TJPB - 0805540-46.2019.8.15.2003

ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA 2ª VARA REGIONAL CÍVEL DE MANGABEIRA s e n t e n ç a PROCESSO Nº 0805540-46.2019.8.15.2003 AUTOR: R.

T.

A.REPRESENTANTE: MARIA GRACIELLE TARGINO DE ARAÚJO RÉU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Vistos, etc.

Trata de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E TUTELA DE URGÊNCIA formulado por REBECA TARGINO ARAÚJO, representada por sua genitora MARIA GRACIELLE TARGINO DE ARAÚJO em face UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, todos devidamente qualificados.

Narra, em síntese, a exordial que a autora é uma criança portadora do transtorno do espectro autista e que a promovida está negando, de forma indevida, tratamento em ABA, necessário para o adequado tratamento.

Assevera que a promovente possui bom nível intelectual, mas necessita urgentemente de acompanhamento multidisciplinar para desenvolvimento sensorial, cognitivo e social (tratamento ABA).

E, que, em 26/01/2018, iniciou o tratamento na clínica Fonomais, custeado pela Unimed João Pessoa, permanecendo em tratamento até meados de fevereiro/2019.

Sustenta que, em janeiro de 2019, a requerente precisou renovar o seu plano de saúde, razão pela qual, desde 01/02/2019, está com o plano de saúde contratado perante a UNIMED NATAL, na modalidade intercâmbio, o que possibilita de realizar atendimentos em João Pessoa.

No entanto, de forma abusiva, a promovida parou de custear o tratamento da autora, impossibilitando-a de progredir com o seu tratamento.

E, em que pese os esforços, o problema não foi solucionado, administrativamente, estando a autora sem o receber o tratamento necessário.

Sob tais argumentos, ajuizou esta demanda, requerendo a concessão da tutela antecipada para que a promovida seja compelida a fornecer o tratamento ABA indicado à autora, como prescrito pela neurologista Sonia Maia de Farias.

No mérito, pugna pela ratificação da liminar, além de uma indenização por danos morais no valor de vinte mil reais.

Juntou documentos.

Decisão de ID: 22431591, deferindo parcialmente o pedido de tutela.

Petição da promovida informando o cumprimento da liminar.

Em contestação, a promovida defende que inexiste previsão de cobertura para terapias por métodos específicos, de modo que a cobertura assistencial deve se limitar ao que consta no contrato.

Assevera que não praticou nenhum ilícito capaz de ensejar qualquer tipo de indenização.

Ao final, pugnou pela improcedência dos pedidos.

Juntou documentos.

Comunicação de interposição de agravo de instrumento.

Determinada a suspensão do processo até o julgamento do IRDR nº 0000856-43.2018.815.0000.

Agravo de instrumento desprovido, sendo mantida a decisão agravada.

Os autos vieram conclusos. É o que importa relatar.

Decido.

DO JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO: Os autos encontram-se devidamente instruídos, portanto, prescindível a realização de outras provas, motivo pelo qual é de ser dispensada a dilação probatória, com o julgamento antecipado do mérito, conforme disposto no art. 355, I, do C.P.C.

DO MÉRITO.

O objeto desta ação cinge-se a averiguar a existência (ou não) de responsabilidade do plano de saúde promovido no atendimento às terapias necessárias, através do Método ABA, para o adequado tratamento da promovente, que é portadora de TEA – Transtorno do Espectro Autista, de acordo com a necessidade e indicação médica.

Importa consignar que a relação sob análise, sem sombra de dúvidas, é tutelada pelas normas de proteção ao consumidor, isso, com esteio nos termos da Súmula 608 – STJ.

Do rol exemplificativo da ANS: O direito à saúde, com assento constitucional, ganha especial proteção quando se está a tratar de crianças e adolescentes, impondo à família, à sociedade e ao Estado o dever de, com absoluta prioridade, assegurar àqueles, referido direito. É o que se extrai do artigo 227 da Constituição Federal.

Nesse sentido, verifico nos autos que a parte promovente é beneficiária do plano de saúde administrado pela ré, sendo diagnosticado com Transtorno de Espectro Autista, o que lhe causa déficit na interação social conforme Relatórios Médicos.

Partindo desses elementos, é de destacar que a finalidade do plano de saúde é prestar serviço que restabeleça a saúde do contratante.

Ainda, segundo entendimento do Superior Tribunal de Justiça, a autonomia dos planos de saúde restringe-se a eleger as doenças que serão cobertas, entretanto, cabendo ao médico que acompanha o caso, e que conhece o histórico do paciente, a prescrição do procedimento ou do medicamento adequado para o seu tratamento.

Os planos de saúde sofrem especial regulação pelo Estado, em razão da natureza e relevância dos serviços prestados aos contratantes.

Sopesando, de um lado, o interesse dos prestadores de serviços e, de outro, daquilo que é legitimamente esperado pelos contratantes.

Nesse diapasão suas atividades são reguladas por Agência Regulatória – Agência Nacional de Saúde – que prevê rol de procedimentos mínimos, a serem oferecidos àqueles que contratam os serviços de saúde suplementar.

Defender posição divergente, de que o rol de procedimentos seria taxativo, é pretensão infundada.

Afinal, se assim o fosse, os contratos celebrados estariam engessados àqueles procedimentos e tratamentos existentes quando de sua contratação pelas partes, renunciando, portanto, a toda pesquisa, desenvolvimento e evolução da ciência médica, que diuturnamente avança.

A jurisprudência da Corte Cidadã e de outros Tribunais ecoam a conclusão supra.

Veja: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

AUTISMO INFANTIL.

TRATAMENTO MÉDICO.

NÚMERO DE SESSÕES.

LIMITAÇÃO CONTRATUAL.

ABUSIVIDADE.

SESSÕES EXCEDENTES.

REGIME DE COPARTICIPAÇÃO.

LIMITE MÁXIMO.

PROCEDIMENTOS MÍNIMOS.

ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça orienta-se no sentido de que são abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, cabendo apenas ao profissional habilitado - e não ao plano de saúde - definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente. 3. É abusiva a limitação do contrato de plano de saúde em relação ao número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para o tratamento contínuo de autismo infantil. 4.

O número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, como forma de garantir o equilíbrio contratual, prezando-se pela continuidade do tratamento necessário ao paciente sem impor ônus irrestrito à operadora do seu custeio. 5.

O percentual da coparticipação deve ser estabelecido até o limite máximo de 50% (cinquenta por cento) do valor do contrato com o prestador, sendo aplicado, por analogia, o art. 22, II, b, da RN ANS nº 387/2015, que estava vigente à época do tratamento. 6.

O rol de procedimentos mínimos regulamentos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo, podendo o médico prescrever o procedimento ali não previsto de forma fundamentada, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 7.

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1870789 SP 2020/0087787-7, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 18/05/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: D.J.e 24/05/2021) (Grifei).

APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO À SAÚDE.

REDE PRIVADA.

MENOR.

OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.

APLICABILIDAE DO CDC.

REEMBOLSO DE DESPESAS COM ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA.

LIMITAÇÃO AO PREÇO DA TABELA PRATICADA PELA OPERADORA.

AUTISMO INFANTIL.

TRANSTORNO CATALOGADO NO CID-10.

OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA PELO PLANO.

ART. 10, DA LEI Nº 9.656/98.

TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO.

TERAPIAS DE APOIO (MÉTODO ABA).

LIMITAÇÕES DO NÚMERO DE SESSÕES.

ILEGALIDADE.

RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS.

ROL TAXATIVO.

PRECEDENTES NO STJ. .

Conforme jurisprudência pacífica do Superior Tribunal de Justiça, o reembolso das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada em quaisquer das situações previstas na norma do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, deve ser limitado aos preços efetivamente contratados com a operadora de plano de saúde .

O tratamento a que deve ser submetido o menor, diagnosticado com autismo infantil, não depende de juízo a ser exercido pela operadora de plano de saúde, mas do profissional de saúde responsável por seu atendimento, que é capaz de indicar os tipos de terapias e a quantidade de sessões necessárias para seu desenvolvimento .

O Superior Tribunal de Justiça já entendeu que o rol de procedimentos estabelecido pela ANS é meramente exemplificativo, não são lícito à operadora de plano de saúde negar cobertura a tratamento prescrito pelo médico, quando a doença é coberta pelo contrato. (TJ-MG - AC: 10000190117671003 MG, Relator: Domingos Coelho, Data de Julgamento: 01/09/2021, Câmaras Cíveis / 12ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 02/09/2021) (Grifei).

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA - PRELIMINAR - REJEITADA - MÉRITO - CRIANÇA PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO (TEA) - INDICAÇÃO DO MÉTODO "ABA" - PLANO DE SAÚDE - EXCLUSÃO DE COBERTURA - ABUSIVIDADE - RESTRIÇÕES DE DIREITOS - ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS - EXEMPLIFICATIVO - NECESSIDADE DAS TERAPIAS PLEITEADAS - DEMONSTRADA - DECISÃO MANTIDA. - O "treinamento dos seus pais" tem por objetivo complementar o acompanhamento realizado pela criança portadora de Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) junto aos profissionais da área médica que o atendem.

Assim, o maior interessado e, por conseguinte, legitimado para pleitear o treinamento dos pais é o próprio paciente, a quem é dirigido o tratamento proposto - Deve ser afastada a limitação da cobertura dos planos de saúde ao "Rol de Procedimentos" da ANS, uma vez que tal listagem constitui uma enumeração exemplificativa de procedimentos mínimos a serem arcados obrigatoriamente por planos de saúde, não podendo ser utilizada contra o beneficiário, no sentido de negar a cobertura de procedimento que não esteja expressamente excluído no acordo celebrado entre as partes - Conforme entendimento firmado pelo colendo STJ, é possível ao plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas - Manutenção da decisão que defere a tutela antecipada para que o plano de saúde disponibilize o tratamento indicado pelos médicos que acompanham a criança portadora de TEA.

V .v. (Des.

Carlos Levenhagen) (TJ-MG - AI: 10000211303227001 MG, Relator: Luís Carlos Gambogi, Data de Julgamento: 07/10/2021, Câmaras Cíveis / 5ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 07/10/2021) (Grifei).

Cumpre salientar, por oportuno, que não obstante o Superior Tribunal de Justiça ter declarado que o rol de tratamentos da ANS como taxativo (E.

REsp 1.886.929), referida taxatividade pode ser mitigada, inclusive diante da superveniência da Lei n. 14.454/2022 que estabelece o rol de diretrizes da ANS como meramente exemplificativo, corroborando com o entendimento desse Juízo pela natureza exemplificativa do rol da ANS.

Ademais a Agência Nacional de Saúde emitiu resolução normativa de nº 539/2022, ampliando as regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, assegurando a obrigatoriedade das operadoras de planos de saúde custearem qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com transtornos globais do desenvolvimento (CID F84), como no caso, e sem limitação de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos.

Por meio da referida normativa, a ANS inseriu o § 4º no art. 6º da RN nº 465/2021, com o seguinte texto: Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (grifo nosso) Assim, passa a ser obrigação dos planos de saúde cobrir o tratamento dos pacientes com TEA em conformidade com a prescrição do médico assistente.

Da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista – Lei nº 12.764/2012: Trago à baila a diretriz encampada pelo legislador, ao regular a proteção de pessoas com TEA, quanto à forçosa atenção integral às necessidades de saúde (art. 2º, III).

Consta da política nacional, outrossim, como direitos da pessoa com Transtorno do Espectro Autista: “Art. 3º(...) I - a vida digna, a integridade física e moral, o livre desenvolvimento da personalidade, a segurança e o lazer; (...) III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: (...) b) o atendimento multiprofissional;” (Destaquei).

As diretrizes e direitos oriundos da Política de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista devem reverberar em todas as relações jurídicas, inclusive, nas contratuais.

Da função social do contrato: O Código de Defesa do Consumidor (art. 51, IV) estabelece a nulidade de pleno direito das cláusulas que sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.

Ainda que não fosse o caso de incidência da norma mais protetiva (C.D.C),o dever de probidade e boa-fé irradia seus efeitos nas relações civis, comuns. É .o que preconiza o art. 422 do Código Civil.

A sistemática jurídica nacional, contemporânea, impõe, cada vez mais, a aproximação da relação entre direito e ética.

A pedra de toque da proteção consumerista, da boa-fé objetiva, impele às partes o dever de agir com base em valores éticos e morais.

A exigência de comportamento ético, entre contratantes, reflete diretamente na observância (ou não) do cumprimento dos deveres assumidos, disso, averiguando-se se as partes agiram da forma que é legitimamente esperado.

Nessa esteira: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - TUTELA ANTECIPADA - PROCEDIMENTO COBERTO - PROCEDIMENTO CONSEQUENCIAL - AUSÊNCIA DE COBERTURA - ABUSIVIDADE - AGRESSÃO A BOA-FÉ E A FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO.

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - TUTELA ANTECIPADA - PROCEDIMENTO COBERTO - PROCEDIMENTO CONSEQUENCIAL - AUSÊNCIA DE COBERTURA - ABUSIVIDADE - AGRESSÃO A BOA-FÉ E A FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO.

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - TUTELA ANTECIPADA - PROCEDIMENTO COBERTO - PROCEDIMENTO CONSEQUENCIAL - AUSÊNCIA DE COBERTURA - ABUSIVIDADE - AGRESSÃO A BOA-FÉ E A FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO.

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE -- TUTELA ANTECIPADA - PROCEDIMENTO COBERTO - PROCEDIMENTO CONSEQUENCIAL - AUSÊNCIA DE COBERTURA - ABUSIVIDADE - AGRESSÃO A BOA-FÉ E A FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO.

A cobertura de procedimento consequencial a procedimento originário coberto é a legitima expectativa que possui o homem médio que acha está contratando serviço que adequadamente "resolva o seu problema", de modo que a negativa das cirurgias dependentes, assim como a negativa de eventuais medicamentos necessários a cura de patologia coberta, mostram-se abusivas, portanto nulas de pleno direito, nos termos do art. 51 do C.D.C. (TJ-MG - AI: 10000210334512001 MG, Relator: Antônio Bispo, Data de Julgamento: 02/07/2021, Câmaras Cíveis / 15ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 12/07/2021) (Grifei).

APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - ODONTOLOGIA - REDUÇÃO DAS COBERTURAS - ABUSIVIDADE - BOA-FÉ OBJETIVA - LEGÍTIMA EXPECTATIVA - FUNÇÃO DO CONTRATO.

A concepção clássica do contrato, baseada nos princípios da autonomia privada e intangibilidade do contrato (pacta sunt servanda), foi superada, dando lugar à cláusula geral da boa-fé objetiva, ao princípio do equilíbrio econômico e à função social do contrato.

A evolução do direito contratual determina uma interpretação teleológica do contrato, um respeito maior pelos interesses sociais envolvidos e expectativas legítimas criadas nas partes. (TJ-MG - AC: 10000191713858001 MG, Relator: Estevão Lucchesi, Data de Julgamento: 03/03/0020, Data de Publicação: 05/03/2020) (Grifei).

Do Método do tratamento – ABA ou outros métodos.

A cobertura do tratamento através de método específico – Método ABA ou outro qualquer – é medida que se impõe.

Ora, fornecer tratamento sem metodologia específica e mais eficaz ao quadro apresentado pela promovente seria medida inócua.

O que imporia o custeio – por parte do promovido – de tratamento que não atingiria o seu fim, logo seria dispêndio financeiro sem reflexo na melhoria do quadro do promovente.

Doutro lado, submeteria a promovente, por longos períodos, a inúmeras idas e vindas à profissionais de saúde que não teriam capacidade técnica de empregar atividades que gerem a evolução necessária.

Decerto, frustrando, diuturnamente, a melhora e evolução tão esperadas.

Vejamos jurisprudência quanto ao tema: OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

Insurgência da ré em face da sentença de procedência.

Autor que é portador do transtorno do espectro autista.

Pedido de custeio dos seguintes tratamentos: psicologia baseada na análise do comportamento com o método ABA; terapia ocupacional com o método ABA e fonoaudiologia com os métodos ABA e prompt. 1.

Cobertura.

Negativa de cobertura pautada na falta de previsão no rol da ANS e/ou na existência de limites contratuais ao número de sessões.

Abusividade.

Súmula nº 102 do TJ/SP.

Taxatividade do rol da ANS que não é posição consolidada no STJ.

Plano de saúde que não tem competência para decidir sobre o melhor tratamento ou quanto à sua periodicidade.

Recente resolução da ANS que afastou qualquer limitação de sessões de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional para casos de pacientes autistas. 2.

Reembolso.

Condenação da ré na quantia de R$ 1.031,84.

Manutenção.

Valores comprovados pelo autor, a partir da página de reembolso da própria operadora.

Pedido de reembolso nos limites do contrato.

Acolhimento parcial. 3.

Prestadores do serviço.

Ausência, até o momento, de comprovação de prestadores aptos a prestarem os tratamentos deferidos ao apelado.

Cobertura dos tratamentos da criança, todavia, que deverão ser realizados preferencialmente na rede credenciada.

Reembolso nos limites do contrato apenas quando, em cumprimento de sentença, houve comprovação de prestadores capacitados e o autor optar, mesmo assim, por receber atendimento por profissionais de clínicas não credenciadas. 4.

Sucumbência.

Atribuição à apelante em razão de ter sucumbido em maior parte.

Recurso provido em parte. (TJ-SP - AC: 10009497120198260315 SP 1000949-71.2019.8.26.0315, Relator: Carlos Alberto de Salles, Data de Julgamento: 30/11/2021, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/11/2021) (Grifei).

PLANO DE SAÚDE.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

MÉTODO ABA.

Insurgência de ambas as partes contra sentença de parcial procedência.

Condenação da demandada ao custeio de fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia, psicopedagogia, musicoterapia, hidroterapia e equoterapia.

Método ABA.

Reforma em parte.

Cobertura.

Autor diagnosticado com transtorno do espectro do autismo.

Expressa indicação médica quanto às terapias.

Negativa de cobertura sob a alegação de que os tratamentos não estariam previstos no rol da ANS.

Não acolhimento.

Súmula nº 102 do TJSP.

Fonoaudiologia, psicologia, psicopedagogia e terapia ocupacional que constam no contrato.

Método ABA e limite de sessões.

Temas que não cabem ao plano de saúde intervir, mas sim ao médico da criança.

Precedentes.

Cobertura de tratamentos mantida, sem limite de sessões.

Limitação contratual de número de sessões por profissional/usuário incabível.

Reembolso.

Tratamento a ser oferecido em clínicas credenciadas ou com reembolso integral em clínicas particulares na hipótese de inexistir profissionais especializados na região ou não forem disponibilizados pelo plano.

Despesas processuais.

Sucumbência integral da parte ré que deverá arcar, in totum, com a condenação ao pagamento das custas e honorários advocatícios fixados com base no valor da causa.

Recurso da ré não provido.

Recurso da autora parcialmente provido. (TJ-SP - AC: 10217047820198260554 SP 1021704-78.2019.8.26.0554, Relator: Carlos Alberto de Salles, Data de Julgamento: 13/04/2021, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/04/2021) (Grifei).

PLANO DE SAÚDE.

OBRIGAÇÃO DE FAZER MÉTODO ABA.

Insurgência da ré contra a sentença de procedência.

Condenação da demandada ao custeio de fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia e acompanhante terapêutica.

Método ABA.

Ligeira reforma.

Preliminar.

Cerceamento de defesa.

Não acolhimento.

Desnecessidade de prova pericial.

Suficiência do relatório médico.

Existência, ademais, de estudos técnicos dando conta da eficiência do tratamento.

Mérito.

Autor diagnosticado com transtorno do espectro do autismo.

Expressa indicação médica quanto às terapias.

Negativa de cobertura sob a alegação de que os tratamentos não estariam previstos no rol da ANS.

Afastamento.

Súmula nº 102 do TJ/SP.

Fonoaudiologia e terapia ocupacional que constam no contrato.

Método ABA a ser utilizado e limite de sessões: temas que não cabem ao plano de saúde intervir, mas sim ao médico da criança.

Precedentes.

Cobertura de tratamentos mantida, em clínicas credenciadas ou com reembolso integral em clínicas particulares.

Limitação contratual de número de sessões por profissional/usuário incabível.

Pedido da autora de custeio dos tratamentos de acompanhante terapêutico, supervisão de caso, orientação parental e orientação escolar.

Não acolhimento.

Procedimentos de caráter educacional que fogem do âmbito de um plano de saúde.

Sentença reformada.

Sucumbência mínima da apelante.

Recurso provido em parte.(TJ-SP - AC: 10064901320198260048 SP 1006490-13.2019.8.26.0048, Relator: Carlos Alberto de Salles, Data de Julgamento: 23/02/2021, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 23/02/2021) (Grifei).

No entanto, não se pode atribuir aos planos de saúde a obrigação de custear tratamentos, procedimentos e/ou terapias que não se enquadrem como natureza médica e que não sejam prestados por profissionais de saúde, geraria uma grande onerosidade, sem a respectiva fonte de custeio, representando um verdadeiro enriquecimento ilícito pela parte consumidora, que, repito, não paga pela prestação de serviços dessa natureza.

Dos danos morais.

O dano moral consiste em violação aos direitos da personalidade, envolvendo a esfera mais íntima da vítima, violando seu bom nome, sua imagem, e bens outros ligados à sua pessoa, fato que não ocorreu no presente caso, já que não se comprovou ter a parte autora sofrido qualquer dano moral que possa justificar a indenização, uma vez que a discussão dos autos foi relacionada a cobertura de suposto tratamento não reconhecido como tal pela requerida.

Muito embora não se desconheça da regra geral de que a recusa indevida de cobertura contratual gera dano moral, o fato é que, em determinada situações, tal como a ora analisada, o ato ilícito não resta configurado quando a recusa do tratamento deriva de interpretação razoável das cláusulas contratuais pela operadora de plano de saúde, o que configura mero descumprimento contratual.

Nesse sentido, a orientação atual do Superior Tribunal de Justiça é pelo afastamento do dever de indenizar quando a interpretação de determinada cláusula seja razoável, não havendo frustração de interesses legítimos da contraparte, e cujo inadimplemento configuraria o mero descumprimento contratual.

Confira-se: RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE RESSARCIMENTO CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

OBRIGAÇÃO DE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CUSTEAR MEDICAMENTO NÃO REGISTRADO NA ANVISA.

TEMA 990.

APLICAÇÃO_DA TÉCNICA DA DISTINÇÃO (DISTINGUISHING) ENTRE A HIPÓTESE CONCRETA DOS AUTOS COM A QUESTÃO DECIDIDA EM SEDE DE RECURSO REPETITIVO.

INTERPRETAÇÃO RAZOÁVEL DA CLÁUSULA CONTRATUAL.

DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.

JULGAMENTO: C.P.C/15. (...) 6.

A orientação adotada pela jurisprudência desta Corte é a de ser possível, em determinadas situações fáticas, afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato, por não configurar conduta ilícita capaz de ensejar o dever de compensação. 7.

Hipótese em que a atuação da operadora esta revestida de aparente legalidade, a afastar a ocorrência do ato ilícito caracterizador do dano moral. 8.

Recurso especial conhecido e parcialmente provido. (REsp 1886178/SP, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/11/2021, D.J.e 29/11/2021).

No caso, em que pese a certeza de que a parte autora experimentou dissabores em razão do ocorrido, não foi demonstrado que sofreu qualquer abalo emocional pelo fato e muito menos passado por situação vexatória.

Logo, os fatos não foram suficientes para atingir-lhe a esfera dos direitos personalíssimos, e, inexistindo esta violação, indevida a condenação por danos morais.

Na hipótese, o que se tem é divergência de interpretação contratual, o que não legitima pedido de indenização por danos morais.

Vejamos: APELAÇÃO CÍVEL Plano de saúde Ação de obrigação de fazer, cumulada com pedido de indenização por danos morais Autor que necessita de tratamentos terapêuticos pelo método ABA Negativa de cobertura pelo plano de saúde por entender que não consta o método no Rol da ANS Argumento que não vinga, sob pena de impedir o adequado tratamento da enfermidade vivenciada pelo autor (autismo) Requisição médica que deve ser prestigiada - Inteligência da Súmula 102 deste E.

Tribunal - Necessário apenas afastar a condenação por danos morais, tendo em vista que não configurada conduta passível de autorizar a reparação por danos extrapatrimoniais Sentença modificada Recurso provido em parte. ( AC 1007837-76.2020.8.26.0297; Relator JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES; 2a Câmara de Direito Privado; Julgamento em 16/12/2021).

Da jurisprudência.

Outros Tribunais já tiveram oportunidade de se posicionar quanto à matéria sub judice, e, concluíram no mesmo sentido do que fora exposto.

Cito: APELAÇÃO.

Plano de saúde.

Autismo.

Obrigação de fazer.

Sentença de procedência.

Inconformismo da ré.

Não cabimento. 1.

Negativa de cobertura sob a alegação de não haver tipificação no rol de procedimentos e eventos de saúde da ANS.

Não é atribuição do plano de saúde definir quais são os tratamentos ou terapias necessárias para auxiliar o desenvolvimento físico, cognitivo e social do autor.

Ausência de indicação de estudos científicos que demonstrassem a falibilidade do tratamento de reabilitação por integração sensorial para transtornos invasivos do desenvolvimento.

Incidência da Súmula nº 102, do TJ/SP.

Recusa abusiva. 2.

Dever de reembolso integral, diante da ausência de profissionais na rede credenciada.

Sentença mantida.

Recurso a que se nega provimento. (TJ-SP - AC: 10068882320218260554 SP 1006888-23.2021.8.26.0554, Relator: Maurício Campos da Silva Velho, Data de Julgamento: 17/12/2021, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 17/12/2021) (Grifei).

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

AUTISMO.

TRATAMENTO MUTIDISCIPLINAR.

Sentença de procedência.

Apelo da ré. 1.

Cobertura.

Impossibilidade de escolha pelo plano do método de tratamento de doença coberta.

Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à doença que o acomete.

Irrelevância da alegação que se trata de procedimento não constante do rol da ANS.

Aplicação da Súmula nº 102, TJSP.

Precedentes. 2.

Tratamento fora da rede credenciada e limitação do valor de reembolso.

Não comprovação pela ré de que há na rede credenciada estabelecimento e profissionais habilitados e com disponibilidade para fornecer o tratamento segundo o método ABA, indicado pelo médico do autor.

Indevida a limitação do valor reembolso para tratamento realizado fora da rede credenciada.

Custeio integral devido. 3.

Limitação do número de sessões das terapias.

Abusividade.

Sessões indicadas pelo médico para tratamento de doença coberta.

Limitação que iria de encontro com os objetivos inerentes à própria natureza do contrato (arts. 51, IV e § 1º, do C.D.C, e 424 do CC).

Aplicação por analogia da Súmula nº 302 do E.

STJ.

Precedentes. 4.

Recurso desprovido. (TJ-SP - AC: 10055470320208260002 SP 1005547-03.2020.8.26.0002, Relator: Mary Grün, Data de Julgamento: 02/02/2021, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 02/02/2021) (Grifei).

PLANO DE SAÚDE – Cerceamento de Defesa – Inexistência - Beneficiário portador de Autismo Infantil – Prescrição de tratamento terapêutico multidisciplinar pelo método ABA – Método específico para conferir melhor qualidade de vida e desenvolvimento ao autista, o que não pode ser obtido pelo fornecimento de profissionais sem interação e experiência sobre o autismo - Negativa de cobertura integral do tratamento – Abusividade - Não excluindo o plano de saúde a doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais, terapias e medicamentos necessários à cura – Invalidade das limitações relacionadas ao número de sessões da terapia, uma vez prescritas, porque necessárias ao restabelecimento do paciente – Recurso desprovido. (TJ-SP - AC: 10031355220218260071 SP 1003135-52.2021.8.26.0071, Relator: Alcides Leopoldo, Data de Julgamento: 28/09/2021, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/09/2021) (Grifei).

DISPOSITIVO: Por tudo o que fora exposto, Julgo Parcialmente Procedente as pretensões do autor, para: 1 – Confirmar a Tutela de Urgência concedida, condenando o plano de saúde promovido a permanecer custeando as terapias/tratamentos determinadas na decisão de ID: 22431591, mantida pelo Eg.

TJ/PB no ID: 57390967, excluindo-se a obrigação do plano de saúde demandado em custear o tratamento em ambiente domiciliar e/ou escolar, restringindo-se a competência/obrigação do plano de saúde ao custeio do âmbito clínico/hospitalar, devendo, ainda, ser observada a necessidade de reavaliação do programa e resultados a cada seis meses.

Ressalto que o tratamento dever ser feito em estabelecimentos e por profissionais da rede credenciada do plano de saúde e, apenas, em não havendo profissional / clínica cooperada ou, ainda, em caso de resistência injustificada que dificulte o cumprimento da ordem, é que a promovida deverá arcar / reembolsar os custos incorridos pelo tratamento realizado em clínica e por profissionais particulares, escolhidos pela autora.

Ante a sucumbência parcial, as partes repartirão igualmente as custas e as despesas processuais, bem como pagarão os honorários sucumbenciais, advogado da parte contrária, que fixo em 15% (quinze por cento) do valor da causa, na proporção de 50% para cada parte, nos termos dos art. 86 e 85, §14, do Código de Processo Civil, observando-se, sempre, em relação ao autor, os ditames do artigo 98, § 3º do C.P.C., por se tratar de beneficiário da justiça gratuita.

INTIME o representante do Ministério Público.

Caso seja interposta apelação, INTIME a parte contrária para, querendo, apresentar contrarrazões, no prazo de 15 (quinze) dias.

Após, com ou em a apresentação de contrarrazões, remetam estes autos ao Juízo ad quem.

As partes ficam cientes que eventuais embargos de declaração, sem que seja verificado de fato, erro material, omissão, obscuridade ou contradição, poderá ser considerado protelatório ou abusivo e, consequentemente, ensejar a aplicação das penalidades correspondentes (art. 1026, § 2º do C.P.C.).

Considere-se registrada e publicada a presente sentença na data de sua disponibilização no sistema P.j.e.

INTIMEM AS PARTES, DESSA SENTENÇA, INCLUSIVE O MINISTÉRIO PÚBLICO.

Após o trânsito em julgado, cumpridas as formalidades legais: 1) EVOLUA a classe processual para cumprimento de sentença; 2) Após, INTIME a parte vencedora para dar início ao cumprimento da sentença, devendo o pedido ser instruído com demonstrativo discriminado e atualizado do crédito, nos termos do art. 524 do C.P.C; 3) Com a juntada, nos termos do art. 513, § 2º, I do C.P.C., INTIME o devedor para cumprir a condenação imposta na sentença, de acordo com os cálculos apresentados pela parte exequente, em 15 (quinze) dias, sob pena de aplicação da multa e honorários advocatícios, ambos no percentual de 10% (dez por cento) (art. 523, § 1º do C.P.C.).

Deve, ainda, no mesmo prazo comprovar o pagamento das custas, na parte que lhe couber, para tanto, deve o cartório emitir a guia, disponibilizando-a no sistema.

Cientifique o réu que transcorrido o prazo de 15 (quinze) dias para o cumprimento da sentença, sem o devido pagamento, inicia-se automaticamente outro prazo de 15 (quinze) dias para o oferecimento de impugnação, independentemente de penhora ou nova intimação, ocasião em que poderá alegar (I) falta ou nulidade da citação se, na fase de conhecimento, o processo correu à revelia (II) ilegitimidade de parte (III) inexequibilidade do título ou inexigibilidade da obrigação (IV) penhora incorreta ou avaliação errônea (V) excesso de execução ou cumulação indevida de execuções (VI) incompetência absoluta ou relativa do juízo da execução (VII) qualquer causa modificativa ou extintiva da obrigação, como pagamento, novação, compensação, transação ou prescrição, desde que supervenientes à sentença. (art. 525, §1º1 ) Caso o executado discorde do valor exigido, deverá declarar de imediato o valor que entende correto, apresentando demonstrativo discriminado e atualizado de seu cálculo, sob pena de rejeição liminar da impugnação (Art. 525, §4º2).

Apresentada impugnação, intime a parte impugnada para se manifestar em 15 (quinze) dias.

DAS CUSTAS FINAIS O cartório deve proceder com as atualizações no sistema e emitir a guia das custas finais (Art. 391 e 392 do Código de Normas Judiciais da Corregedoria Geral do TJ/PB).

Em seguida, com a guia emitida: INTIMAR o devedor, através do seu advogado, via Diário da Justiça Eletrônico (D.J.E) ou no portal do P.J.E ou, na ausência de advogado, pessoalmente, para efetuar o pagamento das custas finais, no prazo de quinze dias, sob pena de penhora on line ou inclusão do débito na dívida, protesto e SERASAJUD, cientificando-lhe de que o referido pagamento deverá ser feito exclusivamente por meio de boleto bancário.

A intimação da parte promovida deve ser feita com a disponibilização da guia para o devido pagamento - ATENÇÃO Deve o cartório observar, seguir e executar todas as determinações contidas no Código de Normas da Corregedoria Geral de Justiça – (Provimento C.G.J – TJ/PB Nº 49/2019) – evitando, com isso conclusões desnecessárias - ATENÇÃO CUMPRA.

João Pessoa, 30 de março de 2023 Fernando Brasilino Leite Juiz de Direito