20/08/2025 13:27

Redistribuído por encaminhamento em razão de cumprimento de determinação administrativa ou disposição regimental (PORTARIA N° 3939/2025-GP)
30/09/2024 14:10

Arquivado Definitivamente
30/09/2024 14:09

Baixa Definitiva
30/09/2024 13:59

Transitado em Julgado em 27/09/2024
28/09/2024 00:16

Decorrido prazo de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE em 27/09/2024 23:59.
28/09/2024 00:16

Decorrido prazo de LUCCA MATOS SPINELLI em 27/09/2024 23:59.
28/09/2024 00:16

Decorrido prazo de JORGE LUIS MONTEIRO SPINELLI em 27/09/2024 23:59.
06/09/2024 00:04

Publicado Ementa em 06/09/2024.
06/09/2024 00:04

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 06/09/2024
05/09/2024 00:00

Intimação

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO PROCESSO Nº: 0810771-37.2023.8.14.0000 EXPEDIENTE: 1° TURMA DE DIREITO PÚBLICO EMBARGANTE: JORGE LUIS MONTEIRO SPINELLI EMBARGADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE RELATORA: DESEMBARGADORA ROSILEIDE MARIA DA COSTA CUNHA Ementa: DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

TRATAMENTO DE CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO INTEGRAL EM CASO DE INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA OU OMISSÃO DA OPERADORA.

RECURSO PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME Embargos de Declaração opostos por Jorge Luis Monteiro Spinelli contra acórdão que deu parcial provimento ao agravo de instrumento interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde, o qual limitou o reembolso de despesas com tratamento de criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) aos valores efetivamente contratados com a operadora, conforme art. 12, VI, da Lei 9.656/98.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há uma questão em discussão: a existência de obscuridade no acórdão embargado quanto à aplicação do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, que teria desconsiderado a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) sobre o dever de reembolso integral quando a operadora de plano de saúde não indica prestador da rede credenciada apto a realizar o atendimento.

III.

RAZÕES DE DECIDIR O acórdão embargado, ao limitar o reembolso aos valores contratados com a operadora, deixou de considerar o entendimento consolidado do STJ, segundo o qual, na ausência de prestador credenciado ou omissão da operadora em indicá-lo, o beneficiário faz jus ao reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada.

O art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011, aplicável ao caso, prevê que, na indisponibilidade ou inexistência de prestador da rede credenciada, a operadora tem a obrigação de reembolsar integralmente as despesas pagas pelo beneficiário.

O reembolso limitado ao valor constante na tabela da operadora somente é aplicável quando o beneficiário opta por tratamento fora da rede credenciada, não sendo aplicável quando a rede credenciada é inexistente ou a operadora se omite em indicar um prestador apto.

Reconhecida a obscuridade no acórdão, é sanada a contradição para estabelecer que, na ausência de prestador apto na rede credenciada ou omissão da operadora, o reembolso das despesas deve ser integral.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Recurso provido.

Tese de julgamento: 1.

Quando a operadora de plano de saúde não indica prestador apto na rede credenciada, o beneficiário faz jus ao reembolso integral das despesas realizadas fora da rede, conforme interpretação do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, e o entendimento consolidado pelo STJ.

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 1.022; Lei nº 9.656/98, art. 12, VI; Resolução ANS nº 259/2011, art. 9º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1990471/DF, Rel.

Min.

Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 11/04/2023.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Público, por unanimidade de votos, em conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora.

Plenário Virtual da 1ª Turma de Direito Público do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, com início em 26/08/2024.

Julgamento presidido pela Excelentíssima Senhora Desembargadora Maria Elvina Gemaque Taveira.
04/09/2024 05:27

Expedição de Outros documentos.
03/09/2024 23:01

Conhecido o recurso de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE - CNPJ: 01.***.***/0001-56 (AGRAVANTE) e provido
02/09/2024 14:15

Deliberado em Sessão - Julgado - Mérito
12/08/2024 14:26

Juntada de Petição de termo de ciência
12/08/2024 10:47

Expedição de Outros documentos.
12/08/2024 10:43

Inclusão em pauta para julgamento de mérito
08/03/2024 11:09

Conclusos para julgamento
08/03/2024 00:13

Decorrido prazo de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE em 07/03/2024 23:59.
28/02/2024 00:13

Decorrido prazo de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE em 27/02/2024 23:59.
22/02/2024 15:22

Juntada de Petição de contrarrazões
20/02/2024 00:06

Publicado Ato Ordinatório em 20/02/2024.
20/02/2024 00:06

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 20/02/2024
19/02/2024 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ UNIDADE DE PROCESSAMENTO JUDICIAL DAS TURMAS DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO ATO ORDINATÓRIO No uso de suas atribuições legais, o Coordenador (a) do Núcleo de Movimentação da UPJ das Turmas de Direito Público e Privado intima a parte interessada de que foi opostos Recurso de Embargos de Declaração, estando facultada a apresentação de contrarrazões, nos termos do artigo 1.023, §2º, do CPC/2015.

Belém, 16 de fevereiro de 2024.
16/02/2024 13:03

Expedição de Outros documentos.
16/02/2024 12:57

Ato ordinatório praticado
16/02/2024 11:21

Juntada de Petição de embargos de declaração
16/02/2024 00:09

Publicado Ementa em 15/02/2024.
16/02/2024 00:09

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 16/02/2024
12/02/2024 00:00

Intimação

PROCESSO Nº: 0810771-37.2023.8.14.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO EXPEDIENTE: 1° TURMA DE DIREITO PÚBLICO AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE AGRAVADO: L.

M.

S.

E JORGE LUIS MONTEIRO SPINELLI RELATORA: DESEMBARGADORA ROSILEIDE MARIA DA COSTA CUNHA EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº. 539/2022.

REEMBOLSO LIMITADO AOS PREÇOS EFETIVAMENTE CONTRATADOS COM A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

A controvérsia consiste em verificar o acerto ou desacerto da decisão do Juízo de origem que deferiu parcialmente a tutela antecipada, determinando que “a Requerida forneça, de forma individualizada, o tratamento/procedimento pleiteado, correspondente às horas de atendimento em consultório/clínica, referente aos profissionais das especialidades de fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia, à criança/adolescente L.M.S, diagnóstico compatível com Transtorno de Espectro Autista (TEA), conforme prescrição/laudo médico ID 91271277, devendo a(o) Requerida(o) para o pleno e eficaz atendimento da obrigação, se necessário, em caso de inexistência de prestador apto em sua rede credenciada, contratar junto à rede particular de saúde, para efetivação da tutela jurisdicional”.

No tocante ao tratamento a ser realizado em ambiente natural (escolar e domiciliar), bem por profissional da área educacional (Pedagogo e Educador Físico), o juízo a quo indeferiu a tutela, tendo em vista que a ré não possui obrigação legal e contratual para cobrir tais tratamentos fora do ambiente clínico/hospitalar/ambulatorial, pois suas obrigações se limitam à esfera médica e de saúde.

No caso dos autos, de acordo com laudo médico de id n° 91271277, o agravado possui Transtorno do Espectro Autista, associado a Transtorno do déficit de atenção e hiperatividade, e atualmente, apresenta piora nas desorganizações comportamentais, com grande instabilidade de humor, podendo estar apresentando um quadro de transtorno de humor, motivo pelo qual necessita intensificar suas terapias para que apresente ganhos satisfatórios e possa ter uma qualidade de vida o mais funcional e independente possível.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar, por meio da Resolução Normativa nº. 539/2022 alterou a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários possuidores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento.

Na ocasião da utilização do serviço em clínica fora da rede credenciada, o reembolso deve ser limitado aos preços efetivamente contratados com a operadora de plano de saúde, nos termos do art. 12, VI, da Lei 9.656/98 O juízo a quo¸ fixou multa diária no valor de R$1.000,00 (mil reais) limitada à R$30.000,00 (trinta mil reais), o que, com base no entendimento deste Egrégio Tribunal de Justiça, o valor é adequado e razoável.

Recurso conhecido e parcialmente provido, apenas para fazer constar na decisão que, se inexistir prestador apto na rede credenciada do agravante, e o agravado contratar junto à rede particular de saúde, o reembolso deverá ocorrer na forma do art. 12, inciso VI da Lei nº 9.656/98, mantendo os demais termos da decisão agravada.

Vistos, etc.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Público, por unanimidade de votos, em conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora.

Plenário Virtual da 1ª Turma de Direito Público do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, com início em 29/01/2024.

ROSILEIDE MARIA DA COSTA CUNHA Desembargadora Relatora
09/02/2024 12:02

Expedição de Outros documentos.
09/02/2024 11:09

Conhecido o recurso de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE - CNPJ: 01.***.***/0001-56 (AGRAVANTE) e provido em parte
05/02/2024 14:11

Deliberado em Sessão - Julgado - Mérito
19/12/2023 15:54

Juntada de Petição de termo de ciência
19/12/2023 15:53

Juntada de Petição de termo de ciência
15/12/2023 11:14

Expedição de Outros documentos.
15/12/2023 11:10

Inclusão em pauta para julgamento de mérito
26/09/2023 06:19

Conclusos para julgamento
26/09/2023 00:25

Decorrido prazo de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE em 25/09/2023 23:59.
21/09/2023 20:21

Juntada de Petição de petição
05/09/2023 11:25

Expedição de Outros documentos.
05/09/2023 10:45

Juntada de Petição de contrarrazões
31/08/2023 00:06

Publicado Decisão em 31/08/2023.
31/08/2023 00:06

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 31/08/2023
29/08/2023 09:15

Expedição de Outros documentos.
28/08/2023 10:53

Não Concedida a Medida Liminar
26/07/2023 09:40

Conclusos para decisão
26/07/2023 09:40

Cancelada a movimentação processual
06/07/2023 15:28

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
20/08/2025

Ultima Atualização
05/09/2024

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

Acórdão • Arquivo

Ato Ordinatório • Arquivo

Acórdão • Arquivo

Decisão • Arquivo

Documento de Identificação • Arquivo

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