE NORONHA TAVARES (RELATOR): Trata-se de Recurso de Apelação interposto por UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face da sentença (Id. 14799449), proferida pelo Juízo da 8ª Vara Cível e Empresarial de Belém, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA ANTECIPADA, proposta por H.

R.

P.

F. representado por seu genitor J.

C.

M.

L.

F., que julgou procedente a ação, confirmando a liminar; condenando a ré ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios, fixados no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais, nos termos do artigo 85, §1º e §2º do CPC.

Em suas razões (Id. 14799463), a UNIMED alega estar agindo de acordo com a Lei nº 9.656/98 e Resolução da ANS e que algumas terapias solicitadas pelo Apelado não se encontram devidamente previstos no ROL da ANS, quais sejam: Musicoterapia, Equoterapia e Hidroterapia, motivo pelo qual, a UNIMED BELÉM não poderia prosseguir com tal tratamento, já que não haveria lei anterior que a obrigasse.

Aduz que a parte autora requereu que os serviços solicitados fossem prestados em clínica diversa daquelas que são credenciadas à Apelante, logo, esta não deveria custear com tais procedimentos fora de sua rede credenciada.

Ainda, requer que este Juízo entenda e determine que o tratamento da Apelada seja realizado em clínica credenciada, devendo ainda, devolver os valores custeados pela UNIMED BELÉM dos tratamentos realizados fora das dependências desta.

Assevera que o Apelado não solicitou junto à UNIMED as indicações de suas clínicas credenciadas, as quais poderiam realizar seu tratamento sem quaisquer problemas e que em sua rede, conta com diversos profissionais e clínicas que realizam o tratamento da Apelada, qual seja o “ABA” prescrito ao infante.

Defende a impossibilidade de fixação de danos morais, tendo em vista que a negativa teria se baseado na interpretação de uma cláusula contratual, não se tratando de violação injustificada à esfera extrapatrimonial da parte.

Sustenta a impossibilidade de inversão do ônus da prova, uma vez que o consumidor não estaria em eminente perigo de ter seu direito violado perante sua hipossuficiência.

Afirmou o descabimento da condenação em custas e honorários advocatícios, porquanto não há justificativa para o acolhimento da pretensão autoral.

Ao final, pugna pelo provimento do recurso, a fim de que seja reformada a sentença.

Em contrarrazões, de ID14838309 a parte Apelada rechaça as razões de apelação aduzindo que a Lei 9.656/98 sofreu alteração com a lei 14.454/22, para reconhecer que o rol da ANS constitui apenas referência básica de atendimento, sendo, portanto, exemplificativo e estabeleceu dois requisitos para fornecimento de tratamento que não integra o rol, sendo necessário o preenchimento de somente um dos requisitos para que o fornecimento seja devido por lei, quais sejam, a comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; Ou recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Afirma que, no presente caso existe laudo de profissionais de 02 diferentes áreas das ciências da saúde (01 Pediatra e 01 Neuropsicóloga) apontando a imprescindibilidade dos tratamentos especializados e intensivos prescritos para melhora do quadro neurocomportamental do Apelado.

Elenca os requisitos estabelecidos pela Segunda Seção do STJ para mitigação do rol taxativo, os quais, assevera, se encontrariam preenchidos no presente caso por meio dos documentos juntados: 1- Que haja laudo emitido por profissional médico devidamente habilitado atestando que os tratamentos convencionais, previstos no rol da ANS, não trouxeram resultados satisfatórios para o quadro clínico do paciente, sendo imprescindível a realização de tratamento especializado fora do rol (devidamente comprovado por meio dos anexos 06 e 07 da PI); 2- A apresentação de documentos que apontem a eficácia do tratamento a luz da medicina baseada em evidências (devidamente comprovado por meio dos anexos 07 a 18 desta petição); 3- Recomendações ao tratamento emitidas por órgãos técnicos de renome nacional ou internacional, tais como NATJUS, CCATES, COFFITO, etc (devidamente comprovado por meio dos anexos 07 a 18 desta petição).

Menciona ainda que a Resolução Normativa da ANS não deixa dúvidas de que o plano de saúde possui obrigação de fornecer os tratamentos solicitados pelo médico-assistente do Apelado, inclusive as técnicas e métodos especializados prescritos (ABA, Integração Sensorial, Equoterapia, Hidroterapia, Musicoterapia, etc.), uma vez que o presente caso trata de paciente com TEA que necessita de uma abordagem terapêutica especializada para que possa evoluir em seu quadro neurocomportamental e alcançar um pleno desenvolvimento ao longo de sua vida.

Relata que antes de ajuizar a presente ação o Apelante encaminhou o Apelado para três clínicas credenciadas (CETE; Creta- Medcare; e Espaço Saúde) alegando que o Tratamento Intensivo ABA (40h semanais) já estava autorizado nestes locais, mas todas estas clínicas informaram que não tinham vagas para atender a carga horária e as especialidades prescritas ao menor, havendo inclusive negativa expressa via WhatsApp de uma destas clínicas juntada aos autos (Creta-Medcare).

Conclui, solicitando que seja negado provimento a apelação mantendo-se, integralmente a sentença.

Instado a se manifestar, o Ministério Público, em parecer de Id. 15312127, manifestou-se pelo desprovimento da apelação. É o sucinto relatório.

DECIDO.

Inicialmente, registro que a parte apelante realizou pedido de reforma da sentença em relação à condenação de pagamento a título de dano moral.

Todavia, verifica-se que não há pedido nesse sentido, razão pela qual não foi objeto de condenação, não havendo, assim, interesse recursal da Apelante nessa parte do recurso.

Logo, conheço somente dos demais pontos do recurso, uma vez que se encontram presentes os pressupostos que autorizam sua admissibilidade.

Passo à análise do mérito e antecipo que a irresignação não merece acolhimento.

Cinge-se a controvérsia a respeito da condenação na obrigação de fazer imposta à UNIMED, em razão da negativa de cobertura em fornecer os tratamentos solicitados pelo médico-assistente do Apelado, inclusive as técnicas e métodos especializados prescritos (ABA, Integração Sensorial, Equoterapia, Hidroterapia, Musicoterapia, etc.), sob a justificativa de ausência de obrigação legal em arcar com tratamento fora do rol taxativo da ANS e em clínica não credenciada.

Pois bem, a relação estabelecida entre as partes é considerada de consumo, nos termos da Súmula nº 469 do Superior Tribunal de Justiça, vejamos: “Súmula 469.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.” Faz-se oportuno ressaltar que a maioria dos ajustes celebrados entre usuários e prestadoras de serviços de assistência à saúde ocorre por contratos de adesão, atraindo, assim, a incidência do art. 54, §4º, do Código de Defesa do Consumidor, que dispõe o seguinte: “Art. 54.

Contrato de adesão é aquele cujas cláusulas tenham sido aprovadas pela autoridade competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que o consumidor possa discutir ou modificar substancialmente seu conteúdo.” ... “§ 4° As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas comdestaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.” Ademais, tal como previsto no artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor, as cláusulas contratuais passam a ser interpretadas de forma favorável ao consumidor, in verbis: “Art. 47.

As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.” E, tratando-se de relação de consumo, deve-se ter em mente a nulidade das cláusulas abusivas, que ofendam ou restrinjam direitos fundamentais, como o acesso à saúde, aqui discutido, conforme o art. 51, inciso IV, §1º da Lei Consumerista, senão vejamos: “Art. 51.

São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: (...) IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade; (...) § 1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que: I - ofende os princípios fundamentais do sistema jurídico a que pertence; II - restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual; III - se mostra excessivamente onerosa para o consumidor, considerando-se a natureza e conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso.” Desse modo, as operadoras não podem redigir contrato de plano de saúde, contendo cláusula que afaste previamente a indicação de determinados procedimentos, tratamentos ou medicamentos, tendo em vista que cabe somente ao médico, pois só ele possui o conhecimento e a experiência necessária para exercer o papel de assistente na indicação do melhor tratamento a ser seguido, o que compreende a escolha mais adequada ao caso concreto de cada paciente segurado.

Ademais, consigno que, em que pese o Superior Tribunal de Justiça ter decidido (RESP nº 1886929/SP e RESP nº 1889704) pela taxatividade do rol da ANS, entendo que o caso em análise se encaixa em uma das exceções à taxatividade estabelecida no julgamento, qual seja, a inexistência de outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol que possa, igualmente, ser realizado pela apelada em substituição àqueles prescritos por seu médico assistente.

Outrossim, sobreveio a Resolução Normativa ANS nº 539/2022, que tornou obrigatória, a partir de 1º/07/2022, a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo dos transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista.

Encontrou-se evidenciado, igualmente, através do conjunto probatório constante nos autos, a necessidade do tratamento para o desenvolvimento do infante, que foi diagnosticado com Transtorno de Espectro Autista que necessita de uma abordagem terapêutica especializada, objetivando a melhoria do seu quadro neurocomportamental e desenvolvimento ao longo de sua vida.

Nessa direção, cito a jurisprudência pátria: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015.

NÃO OCORRÊNCIA.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO.

ANS.

ROL TAXATIVO.

MITIGAÇÃO.

TERAPIA ABA.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

LIMITAÇÃO DE SESSÕES.

IMPOSSIBILIDADE.

TRATAMENTO MÉDICO.

COBERTURA.

RECUSA INDEVIDA.

DANOS MORAIS.

CARACTERIZAÇÃO. 1.

Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 2.

Quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (rel.

Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022), a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3.

Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o transtorno do espectro autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 4.

A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo também considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 5.

A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 6.

A Autarquia Reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 7.

Esta Corte Superior firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 8.

Agravo interno não provido.” (STJ - AgInt no REsp: 1972494 RN 2021/0373351-5, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022) “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA.

COBERTURA.

TERAPIA ABA.

SEGURADO.

PORTADOR.

ESPECTRO.

AUTISTA.

ROL.

ANS.

MITIGAÇÃO.

HIPÓTESE. 1 Recurso especial interposto contra acórdão publicado em data anterior à publicação da Emenda Constitucional nº 125, não se aplicando ao caso o requisito de admissibilidade por ela inaugurado, ou seja, a demonstração da relevância das questões de direito federal infraconstitucional. 2.

A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.

Precedente. 3.

Na hipótese, a ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo também considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 4.

A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.

A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 5.

Agravo interno não provido.” (STJ - AgInt no AREsp: 2042114 MS 2021/0396417-5, Data de Julgamento: 13/02/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/02/2023) “PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

COBERTURA.

NEGATIVA INDEVIDA. 1.

A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 8/6/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 2.

Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). 3.

Agravo interno não provido.” (STJ - AgInt no REsp: 2023983 SP 2022/0275399-6, Data de Julgamento: 06/03/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/03/2023) “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR ABA.

PACIENTE DIAGNOSTICADO COM PARALISIA CEREBRAL.

TRANSTORNO GLOBAL DE DESENVOLVIMENTO.

JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA CORTE SUPERIOR ACERCA DA ABUSIVIDADE DA LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR.

PRECEDENTE DA TAXATIVIDADE DO ROL.

INAPLICABILIDADE AOS CASOS DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. 1.

Controvérsia pertinente à cobertura de terapia multidisciplinar sem limite de número de sessões a paciente diagnosticado com paralisia cerebral. 2.

Esta Corte já se manifestou no sentido de que, "segundo a diretriz da ANS, o fato de a paralisia cerebral não estar enquadrada na CID-10 F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento" (AgInt no REsp n. 2.070.997/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 2/10/2023, DJe de 4/10/2023). 3.

Em 2022, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou a RN ANS n. 539/2022, art. 6º, § 4º, da RN-ANS n. 465/2021, que ampliou as regras de cobertura para o tratamento para pacientes com transtornos e, entre outras publicadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, vem sendo adotada pelo Superior Tribunal de Justiça para embasar a determinação às operadoras de plano de saúde, da cobertura de terapia multidisciplinar, inclusive pelo método ABA (Applied Behavior Analysis), sem limites de sessões, para pacientes diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista bem como outros transtornos globais de desenvolvimento. 4.

Jurisprudência pacificada no âmbito desta Turma no sentido da abusividade da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar a paciente diagnosticado com Transtorno Global de Desenvolvimento.

Superveniência de normas regulatórias excluindo a limitação do número de sessões de fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia (RN ANS 469/2021 e 593/2022). 5.

As novidades regulatórias apenas confirmaram o acerto da conclusão a que havia chegado a Terceira Turma desta Corte Superior pela obrigatoriedade de cobertura da terapia multidisciplinar, embora com fundamento no caráter exemplificativo do Rol da ANS.6.

A hipótese de terapia multidisciplinar foi expressamente admitida como uma mitigação da taxatividade pela Segunda Seção, por ocasião do julgamento dos EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão.Agravo interno improvido.” (STJ - AgInt no REsp: 1953734 SP 2021/0229947-0, Relator: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 20/11/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/11/2023) Além do mais, o Supremo Tribunal Federal, no RE 271.286-AgR, registrou que “[o] direito à saúde - além de qualificar-se como direito fundamental que assiste a todas as pessoas - representa consequência constitucional indissociável do direito à vida” (Pleno, Rel.

Min.

Celso de Mello, julg. 12/09/2000, DJ 24/11/2000).

Em sentido semelhante caminha o entendimento do Supremo Tribunal Federal.

Na ADPF 532- MC, a Min.

Cármen Lúcia sintetizou: “saúde não é mercadoria.

Vida não é negócio.

Dignidade não é lucro” e, por isso mesmo, é preciso atentar para que “não se transformem em atos de mercancia o que o sistema constitucional vigente acolhe como direito fundamental e imprescindível à existência digna”. (STF, ADPF 532-MC, decisão monocrática da Pres.

Min.

Cármen Lúcia, Rel.

Min.

Celso de Mello, julg.14/07/2018, DJe 03/08/2018.) equacionar os interesses por vezes antagônicos que emergem da atividade privada no ramo, quer dizer, estamos falando de exercício da empresa na seara da assistência médica, que, no regime capitalista, objetiva a obtenção de lucros vesus o direito fundamental do consumidor, que pretende ver a sua saúde integralmente garantida e é a parte vulnerável da relação jurídica, historicamente desprotegida e prejudicada pelos atores privados mais poderosos.

No julgamento da ADI 1.931[1], na qual se impugnaram diversos dispositivos da Lei 9.656/1998, o Plenário da Corte manifestou de forma inequívoca a prevalência da tutela da saúde sobre o lucro, a despeito da proteção constitucional também conferida à livre iniciativa.

Com efeito, o relator, Min.

Marco Aurélio, consignou: “A defesa intransigente da livre iniciativa é incompatível com o fundamento da dignidade da pessoa humana, bem assim com os deveres constitucionais do Estado de promover a saúde – artigo 196 – e prover a defesa do consumidor – artigo 170, inciso V.

O quadro anterior à regulamentação bem revela as inconsistências do mercado em jogo considerada a Carta Federal [....]. [...] A promoção da saúde, mesmo na esfera privada, não se vincula às premissas do lucro, sob pena de ter-se, inclusive, ofensa à isonomia, consideradas as barreiras ao acesso aos planos de saúde por parte de pacientes portadores de moléstias graves.

A atuação no lucrativo mercado de planos de saúde não pode ocorrer à revelia da importância desse serviço social, reconhecida no artigo 197 do Texto Maior: [...].

A atividade dos planos de saúde, embora lucrativa, satisfaz o interesse coletivo de concretização do direito à saúde, incrementando os meios de atendimento à população.”.

Em que pese o argumento da agravante, no sentido de que haveria clínica e profissionais especialistas em sua rede credenciada; e que, portanto, por força do termo contratual e da Lei n. 9.656/98, não estaria obrigado legalmente a cobrir os custos decorrentes da decisão agravada; entendo que, em tese, a teor da supracitada lei, encontrar-se-ia amparada; todavia, vislumbro que não se desincumbiu de comprovar a referida disponibilidade de imediato atendimento na localidade de residência do agravado.

Neste sentido, jurisprudência pátria, inclusive desta Corte: “APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA.

RECUSA AO TRATAMENTO PAUTADA NA SUPOSTA INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E PELO FATO DO PROCEDIMENTO NÃO CONSTAR NO ROL DA ANS.

INADMISSIBILIDADE.

OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO.

INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DO TJSP.

AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS NA REDE CREDENCIADA HABILITADOS AO TRATAMENTO INDICADO AO SEGURADO.

CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO EM CLÍNICAS NÃO PERTENCENTES À REDE CREDENCIADA, SEM LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES.

INTELIGÊNCIA DA RESOLUÇÃO 469/2021 DA ANS.

RECURSO NÃO PROVIDO. É abusiva a negativa de cobertura de terapias multidisciplinares pelo método ABA quando existe prescrição médica indicando o tratamento.

Súmula 102 do TJSP.

Impõe-se o dever de custeio do tratamento em clínicas não pertencentes à rede credenciada, quando os estabelecimentos conveniados não estão habilitados ao atendimento recomendado ao segurado.

Impossibilidade de limitação ao número de sessões, tratando-se de transtorno de espectro autista.

Inteligência da Resolução 469/2021 da ANS.(TJ-SP - AC: 10064925620208260562 SP 1006492-56.2020.8.26.0562, Relator: Maria do Carmo Honorio, Data de Julgamento: 27/01/2022, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/01/2022) “CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

NÃO CONHECIMENTO EM PARTE DO RECURSO DA RÉ.

INOVAÇÃO RECURSAL.

PLANO DE SAÚDE.

AMIL.

BENEFICIÁRIO PORTADOR DE DOENÇA PEYRONIE.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

MAZELA E PROCEDIMENTO COBERTOS.

EXPRESSA PREVISÃO CONTRATUAL.

AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL HABILITADO NA REDE PRÓPRIA OU CONVENIADA.

REALIZAÇÃO DA CIRURGIA POR PROFISSIONAL E HOSPITAL NÃO CREDENCIADOS.

NEGATIVA DE CUSTEIO FORA DA REDE CREDENCIADA.

INCABÍVEL.

LIMITAÇÃO DO CUSTEIO.

IMPOSSIBILIDADE.

COBERTURA INTEGRAL DEVIDA.

APELO DA RÉ DESPROVIDO.

APELO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO. 1.

Nos termos da súmula 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 2.

Incabível o conhecimento da apelação em relação às matérias não suscitadas na origem (petição inicial e contrarrazões), por se tratar de inovação recursal, sob pena de supressão de instância e de violação ao duplo grau de jurisdição, na forma do disposto nos art. 141 e 1.014 do Código de Processo Civil. 3.

Restou comprovado que o plano de saúde não dispunha de médico especializado credenciado para realização do referido procedimento cirúrgico, pois ambos os médicos indicados pela seguradora afirmaram não serem aptos à realização do procedimento cirúrgico, devido à complexidade do caso. 4.

Diante da inexistência de opções dentro da rede própria ou conveniada ao plano no momento em que demandou tratamento, e não tendo sido ofertada outra alternativa, e tendo o segurado buscou por profissional da saúde não credenciado para a efetivação do procedimento necessário à preservação da saúde, não há que se falar na limitação das despesas, em razão de não se tratar de uma opção do consumidor, mas de conduta necessária para ver cumprido o seguro saúde contratado. 5.

Configurada situação excepcional pela qual, em face da inconteste inexistência de profissional habilitado dentro da rede conveniada do plano de saúde, no momento em que se buscou amparo para tratar mazela acobertada pela apólice, reconhece-se o direito do beneficiário ao custeio integral do aludido tratamento realizado com profissional não integrante da rede credenciada. 6.

Na hipótese, não existe justificativa legal ou contratual à recusa da solicitação de procedimento cirúrgico para o tratamento da patologia que acomete o autor, conforme prescrito por profissional de saúde e comprovadamente imprescindível para controle da doença e preservação da saúde do segurado. 7.

Recurso da ré parcialmente conhecido e desprovido.

Recurso do autor parcialmente provido” (TJ-DF 07089516920208070001 - Segredo de Justiça 0708951-69.2020.8.07.0001, Relator: ALFEU MACHADO, Data de Julgamento: 05/05/2021, 6ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 24/05/2021 .

Pág.: Sem Página Cadastrada.) “EMENTA: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

TUTELA ANTECIPADA.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO MÉTODO ABA.

LEI Nº 12.764 QUE INSTITUIU POLÍTICA NACIONAL DE PROTEÇÃO DOS DIREITOS DA PESSOA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL.

PLANO DE SAÚDE.

AUSENCIA DE COMPROVAÇÃO DE OFERECIMENTO PELA REDE CREDENCIADA.

NECESSIDADE DA REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO.

CUSTEIO INTEGRAL MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO À UNANIMIDADE.1.

No caso, observa-se que o agravado, menor, atualmente com 04 anos de idade, é beneficiário do plano de saúde da agravante e apresenta quadro de Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo-lhe prescrito tratamento especializado ara sessões de terapia ocupacional com integração sensorial, fonoaudiologia com especialização em aproxia da fala e psicologia - metodologia ABA. 2.

Assim, admita-se que o relato contido na inicial e a documentação que a acompanha demonstram a probabilidade do direito invocado. 3.

Outrossim, frise-se que a argumentação da agravante de que não estaria obrigada a reembolsar o tratamento médico realizado por profissional fora de sua rede credenciada, implica na possibilidade de dano irreparável ou de difícil reparação à saúde e ao bem-estar do autor, menor autista. 4.

Ademais, note-se que a agravante defende a legalidade da recusa afirmando que possui clínicas e profissionais capazes de realizar o tratamento médico de que precisa o Agravado, sem, contudo, trazer aos autos elementos comprobatórios que demonstre o oferecimento do tratamento necessário por sua rede credenciada. 5.

Destaca-se a Lei nº 12.764 /2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, tendo assegurado o acesso à atenção integral e a tratamento multiprofissional. 6.

Por fim, cumpre observar que a medida não é de absoluta irreversibilidade, sendo possível à recorrente, em caso de eventual improcedência da demanda, ser valer dos meios apropriados para ver ressarcida as despesas indevidamente cobertas. 7.

Recurso conhecido e desprovido à unanimidade. (Processo nº 0809973-18.2019.8.14.00000, Rel.

EDINEA OLIVEIRA TAVARES, Órgão Julgador 2ª Turma de Direito Privado, Julgado em 2020-07-14, Publicado em 2020-07-23) Assim, não resta dúvida acerca da obrigação da Apelante de cobrir as despesas em local onde exista inequívoca disponibilidade para fornecer integralmente o tratamento prescrito (Pacote Intensivo ABA 40h, Equoterapia, Hidroterapia e Musicoterapia), o que no caso, é a Clínica Therasuit Studio Belém, pois restou comprovado nos autos que o Plano de Saúde não dispõe de estabelecimento credenciado que o faça e ainda nega cobertura para a Equoterapia, Hidroterapia e Musicoterapia.

Oportunamente, verifico que os honorários advocatícios foram fixados por equidade na origem.

No entanto, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp 1.746.072/PR (Rel. p/ acórdão Ministro RAUL ARAÚJO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 13/02/2019, DJe de 29/03/2019), consolidou entendimento de que, na hipótese de não haver condenação, os honorários advocatícios sucumbenciais serão fixados entre 10% e 20%, sobre o proveito econômico obtido pelo vencedor, na forma do art. 85, § 2º, do CPC/2015.

Nesse contexto, não havendo condenação e, sendo possível mensurar o proveito econômico obtido, esta deve ser a base de cálculo.

Assim, de ofício, fixo os honorários advocatícios em 12% (doze por cento) sobre o proveito econômico obtido, com base no art. 85, do CPC.

Ante o exposto, conheço e nego provimento à Apelação Cível, com fulcro no art. 932 do CPC c/c o art. 133, XI, do Regimento Interno do TJPA, e, de ofício, fixo os honorários advocatícios em 12% (doze por cento) sobre o proveito econômico, nos termos da fundamentação.

Alerte-se às partes, que embargos declaratórios não se prestam à revisão de fatos e provas, nem à impugnação referente a justiça da decisão, cabendo sua interposição somente nos estreitos limites previstos no artigo 1.022 do CPC.

Considera-se prequestionada toda a matéria constitucional e infraconstitucional ventilada nos autos, evitando-se, com isso, a oposição de embargos de declaração para este fim.

Belém (PA), data registrada no sistema.

LEONARDO DE NORONHA TAVARES RELATOR