TJPA - 0802119-31.2023.8.14.0000

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ 2ª Turma de Direito Privado AGRAVO DE INSTRUMENTO nº 0802119-31.2023.8.14.0000 AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogados do(a) AGRAVANTE: LUCCA DARWICH MENDES - PA22040-A, ARTHUR LAERCIO HOMCI DA COSTA SILVA - PA14946-A AGRAVADO: EDNA MARIA CAMPOS DE CARVALHO RELATOR: DESEMBARGADOR AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES EMENTA: AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO.

TUTELA PROVISORIA ANTECIPADA.

NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME.

PET-SCAN - PET-CT.

DOENÇA GRAVE.

IMPOSSIBILIDADE DO PLANO DE SAÚDE LIMITAR TRATAMENTO INDICADO POR PROFISSIONAL HABILITADO.

JURISPRUDÊNCIA DOMINANTE DESTA CORTE.

DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA.

RECURSO DESPROVIDO. 1. É ilegítima a recusa da operadora do plano de saúde em autorizar as despesas inerentes a exame indispensável (Pet/Scan ou Pet/CT) para garantir a elucidação diagnóstica e o controle da evolução de doença grave. 2.

O desatendimento aos critérios previstos nas Diretrizes de Utilização da ANS não constitui óbice ao custeio do exame, pois as orientações nelas previstas são referências básicas às operadoras/seguradoras de planos e seguros de saúde e não têm o condão de limitar ou excluir direitos contratualmente pre

vistos. 3.

Decisão monocrática mantida.

Recurso não provido.

A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros componentes da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, por unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao Recurso, nos termos do voto relatado pelo Exmo.

Desembargador Relator Amilcar Guimarães.

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ 2ª Turma de Direito Privado AGRAVO DE INSTRUMENTO nº 0802119-31.2023.8.14.0000 AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado do(a) AGRAVANTE: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE - PA11270-A AGRAVADO: EDNA MARIA CAMPOS DE CARVALHO RELATOR: DESEMBARGADOR AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES EMENTA: Agravo de instrumento.

Tutela antecipada.

Ação de obrigação de fazer ajuizada contra plano de saúde.

Insurgência contra decisão que concedeu tutela de urgência consistente em cobertura de exame PET-CT oncológico.

Justificativas apresentadas para a recusa de cobertura do tratamento impertinentes.

Presença dos requisitos para concessão da tutela de urgência, em sede de cognição sumária.

Medida reversível, com possibilidade de cobrança de valores, no caso de alteração do resultado do julgamento.

Decisão mantida.

Recurso não provido.

J U L G A M E N T O M O N O C R Á T I C O Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO com pedido de efeito suspensivo interposto por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face da decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar que a recorrente autorize e custeie a realização do exame de PET-CT Oncológico, solicitado pelo médico oncologista, , sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00, limitada a 30 dias, em caso de descumprimento.

Em breve histórico, nas razões recursais de ID 12624652, a Agravante se insurge contra o interlocutório recorrido, sustentando que o procedimento em comento se encontra relacionado no referido rol de procedimentos da ANS, mas com a ressalva de que o ato deve obedecer às diretrizes de utilização estipuladas pela mesma agência reguladora federal.

Afirma que a negativa da operadora em face da solicitação ocorreu porque a parte agravada não se enquadrou na diretriz de utilização para realização do exame.

Ao final requer a concessão do efeito suspensivo e ao, final, seu total provimento, com a reforma do interlocutório objurgado. É o relatório.

JULGAMENTO MONOCRÁTICO DO RECEBIMENTO O recurso é cabível (art. 1015, I do CPC), devidamente preparado, tempestivo, pelo que, preenchidos os pressupostos de admissibilidade, conheço do presente Agravo de Instrumento.

DO CONHECIMENTO Tendo sido preenchidos os pressupostos recursais intrínsecos e extrínsecos, conheço do presente recurso.

DA ANÁLISE DO PEDIDO DA REFORMA Por se tratar de matéria já sedimentada no âmbito da jurisprudência do STJ, procedo ao julgamento monocrático em conformidade com o art. 932, VIII, do CPC c/c art. 133, XII, alínea “d”, do Regimento Interno deste E.

TJPA, que dispõem: Art. 932.

Incumbe ao relator: (...) VIII - exercer outras atribuições estabelecidas no regimento interno do tribunal.

Art. 133.

Compete ao Relator: (...) XII - dar provimento ao recurso se a decisão recorrida for contrária: d) à jurisprudência dominante desta e.

Corte ou de Cortes Superiores; A controvérsia consiste em analisar se restaram presentes os requisitos da tutela de urgência do art. 300 do CPC para deferimento do pedido.

A Agravante, aduz, em síntese, que não estão preenchidos os requisitos da tutela de urgência do art. 300 do CPC.

Alega que o procedimento exame não obedece às Diretrizes de Utilização da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Vislumbra-se, pelos elementos colacionadas aos autos, que a autora possui diagnóstico de Carcinoma de Células Escamosas Pouco Diferenciado, sendo-lhe recomendado tratamento cirúrgico e realização de exame.

Registre, inicialmente, que a análise mais aprofundada acerca da obrigatoriedade de custeio do tratamento em questão está reservada ao Juízo originário que, por ocasião do julgamento do feito, disporá de todos os elementos de convicção necessários.

De qualquer forma, enquanto não julgada a controvérsia entre as partes, há um bem maior a ser preservado, que é a vida e a saúde do beneficiário.

Nesta sede de cognição sumária, cabe apenas analisar se estão preenchidos os requisitos para concessão da tutela de urgência, nos termos do art. 300, do Código de Processo Civil.

No caso dos autos, como já registrado a demandante é portadora de Carcinoma de Células Escamosas Pouco Diferenciado.

Ante a gravidade da situação, foi solicitada a realização do exame Pet Dedicado Oncológico (ID 84133717 dos autos originários).

Segundo o relatório médico acostado aos autos originários, é necessário investigar a gravidade da doença e se houve evolução a outros órgãos.

Assim sendo, estão demonstrados o risco de dano irreparável, bem como a probabilidade do direito.

Nessa linha, em sede de cognição sumária, está bem demonstrada a urgência do tratamento médico requerido.

Importante ressaltar que incumbe ao médico do paciente prescrever o tratamento adequado e não à operadora de plano de saúde.

Além disso, a tutela de urgência é reversível em relação ao agravante, que poderá reaver os valores dispendidos com o procedimento médico, caso a decisão final de mérito lhe seja favorável.

Dessa forma, observa-se restar patente e inegável a necessidade de a agravada ser submetida a realização do referido exame, diante do fato ser de suma importância, em razão do andamento de seu tratamento médico e a não prestação do exame pode ocasionar comprometimento ou agravamento de sua saúde.

Corroborando o entendimento supra, vejamos os seguintes julgados desta Egrégia Corte acerca desta matéria.

APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA E DANO MORAL - RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM OS CUSTOS DO EXAME DE TOMOGRAFIA DO APARELHO URINÁRIO – ALEGAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO NÃO SE ENCONTRA INSERIDO NO ROL DA ANS – DESCABIMENTO – RECUSA INJUSTA QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC – NEGATIVA – FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO – PREVALÊNCIA DA SAÚDE E DA VIDA DA PACIENTE EM DETRIMENTO AOS INTERESSES ECONÔMICOS DA OPERADORA – CONFIGURAÇÃO DO DANO MORAL – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – NEGATIVA QUE ULTRAPASSA O MERO DISSABOR –MANUTENÇÃO DO QUANTUM FIXADO – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO NA ESTEIRA DO PARECER MINISTERIAL. 1.

Cinge-se a controvérsia recursal à aferição da legalidade ou não do plano de saúde poder ou não limitar os tratamentos a serem ministrados. 2.

Consta das razões deduzidas pela ora apelante, que a sentença ora combatida merece ser reformada, eis que, do contrato firmado entre as partes, constam todas as obrigações e deveres, assim como as hipóteses de exclusão de cobertura dos serviços da empresa Ré, sendo que o exame pretendido não se encontra previsto do chamado Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde da ANS, razão pela qual não pode ser obrigada há expressa exclusão de cobertura. 3.

Cediço que o Código de Defesa do Consumidor (CDC) é aplicável a relação de consumo atinente ao mercado de prestação de serviços médicos.

Aplicação Súmula nº 469 do STJ. 4.

No presente caso, a apelante alega que não tem obrigação de custear o tratamento requerido pela autora, uma vez que está apenas cumprindo com as normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde, conforme Resolução nº 428/2017, expedida pela Agência Nacional de Saúde -ANS, Órgão competente, que estabelece um rol taxativo de procedimentos médicos. 5.

Em análise detida dos autos, se extrai dos documentos constantes nos ID 10566032, que a apelada foi diagnosticada com Metástases Ganglionares Difusas, sendo indicado pela médica que a acompanha, o exame de PET-TC com FDG (PET SCAM ONCOLÓGICO0 para melhor definição diagnostica (ID 10566033), sendo este fundamental para verificação, controle e acompanhamento da evolução da doença. 6.

Dessa forma, observa-se restar patente e inegável a necessidade de a apelada ser submetida a realização do referido exame, diante do fato ser de suma importância, em razão do andamento de seu tratamento médico e, a não prestação do exame, pode ocasionar comprometimento ou agravamento de sua saúde. 7.

Ademais, é assente o entendimento de que, o direito à vida e, por consequência, à saúde, é o maior e o primeiro dos direitos assegurados pela Constituição Federal, tratando-se de direito inviolável, que pressupõe vida digna, saudável, amparada, física e moralmente íntegra e com assistência médico-hospitalar. 8.

Ressalta-se, por oportuno, que o fato de o procedimento não constar no rol dos procedimentos previstos da ANS, não significa que sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, uma vez que o referido rol é meramente exemplificativo. 9.

Ressalta-se por oportuno que, o fato de o procedimento não constar no rol dos procedimentos previstos da ANS, não significa que sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, uma vez que o referido rol 10.

Nesta lógica, já há entendimento fixado pelo STJ acerca da impossibilidade de o plano de saúde limitar o tratamento que deve ser realizado pelo paciente. 11.

Nesse viés, considerando todas as razões já expostas, e, sendo que a saúde e a vida são direitos fundamentais garantidos constitucionalmente, não pode a requerida/apelante se eximir de cumprir o que determina a sentença ora combatida, devendo providenciar o tratamento correspondente a situação do requerente/apelado. 12.

No que concerne aos danos morais, a negativa da cobertura de tratamento e a demora para sua efetivação exorbitou o mero aborrecimento e angústia, para caracterizar evidente violação aos seus direitos de personalidade. 13.

No que tange ao quantum fixado, tendo por norte os critérios sugeridos na doutrina e na jurisprudência, entende-se que o valor arbitrado de R$8.000,00 (oito mil reais) atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como ao caráter ressarcitório, diante da extensão da lesão, como também o aspecto punitivo, considerando-se a capacidade econômica da ré. 14.

Recurso CONHECIDO e IMPROVIDO na esteira do parecer Ministerial. (TJ-PA - AC: 08621600220218140301, Relator: MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES, Data de Julgamento: 06/12/2022, 2ª Turma de Direito Privado, Data de Publicação: 15/12/2022) EMENTA: AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO.

TUTELA PROVISÓRIA ANTECIPADA.

AUTORIZAÇÃO NEGADA PARA REALIZAÇÃO DO EXAME PET SCAN ONCOLÓGICO.

ALEGAÇÃO DE QUE REFERIDO EXAME NÃO CONSTA NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DISPOSTO NA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS, PARA CASOS COMO O DA AGRAVADA.

ROL NÃO TAXATIVO.

NÃO CABIMENTO DO PLANO DE SAÚDE LIMITAR TRATAMENTO INDICADO POR PROFISSIONAL HABILITADO.

PRECEDENTES DO C.

STJ.

REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DA TUTELA ANTECIPADA VERIFICADOS.

DECISÃO MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO (TJ-PA - AI: 08093005920188140000, Relator: CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO, Data de Julgamento: 21/06/2021, 1ª Turma de Direito Privado, Data de Publicação: 28/06/2021) APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

EXAME PET SCAN ONCOLÓGICO.

DOENÇA COBERTA CONTRATUALMENTE.

RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 428-ANS.

ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

DIREITO AO RESSARCIMENTO DAS DESPESAS.

CONFIGURADO.

APLICAÇÃO DO CDC E DA LEI Nº 9.656/98.

CORREÇÃO MONETÁRIA E JUROS DE MORA.

ALTERAÇÃO PARCIAL E DE OFÍCIO.

RECURSO DESPROVIDO. 1-Comprovada a existência da doença e a necessidade do exame indicado (PET SCAN ONCOLÓGICO), o fato deste não estar previsto no rol da Agência Nacional de Saúde (Resolução Normativa n. 458-ANS), por si só, não desobriga a apelante de cobertura para a sua realização, uma vez que suas hipóteses são meramente exemplificativas.

Precedentes do STJ. 2- E, uma vez pago o exame pelo consumidor, quando a obrigação seria do Plano de Saúde, este tem direito ao seu ressarcimento, nos termos do art. 6º, VI, do CDC. 3- Incidência normativa do CDC nos contratos atinentes aos planos ou seguros de saúde, como o avençado entre as partes.

Inteligência do artigo 35 da Lei 9.656/98.

Incidência da Súmula n. 469 do STJ. 4- Identificado parcial equívoco da sentença em relação à fixação da correção monetária e dos juros de mora; devem ser alterados de ofício; sendo que, em relação aos danos morais, a fixação dos juros de mora, de 1% a.m., deve ser contada da citação (arts. 405 e 406, do NCCB), e a correção monetária, a partir da sentença (Súmula 362 do STJ).

E, para fins de danos materiais, a correção monetária deve ter como termo inicial, a data do pagamento, e os juros de mora, a da citação. 4- Recurso conhecido e desprovido, e de oficio, alterada a incidência da correção monetária e dos juros de mora (TJ-PA 08778715220188140301, Relator: LEONARDO DE NORONHA TAVARES, Data de Julgamento: 17/05/2021, Tribunal Pleno, Data de Publicação: 25/05/2021) EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

EXAME PET/CT SCAN ONCOLÓGICO.

LAUDO ATESTANDO A NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO EXAME.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO À UNANIMIDADE. 1.

O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que os planos privados de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar o tratamento escolhido pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente. 2.

O Agravado colacionou aos autos de origem encaminhamento médico subscrito por profissional devidamente inscrito no CRM/PA, atestando que o paciente é portador de “carcinoma papilífero de rim após nefrectomia”, necessitando realizar o exame PET/CT SCAN para complementação diagnóstica e terapêutica complementar (id. 322065 - Pág. 46). 3.

A relevância e urgência da realização do referido procedimento resta evidente ante a inquestionável gravidade da patologia que acomete o Agravado que, sendo portador de câncer renal, já se submeteu a cirurgia de nefroctomia radical em 20.09.2017, necessitando realizar o referido exame para a complementação diagnóstica e continuidade do tratamento (id. 322065 - Pág. 2). 4.

A urgência do pedido e o perigo de dano restaram configurados em prol do paciente, uma vez que o bem jurídico a ser tutelado é a integridade física e o direito à vida, bem prioritário a ser assegurado ante o preceito constitucional basilar da dignidade da pessoa humana, mostrando-se a negativa da cobertura assistencial médica temerária por parte do plano de saúde. 5.Não vislumbro o periculum in mora apontado pela Cooperativa/Agravante, eis que se limitou apenas a afirmar que o interlocutório guerreado poderia acarretar a irreversibilidade da decisão - circunstância que neste momento não implica em iminente risco de dano grave ou impossível reparação capaz de suspender o decisum de primeiro grau.

Recurso conhecido e desprovido à unanimidade (TJ-PA 08029283120178140000, Relator: EDINEA OLIVEIRA TAVARES, Data de Julgamento: 01/12/2020, 2ª Turma de Direito Privado, Data de Publicação: 16/12/2020) Deste modo, em razão da inexistência de argumentos capazes de desconstituir os fundamentos do interlocutório objurgado, vez que pautado na legislação e jurisprudência vigentes, deve ser mantido o decisum de primeiro grau em sua integralidade.

Em verdade, o que se observa nas 17 páginas das razões do agravo, é que a agravante não consegue nem indicar o exato motivo para a negativa do exame, apenas se limitando em citar a diretriz de utilização 60 da ANS.

Isto posto, hei por CONHECER E DESPROVER O PRESENTE RECURSO para manter o interlocutório proferido na origem.

Advirto às partes que caso haja interposição do recurso de Agravo Interno e este venha a ser declarado manifestamente improcedente em votação unânime pelo Órgão Colegiado, haverá a incidência da aplicação de multa, nos termos do §2º do art. 1021 do CPC.

P.R.I.C.

Serve esta decisão como Mandado/Intimação/Ofício, para os fins de direito.

Após o trânsito em julgado, promova-se a respectiva baixa nos registros de pendência referentes a este Relator e arquive-se.

Em tudo certifique. À Secretaria para as devidas providências.

Belém, 04 de abril de 2023.

AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES Desembargador Relator