TJPA - 0803075-47.2023.8.14.0000

PROCESSO ELETRÔNICO N.º: 0803075-47.2023.8.14.0000 RECURSO ESPECIAL RECORRENTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO REPRESENTANTES: LUCCA DARWICH MENDES (OAB/PA N.º 22.040) e ARTHUR LAÉRCIO HONCI (OAB/PA N.º 14.946) RECORRIDO: N.

S.

C.

D.

S. (REPRESENTADO POR ALEXANDRE CRUZ DA SILVA) REPRESENTANTES: BRUNA CRISTINE DE MIRANDA SANTOS (OAB/PA N.º 21.667) e OUTRO DECISÃO Trata-se de recurso especial (ID.

N.º 15.945.817), interposto por Unimed Belém – Cooperativa de Trabalho Médico, com fundamento na alínea “a” do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, contra acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado do Pará, cuja ementa tem o seguinte teor: “AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA - ART. 300 NO CPC/15 - TERAPIAS PRESCRITAS POR CLÍNICA PARTICULAR ESPECIALIZADA EM TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA PARA PORTADORES DE TEA – AUSÊNCIA DOS REQUISITOS AUTORIZADORES PARA A CONCESSÃO DA TUTELA RECURSAL – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1.

Embora possam existir, de fato, cláusulas contratuais restritivas aos direitos dos consumidores (art. 54, § 4.º do CDC), revela-se aqui abusiva e ilegal a previsão que desobriga a operadora de fornecer a assistência médica expressamente prescrita em laudo médico, posto que imprescindível ao tratamento da segurada/agravada. 2.

Resta evidenciada a probabilidade do direito da agravada, de modo que havendo expressa indicação médica, abusiva se revela a negativa de cobertura do fornecimento do tratamento, sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS). 3.

No presente caso, não se pode deixar de considerar, além do caráter urgente do caso, a expectativa do contratante, que é a de ter plena assistência à sua saúde quando dela precisar (natureza obrigacional do contrato), principalmente quando se está diante do risco de agravamento de um quadro clínico. 4.

No mais, impende consignar que a saúde, como bem de extraordinária relevância à vida e à dignidade humana, foi elevada pela Constituição Federal à condição de direito fundamental, manifestando o legislador constituinte preocupação em assegurar a todos uma existência digna, consoante os ditames da justiça social, garantia que ressai evidente da interpretação conjunta dos artigos 170 e 193, 196, 197 e 199 da CF. 5.

Recurso conhecido e improvido. (Rel.

Desa.

Maria de Nazaré Saavedra Guimarães - 2ª Turma de Direito Privado)”.

Tratam os autos de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência, com decisão proferida pelo Juízo de Direito da 1ª Vara Cível de Abaetetuba/PA, que deferiu o pedido de tutela de urgência, determinando a realização das terapias solicitadas.

Da referida decisão a recorrente interpôs agravo interno com pedido de efeito suspensivo, o qual foi improvido, conforme acórdão acima transcrito (ID.

N.º 15.518.208), motivo pelo qual interpôs o presente recurso especial.

Sustenta a parte recorrente, em síntese, violação do dispositivo no artigo 1º, §1º, “a”, “b” e “c”, da Lei n.º 9.656/98 e artigo 10, §3º, I, da Lei n.º 14.454/2022, diante da impossibilidade de custeio de tratamento fora da rede credenciada.

Aduz, ainda, não ter como fornecer as terapias prescritas por não constarem no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Afirma que o contrato celebrado entre as partes é regulamentado pela Lei n.º 9.656/1998 e submetido às normas regulamentares estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Foram apresentadas contrarrazões (ID.

N.º 16.349.855). É o relatório.

Decido.

No caso dos autos, a Turma julgadora concluiu pela necessidade do tratamento, expressamente prescrito por médico especializado, cuja recusa é indevida e abusiva (ID.

N.º 15.518.208).

Veja trecho do acórdão recorrido: "(...) Nessa esteira de raciocínio, no presente caso, não se pode deixar de considerar, além do caráter urgente do caso, a expectativa do contratante, que é a de ter plena assistência à sua saúde quando dela precisar (natureza obrigacional do contrato), principalmente quando se está diante do risco de agravamento de um quadro clínico.

Salienta-se, ainda, que as operadoras podem delimitar as enfermidades objeto do plano de saúde, mas não as opções de tratamento, cabendo apenas ao médico a avaliação e prescrição do tratamento mais adequado ao quadro clínico do paciente.

Cumpre ressaltar que a Corte da Cidadania, já adotou o posicionamento de que compete “ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.

Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas” (STJ – agint no resp 1765668/df – Rel.

Ministro Marco Aurélio Bellizze – 3ª turma, julgado em 29/04/2019). (...) Oportuno ressaltar, que a empresa agravante usa de meios ineficazes para deixar de cumprir sua obrigação nos termos da Lei e não consegue demonstrar que o contrato não poderia cobrir a realização do tratamento solicitado, ainda que citando Resoluções da ANS e a Lei dos Planos de Saúde. (...)”.

Dessa forma, rever essa conclusão demandaria reexame de provas e interpretação de cláusulas contratuais, providências vedadas nos termos das Súmulas 5 e 7/STJ (“A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial” e “A simples interpretação de cláusula contratual não enseja recurso especial”).

No mesmo sentido: “PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE DIAGNOSTICADO COM AUTISMO.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

EQUOTERAPIA.

RECUSA.

SÚMULA 83/STJ.

OFENSA AOS ARTS. 489 E 1.022 DO CPC.

OMISSÃO.

INEXISTÊNCIA.

JULGAMENTO CONTRÁRIO AOS INTERESSES DA PARTE.

DECISÃO LIMINAR.

REQUISITOS PRESENTES.

SÚMULA 735/STF.

REEXAME DE PROVAS.

SÚMULA 7/STJ.

AGRAVO DESPROVIDO. (...) 2.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, em consonância com o entendimento firmado pelo eg.

Supremo Tribunal Federal na Súmula 735, consolidou-se no sentido de ser incabível, em princípio, recurso especial de acórdão que decide sobre pedido de antecipação de tutela, admitindo-se, tão somente, discutir eventual ofensa aos próprios dispositivos legais que disciplinam o tema (art. 300 do CPC/2015, correspondente ao art. 273 do CPC/1973), e não violação a norma que diga respeito ao mérito da causa.

Precedentes. 3.

No caso, o Tribunal de origem, com base nos elementos fáticos e probatórios dos autos, concluiu pela presença dos requisitos autorizadores da decisão liminar de fornecimento do tratamento pela operadora de saúde.

Desse modo, a alteração das conclusões a que chegaram as instâncias ordinárias demandaria o reexame do acervo fático-probatório dos autos, inviável em sede de recurso especial em razão do óbice da Súmula 7/STJ. 4. "A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp n.º 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado aos 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista" (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 5.

Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.245.946/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 15/5/2023, DJe de 22/5/2023)”. “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

ATENDIMENTO MÉDICO FORA DA REDE CREDENCIADA.

QUADRO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA.

REEMBOLSO NOS LIMITES DA TABELA DOS VALORES PAGOS.

PRECEDENTES.

REVISÃO DO JULGADO.

IMPOSSIBILIDADE.

INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.

SÚMULAS 5 E 7/STJ.

AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1.

O Tribunal de origem consignou que, muito embora o atendimento médico tenha sido feito em hospital não pertencente à rede credenciada, configurou-se a hipótese de restituição limitada aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde.

Tendo a caracterização da situação de urgência e emergência sido feita com base na interpretação de fatos, provas e termos do contrato do plano de saúde, incidem as Súmulas 5 e 7/STJ sobre ambas as alíneas do permissivo constitucional. 2.

Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp 2043025/MG, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/04/2022, DJe 25/04/2022)”.

Do exposto se verifica que incide, ainda, no presente caso, o enunciado sumular 83 do Superior Tribunal de Justiça ("Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida"), tendo em vista que a decisão da Turma julgadora se encontra em consonância com a jurisprudência acima referida, além do enunciado Sumular 735 do Supremo Tribunal Federal (“Não cabe recurso extraordinário contra acórdão que defere medida liminar”), diante da natureza precária e provisória do ato decisório, cuja reversão é possível a qualquer momento pela instância a quo (STJ - AgInt no AREsp: 1699039 MS 2020/0106037-2, Data de Julgamento: 07/06/2022, T1 - PRIMEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/06/2022).

Sendo assim, em razão a incidência das Súmulas 5, 7 e 83/STJ e 735/STF, não admito o recurso especial (art. 1.030, V, do Código de Processo Civil).

Publique-se.

Intimem-se.

Data registrada no sistema.

Desembargador ROBERTO GONÇALVES DE MOURA Vice-Presidente do Tribunal de Justiça do Estado do Pará

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ UNIDADE DE PROCESSAMENTO JUDICIAL DAS TURMAS DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO ATO ORDINATÓRIO Por meio deste, notifica-se a parte interessada acerca da interposição de recurso de RECURSO ESPECIAL, estando facultada a apresentação de contrarrazões.

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0803075-47.2023.8.14.0000 AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO AGRAVADO: N.

S.

C.

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S., ALEXANDRE CRUZ DA SILVA RELATOR(A): Desembargadora MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº. 0803075-47.2023.8.14.0000 AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO AGRAVADO: N.

S.

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D.

S.

REPRESENTANTE: ALEXANDRE CRUZ DA SILVA RELATORA: DESEMBARGADORA MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES EXPEDIENTE: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA - ART. 300 NO CPC/15 - TERAPIAS PRESCRITAS POR CLÍNICA PARTICULAR ESPECIALIZADA EM TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA PARA PORTADORES DE TEA – AUSÊNCIA DOS REQUISITOS AUTORIZADORES PARA A CONCESSÃO DA TUTELA RECURSAL – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1.

Embora possam existir, de fato, cláusulas contratuais restritivas aos direitos dos consumidores (art. 54, § 4.º do CDC), revela-se aqui abusiva e ilegal a previsão que desobriga a operadora de fornecer a assistência médica expressamente prescrita em laudo médico, posto que imprescindível ao tratamento da segurada/agravada. 2.

Resta evidenciada a probabilidade do direito da agravada, de modo que havendo expressa indicação médica, abusiva se revela a negativa de cobertura do fornecimento do tratamento, sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS). 3.

No presente caso, não se pode deixar de considerar, além do caráter urgente do caso, a expectativa do contratante, que é a de ter plena assistência à sua saúde quando dela precisar (natureza obrigacional do contrato), principalmente quando se está diante do risco de agravamento de um quadro clínico. 4.

No mais, impende consignar que a saúde, como bem de extraordinária relevância à vida e à dignidade humana, foi elevada pela Constituição Federal à condição de direito fundamental, manifestando o legislador constituinte preocupação em assegurar a todos uma existência digna, consoante os ditames da justiça social, garantia que ressai evidente da interpretação conjunta dos artigos 170 e 193, 196, 197 e 199 da CF. 5.

Recurso conhecido e improvido.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará em plenário virtual, por unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao Recurso de Agravo de Instrumento, nos termos do voto da Exma.

Desembargadora Relatora Maria de Nazaré Saavedra Guimarães.

MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES Desembargadora Relatora RELATÓRIO AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº. 0803075-47.2023.8.14.0000 AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO AGRAVADO: N.

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C.

D.

S.

REPRESENTANTE: ALEXANDRE CRUZ DA SILVA RELATORA: DESEMBARGADORA MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES EXPEDIENTE: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO RELATÓRIO Tratam os autos de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo de Direito da 1ª Vara Cível de Abaetetuba que, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA (PROCESSO N.º 0800058-84.2023.8.14.0070), deferiu o pedido de tutela de urgência nos seguintes termos: (...) Assim sendo, presentes os pressupostos do art. 300 do CPC, CONCEDO A TUTELA ANTECIPADA determinando que a UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO providencie, no prazo de 5 (cinco) dias, a autorização e custeio do tratamento a seguir discriminado: 1) Psicomotricidade, 3 sessões semanais de hora de duração cada, em método ABA; 2) Terapeuta ocupacional com estimulação global e treinamento de AVD (atividade de vida diária), 3 sessões de 1 hora de duração cada em método ABA; 3) Terapia ocupacional com ênfase em integração sensorial, 3 sessões semanais de 1 hora de duração cada em método ABA; 4) Intervenção psicopedagógica 3 sessões semanais de 1 hora de duração cada em método ABA; 5) Terapia fonoaudiologia com ênfase em linguagem, 3 sessões semanais de 1 hora de duração cada em método ABA; 6) Acompanhamento psicológico individualizado, com profissional habilitado em ABA (psicólogo e atendimento terapêutico, 40 horas semanais, distribuídos entre consultório e acompanhamento domiciliar ou escolar em método ABA); 7) Musicoterapia, 1 sessão semanal de 1 hora de duração cada; 8.

Hidroterapia, 2 sessões semanais de 1 hora de duração cada; Equoterapia, 2 sessões semanais de 1 hora de duração cada, por tempo indeterminado na GIOREAB CLÍNICA DE REABILITAÇÃO MULTIDISCIPLINAR, até que receba alta do tratamento.

Em caso de descumprimento da presente decisão, fica estipulada multa de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) ao dia, limitada a R$ 60.000,00 (sessenta mil reais), a ser revertida em favor da parte requerente. (...) Consta das razões deduzidas pelo plano de saúde agravante que a prescrição médica seria desarrazoada, e que as especialidades solicitadas pelo recorrido não seriam reconhecidas pelos Conselhos Federais, face a eficácia não comprovada dos tratamentos, salientando ainda a ausência de previsão no rol da ANS, face a exclusão legal pela Lei 9.656/98.

Acrescentou que a Unimed FAMA possui diversos profissionais: psicólogos, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais que são aptos a prestar o atendimento médico necessário ao usuário recorrido, os quais não teriam sido negados.

Sustenta ainda que a ANS, na análise da NIP nº 4696314, entendeu que o método ABA, assim como a integração sensorial, não são de cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde, o que afastaria os indícios de infração.

Aduz que o paciente não possui cobertura contratual para os procedimentos solicitados, visto que não foram incorporados ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Requereu, ao final, a atribuição de efeito suspensivo ao presente recurso, considerando a presença de todos os requisitos autorizadores para o deferimento do referido pedido, e, no mérito, pugna pela reforma integral da decisão agravada.

Distribuído, coube-me a relatoria do feito.

Recebida a demanda, foi proferida decisão monocrática indeferindo o efeito suspensivo vindicado (ID nº 12975580 ).

Em sede de contrarrazões (id nº 13298949) a parte agravada defendeu posicionamento no sentido de que a escolha do tratamento para a enfermidade do paciente cabe tão somente ao médico especialista, e portanto, independe da vontade da operadora ou do montante necessário à realizá-lo.

Prosseguindo, defendeu ainda que o rol da ANS não possui condão taxativo, mas sim exemplificativo, significando que pode haver outros métodos necessário que, mesmo não previstos na resolução da agência, devem de obrigação da seguradora.

Requereu, por fim, o improvimento do recurso.

Foi vinculado ao id nº 13442868 parecer do Ministério Público pelo qual pugnou pelo conhecimento e improvimento do recurso.

O feito foi incluído em pauta do plenário virtual. É relatório.

VOTO VOTO ADMISSIBILIDADE Avaliados os pressupostos processuais objetivos e subjetivos, tenho-os como regularmente constituídos.

Necessário consignar que os embargos de declaração interpostos nos autos restam prejudicados com o julgamento do presente agravo de instrumento.

Dessa feita, conheço do recurso, passando a proferir voto.

MÉRITO Ab initio, em se tratando de Agravo de Instrumento de suma importância se ter por norte os precisos termos do art. 300 no CPC/15, senão veja-se: Art. 300.

A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Como bem pode se perceber, o deferimento da tutela de urgência na hipótese de fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação exige a demonstração de dois requisitos indispensáveis, quais sejam, o próprio risco do dano que pode ser enquadrado como periculum in mora, e a probabilidade do direito alegado, ou seja, o fumus bonis iuris.

Analisando os autos, verifica-se que a autora/agravada, N.

S.

C.

D.

S. menor representada por Alexandre Cruz da Silva, ajuizou a ação ordinária pleiteando o deferimento da liminar com o fim de compelir a Requerente a custear as terapias prescritas por clínica particular especializada em tratamento pelo método ABA para portadores de TEA, recomendado clinicamente para o seu caso.

Nessas circunstâncias, resta evidenciada a probabilidade do direito da agravada, de modo que havendo expressa indicação médica, abusiva se revela a negativa de cobertura do fornecimento do tratamento, sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS).

Corroborando com o posicionamento supra, vejamos precedentes dos Tribunais pátrios: AGRAVO DE INSTRUMENTO – DIREITO PROCESSUAL CIVIL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – NEGATIVA DE LIBERAÇÃO DE EXAMES GENÉTICOS – PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS PREVISTOS NO ARTIGO 300 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL DE 2015 – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO EVIDENCIADOS – AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS – IRRELEVÂNCIA – ENTENDIMENTO CONSOLIDADO DA JURISPRUDÊNCIA DE QUE TAL RELAÇÃO É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVA – COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO EXAME GENÉTICO – PREVALÊNCIA DOS DIREITOS À VIDA E À SAÚDE – COBERTURA DEVIDA – DECISÃO MODIFICADA – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

Presentes os pressupostos da probabilidade do direito e do perigo de dano ao resultado útil do processo, impõe-se a concessão de tutela antecipada de urgência para a liberação dos exames prescritos pela médica que assiste o paciente. (TJ-PR - AI: 00235669320198160000 PR 0023566-93.2019.8.16.0000 (Acórdão), Relator: Juiz Ademir Ribeiro Richter, Data de Julgamento: 10/03/2020, 8ª Câmara Cível, Data de Publicação: 12/03/2020) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS C/C TUTELA DE URGÊNCIA.

PRETENSÃO DE QUE A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE SEJA COMPELIDA A CUSTEAR EXAME DE SEQUENCIAMENTO DO GENOMA EM FAVOR DO BENEFICIÁRIO.

PROBABILIDADE DO DIREITO CONSTATADA.

EXORDIAL INSTRUÍDA COM LAUDO MÉDICO QUE DEMONSTRA A NECESSIDADE DA REALIZAÇÃO DO EXAME CONSISTENTE EM FARMACOGENÔMICA DENTRO DO SEQUENCIAMENTO COMPLETO DO GENOMA.

NECESSIDADE PARA FINS DE PLANEJAMENTO DO TRATAMENTO E ELIMINAÇÃO DE TENTATIVAS MAL-SUCEDIDAS OCORRIDAS AO LONGO DOS ÚLTIMOS ANOS.

PACIENTE QUE PADECE DE AUTISMO GRAVE.

LIBERAÇÃO DO EXAME PRETENDIDO QUE SE IMPÕE PARA FINS DE SE OBTER MAIORES CHANCES DE ADOÇÃO DA MEDICAÇÃO E TRATAMENTOS ADEQUADOS DE MODO A POSSIBILITAR A MELHORA NA CONDIÇÃO DE VIDA DO PACIENTE.

ROL DA ANS QUE OSTENTA NATUREZA MERAMENTE EXEMPLIFICATIVA.

AUSÊNCIA DE PERIGO DE IRREVERSIBILIDADE DA MEDIDA.

POSSIBILIDADE DE CONDENAÇÃO DO AUTOR A RESTITUIR OS VALORES SUPORTADOS PELO PLANO DE SAÚDE. – NULIDADE POR AUSÊNCIA DE PRÉVIA INTIMAÇÃO DO MINISTÉRIO PÚBLICO.

INOCORRÊNCIA.

INTERVENÇÃO NA QUALIDADE DE CUSTUS IURIS QUE SE DÁ APÓS A MANIFESTAÇÃO DAS PARTES.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (TJ-PR - AI: 00444706620218160000 Matelândia 0044470-66.2021.8.16.0000 (Acórdão), Relator: Marco Antonio Antoniassi, Data de Julgamento: 29/11/2021, 8ª Câmara Cível, Data de Publicação: 29/11/2021) Nessa esteira de raciocínio, no presente caso, não se pode deixar de considerar, além do caráter urgente do caso, a expectativa do contratante, que é a de ter plena assistência à sua saúde quando dela precisar (natureza obrigacional do contrato), principalmente quando se está diante do risco de agravamento de um quadro clínico.

Salienta-se, ainda, que as operadoras podem delimitar as enfermidades objeto do plano de saúde, mas não as opções de tratamento, cabendo apenas ao médico a avaliação e prescrição do tratamento mais adequado ao quadro clínico do paciente.

Cumpre ressaltar que a Corte da Cidadania, já adotou o posicionamento de que compete “ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.

Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”(STJ – agint no resp 1765668/df – Rel.

Ministro Marco Aurélio Bellizze – 3ª turma, julgado em 29/04/2019).

Nesse sentido, vejamos a Jurisprudência Pátria: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

USO FORA DA BULA.

OFF LABEL.

RECUSA INDEVIDA.

ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE.

SÚMULA N. 83 DO STJ.

DECISÃO MANTIDA. 1.

A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais.

Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso off-label). (STJ - AgInt no REsp 1795361 / SP, Relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data do Julgamento: 19/08/2019, publicado no DJe em 22/08/2019).

Desta feita, o periculum in mora milita em favor da agravada, haja vista que o decisum combatido não enseja risco de dano grave ou impossível reparação para a empresa recorrente De outro modo, embora possam existir, de fato, cláusulas contratuais restritivas aos direitos dos consumidores (art. 54, § 4.º do CDC), revela-se aqui abusiva e ilegal a previsão que desobriga a operadora de fornecer a assistência médica expressamente prescrita em laudo médico, posto que imprescindível ao tratamento da segurada/agravada.

A Lei n.º 9.656/98 (art. 35-C), ao elencar as normas atinentes às pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, veda expressamente condutas abusivas, tais como a negativa de cobertura de atendimento em casos de emergência ou urgência, cujo procedimento eleito pelo médico se revela indispensável à preservação da saúde e qualidade de vida do segurado.

Salienta-se ainda, a edição da Lei nº. 14.454/2022, segundo a qual preleciona que o tratamento ou o procedimento que não estiver previsto no rol da ANS deverá ser coberto pelos planos de saúde, desde que exista a comprovação científica de sua eficácia ou haja recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou de pelo menos um órgão de avaliação de renome internacional.

O texto estabelece que o rol, atualizado pela ANS, servirá apenas como referência básica para os planos de saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999.

Oportuno ressaltar, que a empresa agravante usa de meios ineficazes para deixar de cumprir sua obrigação nos termos da Lei e não consegue demonstrar que o contrato não poderia cobrir a realização do tratamento solicitado, ainda que citando Resoluções da ANS e a Lei dos Planos de Saúde.

No mais, impende consignar que a saúde, como bem de extraordinária relevância à vida e à dignidade humana, foi elevada pela Constituição Federal à condição de direito fundamental, manifestando o legislador constituinte preocupação em assegurar a todos uma existência digna, consoante os ditames da justiça social, garantia que ressai evidente da interpretação conjunta dos artigos 170 e 193, 196, 197 e 199 da CF.

Assim, entre os bens jurídicos envolvidos - interesse econômico da agravante, por um lado, e a manutenção da saúde e da vida da agravada, deve prevalecer o segundo, eis que irreparável, de sorte que, não há que se falar em perigo de irreversibilidade da tutela deferida, pois, nada impede que a operadora de saúde agravada busque, posteriormente, pelas vias adequadas, a reparação por danos eventualmente sofridos, se verificado que não procedem os pleitos deduzidos pela autora.

Diante do quadro formado nos autos, no caso concreto, denota-se acerto na decisão agravada, pelo que deve ser mantida, na íntegra, a decisão agravada.

DISPOSITIVO Ante o exposto, Conheço do Recurso, porém Nego-lhe Provimento, mantendo na íntegra a decisão prolatada pelo juízo da 1ª Vara Cível de Abaetetuba. É como voto.

MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES Desembargadora - Relatora Belém, 10/08/2023

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº. 0803075-47.2023.8.14.0000 AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO AGRAVADO: N.

S.

C.

D.

S.

REPRESENTANTE: ALEXANDRE CRUZ DA SILVA RELATORA: DESEMBARGADORA MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES EXPEDIENTE: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO Vistos, etc.

Tratam os autos de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo de Direito da 1ª Vara Cível de Abaetetuba que, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA (PROCESSO N.º 0800058-84.2023.8.14.0070), deferiu o pedido de tutela de urgência nos seguintes termos: (...) Assim sendo, presentes os pressupostos do art. 300 do CPC, CONCEDO A TUTELA ANTECIPADA determinando que a UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO providencie, no prazo de 5 (cinco) dias, a autorização e custeio do tratamento a seguir discriminado: 1) Psicomotricidade, 3 sessões semanais de hora de duração cada, em método ABA; 2) Terapeuta ocupacional com estimulação global e treinamento de AVD (atividade de vida diária), 3 sessões de 1 hora de duração cada em método ABA; 3) Terapia ocupacional com ênfase em integração sensorial, 3 sessões semanais de 1 hora de duração cada em método ABA; 4) Intervenção psicopedagógica 3 sessões semanais de 1 hora de duração cada em método ABA; 5) Terapia fonoaudiologia com ênfase em linguagem, 3 sessões semanais de 1 hora de duração cada em método ABA; 6) Acompanhamento psicológico individualizado, com profissional habilitado em ABA (psicólogo e atendimento terapêutico, 40 horas semanais, distribuídos entre consultório e acompanhamento domiciliar ou escolar em método ABA); 7) Musicoterapia, 1 sessão semanal de 1 hora de duração cada; 8.

Hidroterapia, 2 sessões semanais de 1 hora de duração cada; Equoterapia, 2 sessões semanais de 1 hora de duração cada, por tempo indeterminado na GIOREAB CLÍNICA DE REABILITAÇÃO MULTIDISCIPLINAR, até que receba alta do tratamento.

Em caso de descumprimento da presente decisão, fica estipulada multa de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) ao dia, limitada a R$ 60.000,00 (sessenta mil reais), a ser revertida em favor da parte requerente. (...) Consta das razões deduzidas pelo plano de saúde agravante que a prescrição médica seria desarrazoada, e que as especialidades solicitadas pelo recorrido não seriam reconhecidas pelos Conselhos Federais, face a eficácia não comprovada dos tratamentos, salientando ainda a ausência de previsão no rol da ANS, face a exclusão legal pela Lei 9.656/98.

Acrescentou que a Unimed FAMA possui diversos profissionais: psicólogos, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais que são aptos a prestar o atendimento médico necessário ao usuário recorrido, os quais não teriam sido negados.

Sustenta ainda que a ANS, na análise da NIP nº 4696314, entendeu que o método ABA, assim como a integração sensorial, não são de cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde, o que afastaria os indícios de infração.

Aduz que o paciente não possui cobertura contratual para os procedimentos solicitados, visto que não foram incorporados ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Requer, assim, a atribuição de efeito suspensivo ao presente recurso, considerando a presença de todos os requisitos autorizadores para o deferimento do referido pedido, e, no mérito, pugna pela reforma integral da decisão agravada.

Regularmente redistribuído, coube-me a relatoria do feito. É o breve Relatório.

Decido.

Em análise não exauriente dos presentes autos, prima facie, não vislumbro a presença dos requisitos ensejadores à concessão de efeito suspensivo requerido pelo ora agravante, qual seja, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, considerando a plausibilidade do direito invocado pelo ora agravado, bem como todas as provas juntadas aos autos, inclusive em primeiro grau, em que se baseou o magistrado de piso para deferir a liminar pleiteada, tais como laudos médicos e exames que corroboram com as arguições postas na exordial, bem assim as indicações clinicas em favor do infante.

Ademais, importante salientar que trata-se de proteção constitucional do direito à saúde do menor, de sorte que, uma vez constatados os requisitos ensejadores da tutela de urgência e tratando-se de tratamento imprescindível ao desenvolvimento do agravado, torna-se flagrante e iminente o risco de dano e até de ineficácia da medida senão deferida de modo antecipado.

Nesse sentido, forçoso o indeferimento do pedido de atribuição de efeito suspensivo ao decisum guerreado, nesse momento processual, até decisão final da Turma Julgadora.

Intime-se o agravado, para que, querendo, apresente contrarrazões ao presente recurso, no prazo de 15 (quinze dias), ficando-lhe facultado juntar cópias das peças que entender necessárias.

Encaminhe-se os autos ao Ministério Público para exarar Parecer.

Após, voltem-me conclusos.

Publique-se.

Intime-se.

Cumpra-se.

MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES Desembargadora - Relatora