TJPB - 0842984-17.2022.8.15.2001

INTIMAÇÃO INTIMO as partes, através de seus advogados, via DJEN, da decisão adiante transcrita.

João Pessoa, 12 de outubro de 2024.

Laura Lucena de Almeida Pessoa Pereira Analista Judiciária __________________________________________________________________________________ Poder Judiciário da Paraíba 17ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0842984-17.2022.8.15.2001 [Serviços Hospitalares, Indenização por Dano Moral, Irregularidade no atendimento, Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: TATYANE MARIA LOPES PEREIRA DE FARIAS REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA Vistos, etc.

TATYANE MARIA LOPES PEREIRA DE FARIAS ajuizou AÇÃO DE RESSARCIMENTO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS em face de UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, narrando que, em 27 de setembro de 2018, contratou um plano de saúde com cobertura para cirurgia bariátrica.

Posteriormente, foi diagnosticada com apnéia do sono grave e obesidade, sendo a cirurgia bariátrica indicada como tratamento pelo Dr.

Augusto de Almeida Júnior, conforme relatório médico acostado aos autos.

Entretanto, em 11 de abril de 2019, a Unimed João Pessoa negou a autorização para o procedimento, sob a justificativa de não cumprimento da carência, especificamente em razão da Cobertura Parcial Temporária (CPT) para doenças ou lesões pré-existentes, mesmo a autora tendo apresentado o relatório médico que demonstrava a necessidade do procedimento cirúrgico.

Diante da negativa, e considerando a gravidade do seu quadro de saúde, Tatyane realizou a cirurgia particular, arcando com todos os custos, os quais foram comprovados documentalmente nos autos (ID 62172175 - Pág. 1/62172180 - Pág. 3).

Em razão disso, ajuizou a presente demanda pleiteando o ressarcimento dos valores gastos com a cirurgia, com a devida correção monetária e juros de mora, e indenização por danos morais em razão da negativa indevida de cobertura, a qual, segundo alega, agravou seu estado de saúde e lhe causou angústia, sofrimento e frustração.

Citada, a promovida apresentou contestação (ID 66851178) sustentando a legalidade da negativa de cobertura, com base no não cumprimento do período de Cobertura Parcial Temporária (CPT) para doenças ou lesões pré-existentes, previsto na Lei nº 9.656/98 e no contrato firmado com a autora.

Argumentou que a autora, ao declarar ser portadora de obesidade no momento da contratação do plano, tinha ciência da incidência da CPT, a qual configuraria uma condição pré-existente apta a justificar a negativa de cobertura.

Ressaltou que a negativa ocorreu em 11 de abril de 2019, antes de transcorrido o período de 24 meses da CPT, o que, em sua ótica, demonstraria a legalidade de sua conduta.

Por fim, alegou a inexistência de dano moral, pois teria agido em conformidade com a legislação e o contrato, e a autora tinha plena ciência das cláusulas contratuais, inclusive acerca da CPT.

A autora, em impugnação à contestação (ID 68486914), rebateu os argumentos da ré, sustentando que a obesidade, por si só, não era a doença que motivou a indicação da cirurgia bariátrica, mas sim a apneia do sono grave, a qual não era uma condição pré-existente, tendo sido diagnosticada posteriormente à contratação do plano de saúde.

Argumentou que a CPT não se aplicaria ao caso, pois a apneia do sono não constava na declaração de saúde e que a negativa da cirurgia lhe causou danos morais, pois agravou seu quadro de saúde e gerou angústia, frustração e prejuízo financeiro, tendo em vista que teve que arcar com os custos da cirurgia.

Durante a instrução processual, as partes foram intimadas para especificação de provas (ID 71802867), sendo apresentados os documentos mencionados acima.

Restou incontroverso nos autos que a autora realizou a cirurgia bariátrica para tratamento da apneia do sono grave, e que a ré negou a cobertura do procedimento com base na cláusula de CPT, sob o argumento de que a obesidade, declarada pela autora no momento da contratação do plano, configurava doença preexistente.

DECIDO.

FUNDAMENTAÇÃO Inicialmente, destaque-se que a presente demanda se encontra livre de quaisquer vícios e ilegalidades, vez que obedeceu devidamente a todo o trâmite processual.

Desta forma, é plenamente possível o presente julgamento antecipado da lide, de acordo com o art. 355, I, do CPC.

Adentrando no mérito da demanda, a questão nodal reside em definir se a negativa de cobertura da cirurgia bariátrica pela ré, fundada na cláusula de Cobertura Parcial Temporária (CPT), foi legítima ou abusiva, à luz do ordenamento jurídico pátrio e da jurisprudência consolidada nos tribunais superiores.

Inicialmente, cumpre salientar que a relação jurídica entre a autora e a ré é de consumo, regida pela Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, e pelo Código de Defesa do Consumidor, que tutela os direitos e interesses dos consumidores.

Nesse contexto, aplicam-se os princípios da boa-fé objetiva, da transparência, da vulnerabilidade do consumidor e do equilíbrio contratual, os quais devem nortear a interpretação das cláusulas contratuais e a conduta das partes.

A cláusula de Cobertura Parcial Temporária (CPT), prevista no art. 11 da Lei nº 9.656/98, permite que as operadoras de planos de saúde limitem a cobertura para doenças ou lesões preexistentes, por um prazo máximo de 24 meses.

Trata-se de mecanismo que visa garantir o equilíbrio econômico-atuarial dos contratos, evitando que consumidores com doenças preexistentes contratem planos de saúde apenas quando já necessitam de tratamento, o que poderia comprometer a sustentabilidade do sistema.

No entanto, a jurisprudência pátria, sobretudo a do Superior Tribunal de Justiça, tem mitigado a aplicação da CPT, exigindo a demonstração inequívoca da pré-existência da doença ou lesão, não se admitindo a mera possibilidade ou potencialidade de desenvolvimento futuro. É imprescindível que haja o diagnóstico preciso da doença ou lesão no momento da assinatura do contrato, e não apenas a possibilidade de seu desenvolvimento futuro.

Nesse sentido, o Tribunal de Justiça do Estado do Distrito Federal já decidiu que: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

CIRURGIA DE GASTROPLASTIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA (BARIÁTRICA).

COBERTURA NEGADA.

PERÍODO DE CARÊNCIA.

OBESIDADE MÓRBIDA ASSOCIADA A COMORBIDADES.

RESOLUÇÃO CFM Nº 1.942/2010, ALTERADA PELA RESOLUÇÃO CFM Nº 2.131/2015.

CRITÉRIOS PREENCHIDOS.

EMERGÊNCIA CONFIGURADA.

DANO MORAL NÃO CABIMENTO. 1.

A cirurgia bariátrica, quando indicada para o tratamento de pacientes portadores de comorbidades graves (tais como apneia do sono, esteatose hepática e diabetes), exige a observância dos critérios estabelecidos na Resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM) nº 1.942/2010. 2.

In casu, estando presentes os critérios essenciais para indicação de cirurgia bariátrica, e havendo comprovação suficiente de drástica piora recente do estado de saúde da paciente, resta demonstrada a urgência no procedimento, ressaindo a obrigação da operadora de plano de saúde de custear o tratamento cirúrgico. 3.

Uma vez que a negativa de cobertura da cirurgia se deu em virtude de interpretação literal do contrato entabulado entre as partes, não se constata a recusa ilegítima do plano de saúde em fornecer o procedimento postulado, destarte, incabível a condenação em reparação por dano moral.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (TJ-GO - Apelação (CPC): 01988512220178090051, Relator: Des(a).

ALAN SEBASTIÃO DE SENA CONCEIÇÃO, Data de Julgamento: 27/07/2020, 5ª Câmara Cível, Data de Publicação: DJ de 27/07/2020) No caso em exame, a autora comprovou que realizou a cirurgia bariátrica para tratamento da apneia do sono grave, e não da obesidade em si.

Embora a obesidade seja um fator de risco para o desenvolvimento da apneia do sono, não há nos autos qualquer elemento que comprove que a autora já era portadora dessa doença quando da contratação do plano de saúde.

O laudo médico apresentado pelo Dr.

Augusto de Almeida Júnior indica a apneia do sono como consequência da obesidade, e não como doença preexistente.

Portanto, a negativa de cobertura pela ré, sob o fundamento de incidência da CPT, mostra-se abusiva, pois a apneia do sono, motivo da cirurgia, não se configura como doença preexistente.

A ré, ao negar a cobertura, agiu em desacordo com a legislação e a jurisprudência, limitando o direito da autora ao tratamento de saúde adequado, em detrimento dos princípios consumeristas da boa-fé e da informação em detrimento dos princípios consumeristas da boa-fé e da informação.

A conduta da ré caracteriza-se como abusiva, nos termos do art. 39, IV, do Código de Defesa do Consumidor, porquanto impõe limitação ao direito básico do consumidor de ter acesso aos serviços que contratou, de forma injustificada e desproporcional.

Além disso, a negativa indevida de cobertura gerou danos extrapatrimoniais à autora, os quais devem ser reparados.

A jurisprudência reconhece que a recusa abusiva de cobertura por plano de saúde pode gerar abalo psicológico, sofrimento, angústia e insegurança ao consumidor, especialmente em situações de urgência e gravidade, como no caso em tela, em que a autora necessitava da cirurgia para tratamento de doença grave.

O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do AgRg no REsp nº 1253696 - SP, de relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, asseverou que: "A recusa injustificada de Plano de Saúde para cobertura de procedimento médico a associado, configura abuso de direito e descumprimento de norma contratual, capazes de gerar dano moral indenizável" (AgRg no REsp nº 1253696 - SP, 4ª Turma do Superior Tribunal de Justiça, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, em 18/8/11, DJe 24/08/2011).

No presente caso, a negativa de cobertura impôs à autora o ônus de custear a cirurgia, além de gerar angústia, sofrimento e incerteza quanto ao tratamento de sua saúde.

A conduta da ré violou o direito à saúde da autora, garantido constitucionalmente (art. 196 da CF/88), e gerou danos extrapatrimoniais, os quais devem ser reparados com a fixação de indenização por danos morais em valor que atenda aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta da ré, a extensão do dano e a necessidade de desestimular a reiteração de práticas abusivas por parte das operadoras de planos de saúde.

Resta, então, analisar o quantum arbitrado, entendendo-se que a reparação deve ser fixada moderadamente, de forma que a sua monta não se afigure demasiadamente elevada a ponto de ensejar enriquecimento sem causa para a vítima, nem reduzido a ponto de não surtir os efeitos do caráter pedagógico e punitivo que se esperam projetados no ofensor.

Tendo em vista a inexistência de parâmetros seguros para o dimensionamento pecuniário do dano moral, compete ao julgador, considerando a prática e as particularidades relativas ao caso concreto, ter em mente os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade para estabelecer o quantum indenizatório, amparando-se, ademais, na gramatura do bem jurídico lesado e nas condições do ofendido e do ofensor – sem olvidar o aspecto compensatório.

Assim, em que pese se tratar de procedimento, cuja patologia estava prevista no instrumento contratual, apresenta-se razoável o arbitramento da indenização no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), monta essa que se afigura capaz de proporcionar ao promovente uma compensação pelos transtornos sofridos, bem como desestimular a repetição, pela promovida, de práticas desrespeitosas iguais ou semelhantes.

DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos autorais, para condenar a ré a: a) ressarcir à autora os valores gastos com a cirurgia bariátrica, devidamente comprovados nos autos, com correção monetária pela inflação do INPC e juros de mora de 1% ao mês desde a data do desembolso e; b) pagar à autora indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigido monetariamente tendo-se por termo a quo a data da presente decisão (Súmula n. 362 do STJ); cominando-se, ainda, juros de mora no percentual de 1% (art. 406 do Código Civil em vigor e a sua combinação com o art. 161, §1º, do Código Tributário Nacional), tendo-se por termo inicial a data do evento danoso (Súmula n. 54 do STJ) e; c) condenar a demandada no pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, por força do art. 85, §2º, I a IV, do Código de Processo Civil, fixados no montante de 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação ora cominada.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

João Pessoa, na data do registro.

Marcos Aurélio Pereira Jatobá Filho Juiz de Direito