TJPB - 0855549-42.2024.8.15.2001

INTIMAÇÃO Intimação das partes para, no prazo de 15 dias, para especificarem, as provas que pretendem produzir em instrução, justificando sua necessidade e pertinência (adequação e relevância), e, no mesmo ato, adverti-las de que não serão aceitas justificativas genéricas, de modo que os fatos, a serem demonstrados por meio das provas requeridas, devem ser especificados no respectivo requerimento; João Pessoa-PB, em 13 de dezembro de 2024 ROSA GERMANA SOUZA DOS SANTOS LIMA Analista/Técnico Judiciário

INTIMAÇÃO Intimação a parte autora para impugnar a contestação, querendo, em 15 dias. (Caso o(a) contestante apresente Reconvenção, deverá ser providenciada a devida anotação no registro do feito (PJe), fazendo-se imediata conclusão ao juiz, para os devidos fins).

João Pessoa-PB, em 15 de outubro de 2024 FRANCISCA FERNANDES PINHEIRO Analista/Técnico Judiciário

INTIMAÇÃO DECISÃO Vistos, etc.

Defiro os benefícios da Justiça Gratuita.

Trata-se de AÇÃO DECLARATÓRIA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS proposta por T.

C.

D.

DA ROCHA, menor impúbere representado por sua genitora, NARA DINIZ DA ROCHA, devidamente qualificada nos autos em epígrafe, em face da UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, igualmente qualificado, pleiteando os fatos aduzidos a seguir.

Narra a inicial que o menor é beneficiário do plano de saúde contratado em 17 mar. 2022 junto à promovida, registrado sob o contrato nº 26-14880, carteira nº 00332601488000019, com as mensalidades em dia.

Aduz que a promovida passou a onerar gradativamente - ao seu bel prazer e conveniência - o valor das mensalidades do plano de saúde, sob o argumento de que caberia a cobrança ilimitada em relação aos valores de coparticipação das terapias realizadas em benefício do menor promovente, chegando a cobrar no mês de maio de 2024 o triplo do valor médio pago da mensalidade.

Assevera que as cobranças são indevidas porquanto a Resolução nº 469/2021 da ANS é clara ao determinar a cobertura obrigatória de tratamento para o paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista em número ilimitado, o que inviabilizaria a cobrança de coparticipação.

Sob tais argumentos, requer a concessão de tutela provisória de urgência para determinar: I. a SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO em procedimentos e terapias referentes ao contrato do promovente até o trânsito em julgado da ação, a considerar pedido de declaração objeto da ação; II.

DETERMINAÇÃO à promovida para que apresente PLANILHA DETALHADA DAS COBRANÇAS DE COPARTICIPAÇÃO COBRADAS NOS ÚLTIMOS DOZE MESES, especificando datas de referência, procedimentos realizados, valores, profissionais envolvidos e valores repassados para cobrança ao promovente.

III.

FIXAÇÃO de multa diária, no valor de R$ 5.000,00, para hipótese de descumprimento total, parcial ou comprimento moroso, valendo-se, se for o caso. de quaisquer uma das medidas especificas no art. 297, do CPC. É o relatório.

Passa-se à decisão.

O art. 300 do CPC preconiza que “a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”, podendo ser concedida liminarmente ou após prévia justificação (art. 300, §2º).

Se houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão, a tutela não será concedida (art. 300, §3º).

Analisando o pedido formulado na inicial a título de antecipação de tutela, impõe-se reconhecer que não merece ser deferido da forma como pretende a parte autora.

A questão gira em torno da suposta ilegalidade de cobrança de coparticipação no plano de saúde em que o menor beneficiário é portador de TEA. "A lei especial que regulamenta a prestação dos serviços de saúde autoriza, expressamente, a possibilidade de coparticipação do contratante em despesas médicas específicas, desde que figure de forma clara e expressa a obrigação para o consumidor no contrato" (STJ, REsp 1587271/DF). (TJ-MG - AC: 10713130086026002 MG, Relator: José Flávio de Almeida, Data de Julgamento: 22/04/2020, Data de Publicação: 06/05/2020).

Embora a parte autora não tenha anexado o contrato aos autos, juntou extrato de coparticipação do mês de junho de 2024, deixando clara a previsão contratual.

Desse modo, não é possível – ao menos não em sede de cognição sumária – concluir que as cobranças são indevidas, eis que amparadas por expressa pactuação prévia que, em princípio, não se mostra abusiva, porquanto é lícito o estabelecimento, pelos planos de saúde, de percentual razoável a título de participação dos usuários no custeio de despesas específicas, nos termos do art. 18, VIII da Lei 9.656/98 e de precedentes do STJ.

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE COLETIVO.

COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO.

FATOR MODERADOR. ÓRTESES, PRÓTESES E MATERIAIS CIRÚRGICOS.

POSSIBILIDADE.

CRITÉRIOS.

OBSERVÂNCIA NECESSÁRIA. 1.Ação ajuizada em 21/09/15.

Recursos especiais conclusos ao gabinete em 25/05/17.

Julgamento: CPC/15. 2.

O propósito recursal consiste em definir a legalidade ou abusividade de cláusula contratual de plano de saúde coletivo que estabelece a cobrança de coparticipação do usuário para órteses, próteses e materiais especiais indispensáveis a procedimento cirúrgico, inclusive em relação a marca específica de produto prescrito por profissional habilitado. 3.

A Lei 9.656/98 estabeleceu exigências para a celebração de contratos de plano de saúde, determinando que em suas cláusulas sejam indicados, com clareza, a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica (art. 16, VIII). 4.

Por meio da Resolução CONSU 8/98, foi estabelecido que as operadoras de planos privados somente poderão utilizar mecanismos de regulação financeira (franquia e coparticipação) que não impliquem o desvirtuamento da livre escolha do segurado. 5.

A declaração de abusividade/validade da cláusula contratual de coparticipação dependerá da análise das circunstâncias concretas da avença, a depender da expressa e clara previsão no contrato, se o financiamento do procedimento por parte do usuário é parcial ou integral, se seu pagamento implica severa restrição ao acesso aos serviços. 6.

A operadora está obrigada ao fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios ligados ao ato cirúrgico (art. 10, VII, da Lei 9.656/98).

Todavia, esta obrigação de fornecimento não implica dizer que o respectivo pagamento seja suportado exclusivamente pela operadora, pois é da própria essência da coparticipação servir como fator moderador na utilização dos serviços de assistência médica e hospitalar. 7.

A conduta da operadora, na hipótese dos autos, de cobrar 20% dos materiais cirúrgicos tem respaldo no art. 16, VII, da LPS e não implica em restrição exagerada ao consumidor. 8.

Em relação à válvula utilizada no procedimento hospitalar, o acórdão recorrido registrou que apesar da disponibilização do produto de menor custo pela operadora, o médico-assistente e a usuária escolheram uma marca específica, de custo elevado.

Assim, deve a usuária arcar com o valor adicional decorrente de sua opção, pois a prudência figura como importante instrumento de regulação do seu comportamento. 9.

Recurso especial da operadora de plano de saúde conhecido e provido.

Recurso especial da usuária prejudicado. (STJ - REsp 1671827/RS, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/03/2018, DJe 20/03/2018).

Com efeito, o fato de o tratamento objeto da demanda ter como causa diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA) também não é óbice para que a Operadora do Plano de Saúde, amparada em previsão contratual, efetue a cobrança das taxas de coparticipação, conforme vêm decidindo os Tribunais de Justiça pátrios em casos dessa natureza.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

SEGUROS.

PLANO DE SAÚDE.

MENOR PORTADOR DE AUTISMO.

FORNECIMENTO DO TRATAMENTO COM TERAPIA OCUPACIONAL.

COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO.

POSSIBILIDADE.

VALOR ESTABELECIDO NO CONTRATO NÃO ABUSIVO.

Trata-se de agravo de instrumento interposto em face da decisão proferida pela magistrada a quo, que ue deferiu o pedido formulado em sede de tutela provisória de urgência, a fim de determinar que a parte ré forneça à parte autora, na forma prescrita no laudo médico, o fornecimento de duas sessões semanais de terapia ocupacional ao menor, no prazo de 10 dias, sob pena de bloqueio de valores para realização do procedimento, deferindo a isenção da coparticipação do menor junto ao plano de saúde, até o deslinde do feito. É aplicável o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de seguro, na medida em que se trata de relação de consumo, consoante traduz o artigo 3º, §2º do CDC.

Inteligência da Súmula 608 do STJ.

Os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabendo a eles limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence aos médicos que assistem o paciente.

Ressalta-se que o artigo 16 da Lei nº. 9.656/98, no seu inciso VIII, estabelece que o regime de coparticipação é perfeitamente válido, uma vez que decorre em uma diminuição do custo do seguro ou da mensalidade do plano, por meio de franquias ou limites financeiros das coberturas.

Valor estabelecido em R$49,91(...) para cada sessão de Terapia Ocupacional que não se mostra abusiva.

Precedentes do egrégio STJ.

Decisão reformada para possibilitar a cobrança de coparticipação nos termos contratuais.

AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO (Agravo de Instrumento, Nº 51663530320218217000, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Niwton Carpes da Silva, Julgado em: 18-11-2021) AÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C.C DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS - PLANO DE SAÚDE - AUTISMO - CUSTEIO DO TRATAMENTO - OBRIGATORIEDADE – CLAUSULA DE COPARTICIPAÇÃO – LEGALIDADE - COBRANÇA - CABIMENTO – PREVISÃO EXPRESSA - RECURSO PROVIDO.

Segundo entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, é licita a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, não se mostrando abusiva a cobrança do usuário, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restrito ao acesso aos serviços de saúde.

Existindo previsão expressa e clara no contrato de plano de saúde, ao qual aderiu o beneficiário, do regime de coparticipação, não há ilegalidade na conduta da operadora na cobrança do percentual e/ou valor estabelecido a título de coparticipação.

Recurso provido. (TJMT, N.U 1018923-45.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/01/2022, Publicado no DJE 31/01/2022) Por fim, se a parte autora juntou extrato de coparticipação do mês de junho, pode muito bem conseguir dos outros meses.

Destarte, inobstante as alegações do autor mereçam a devida análise no curso da lide, neste momento processual, considerando os elementos carreados, não há como afirmar a existência de irregularidade capaz de implicar deferimento do pedido de antecipação de tutela, devendo efetivar-se a instrução do processo, a fim de que a questão seja analisada de forma mais profunda, respeitando-se o inafastável princípio do contraditório.

Resta claro que, para deferimento da antecipação dos efeitos da tutela, o juiz não pode levar em consideração somente os interesses da parte autora, necessário analisar, também, as razões a serem invocadas pelo réu.

De tal cotejo, com prudência, poderá o julgador priorizar o interesse mais relevante, aquele que de fato, reclama a excepcionalidade que a medida impõe.

Ante o exposto, nos termos do art. 300 do CPC, INDEFIRO o pedido de tutela antecipada, haja vista que a documentação acostada não se revela suficiente para, aliada aos argumentos da inicial, possibilitar a formação de um juízo de convicção necessário à sua concessão.

Dê-se ciência ao Ministério Público.

P.I.

Diante das especificidades da causa e de modo a adequar o rito processual às necessidades do conflito, deixo para momento oportuno a análise da conveniência da audiência de conciliação.(CPC, art.139, VI e Enunciado n.35 da ENFAM).

Cite-se a parte Ré para contestar o feito no prazo de 15 (quinze) dias úteis.

A ausência de contestação implicará revelia, o que poderá resultar presunção de veracidade da matéria fática apresentada na petição inicial.

A presente citação é acompanhada de senha para acesso ao processo digital, que contém a íntegra da petição inicial e dos documentos.

JOÃO PESSOA, 3 de setembro de 2024.

Juiz(a) de Direito