TJPB - 0805905-85.2025.8.15.0000

Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Gabinete 24 - Desª.

Túlia Gomes de Souza Neves ACÓRDÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0805905-85.2025.8.15.0000 ORIGEM: Juízo da 2ª Vara Mista de Cabedelo RELATORA: Desª.

Túlia Gomes de Souza Neves AGRAVANTE: Jéssica da Silva Gomes de Carvalho AGRAVADA: Unimed Macaé - Cooperativa de Assistência à Saúde Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA.

PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO E NÃO ESTÉTICO.

RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA.

RECURSO PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu pedido de tutela provisória, em ação na qual a parte autora pleiteia a autorização e o custeio, por plano de saúde, de cirurgia plástica reparadora, incluindo colocação de próteses mamárias e glúteas, lipoaspiração e ressecção de pele excedente, após significativa perda ponderal decorrente de cirurgia bariátrica, tendo em vista as sequelas funcionais e orgânicas apresentadas.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se a cirurgia plástica pós-bariátrica requerida tem caráter estético ou reparador/funcional; e (ii) estabelecer se é legítima a negativa de cobertura por parte da operadora de plano de saúde nesses casos.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A cirurgia plástica requerida possui natureza reparadora, conforme expressa indicação médica, tratando sequelas funcionais da perda de peso, como lipodistrofias, hérnia umbilical, diástase muscular e atrofia mamária, sendo parte integrante do tratamento da obesidade mórbida. 4.

O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema 1069, fixou entendimento vinculante no sentido de que é obrigatória a cobertura, por planos de saúde, de cirurgias plásticas reparadoras indicadas por médico assistente a pacientes pós-bariátricos, por integrarem o tratamento da doença. 5.

A recusa imotivada de cobertura configura prática abusiva e viola a função social do contrato e os princípios da dignidade da pessoa humana, da boa-fé objetiva e da proteção do consumidor. 6.

A previsão contratual que exclui procedimentos meramente estéticos não se aplica quando o procedimento tem finalidade terapêutica, não se tratando, portanto, de limitação legítima nos termos do art. 10, II, da Lei nº 9.656/1998. 7.

Jurisprudência consolidada do STJ reconhece que procedimentos cirúrgicos voltados à remoção de excesso de pele ou reconstrução mamária, após gastroplastia, são extensões do tratamento obrigatório da obesidade mórbida. 8.

O rol da ANS é exemplificativo, devendo prevalecer a indicação clínica individualizada e a proteção integral à saúde do paciente. 9.

O deferimento da tutela de urgência justifica-se diante do risco de agravamento do estado físico e mental da autora, conforme laudo médico que atesta a urgência do procedimento.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 10.

Recurso provido.

Tese de julgamento: 1.

A cirurgia plástica reparadora indicada por médico assistente em paciente pós-bariátrico integra o tratamento da obesidade mórbida e deve ser custeada pelo plano de saúde. 2.

A recusa de cobertura sob a alegação de finalidade estética é ilegítima quando o procedimento tem finalidade terapêutica, sendo abusiva a negativa contratual. 3.

O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo e não pode justificar a exclusão de tratamentos essenciais à recuperação da saúde do consumidor.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III; 5º, caput; 6º, caput; CDC, arts. 6º, I, e 47; Lei nº 9.656/1998, art. 10, II.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.870.834/SP e REsp 1.872.321/SP (Tema 1069), Rel.

Min.

Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 13.09.2023; STJ, REsp 1.136.475/RS, Rel.

Min.

Massami Uyeda, DJe 16.03.2010; STJ, AgInt no REsp 1.724.233/MG, Rel.

Min.

Marco Aurélio Bellizze, DJe 10.09.2019; STJ, REsp 1.442.236/RJ, Rel.

Min.

Marco Buzzi, DJe 28.11.2016.

ACORDA a Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, por unanimidade, acompanhando o voto da Relatora, dar provimento ao recurso.

RELATÓRIO Trata-se de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por Jéssica da Silva Gomes de Carvalho contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 2ª Vara Mista de Cabedelo nos autos da Ação Ordinária por ela ajuizada em face da Unimed Macaé - Cooperativa de Assistência à Saúde.

Na decisão recorrida, o douto magistrado a quo indeferiu a tutela de urgência pleiteada na peça vestibular, por entender que não restou demonstrada a urgência requerida.

Inconformada com o provimento jurisdicional, a autora recorreu, alegando, em suma, que se submeteu ao procedimento cirúrgico bariátrico, teve uma perda de peso significativo, 39kg, e com isso, trouxe algumas sequelas, necessitando a realização de cirurgia reparadora, para fins de Correção de lipodistrofia braquial, crural ou trocanteriana de membros superiores e inferiores.

Registra que o procedimento foi negado pelo plano de saúde demandado, sob a alegação de se tratarem de procedimentos e/ou solicitações não cobertas pelo Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde da ANS (art. 1, da RN 465/21 da ANS) e ausência de comprovação do atendimento aos critérios de autorização elencados no artigo 10, §13 Incisos I e II da Lei 9.656/1998.

Requer, em sede de tutela de urgência, que a ré autorize a cobertura integral das cirurgias solicitadas no relatório médico anexo, devendo, ainda, fornecer todo e qualquer material e/ou medicamento requisitado pelo médico e inerente ao tratamento cirúrgico.

No mérito, pelo provimento do recurso.

Tutela de urgência restou deferida.

Contrarrazões apresentadas. É o relatório que se revela essencial.

VOTO Colhe-se dos autos que a parte autora aforou a presente demanda objetivando a realização e custeio de cirurgia plástica reparadora pelo plano de saúde.

A esse respeito, faz-se fundamental destacar que a controvérsia nesta instância jurisdicional transita em redor de se determinar ou não que a empresa de plano de saúde autorize a realização de cirurgia reparadora na autora, em virtude da mesma ter se submetido a uma cirurgia de gastroplastia (bariátrica) por causa da sua obesidade mórbida.

Analisando detidamente os autos, verifico que a autora foi submetida a procedimento cirúrgico bariátrico.

Neste sentido, após o procedimento cirúrgico, e como esperado, teve uma perda de peso significativo,39kg, e com isso, trouxe algumas sequelas, como: Lipodistrofia abdominal, associada a lipodistrofia de flancos e dorso de caráter não estéticos.

Além disso, apresentou hérnia umbilical e diástase dos músculos retos abdominais, como também, atrofia e queda dos tecidos mamários.

Contudo, ao ser requerida a implantação das próteses de silicone na região mamária e glútea, assim como lipoaspiração na região dorsal e ressecção do excedente de pele, o plano de saúde, ora apelado, negou a cobertura.

Pois bem.

No Relatório Médico apresentado pelo Dr.

Marcelo de Aquino Filho – Cirurgião Plástico, revela que a agravante tem indicação de operar com brevidade máxima as cirurgias reparadoras solicitadas: “O tratamento reparador em questão é necessário, urgente, indispensável e insubstituível para correção das consequências/sequelas da grande perda de peso, além de trazer de volta a qualidade de vida, melhoria da autoestima e autoimagem da paciente, evitando riscos à sua saúde mental e física”.

O STJ, no julgamento do REsp 1870834/SP e REsp 1872321/SP (Tema 1069), afetou os recursos ao rito do art. 1.036 do CPC/2015; delimitou a seguinte tese controvertida: definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica; e determinou a suspensão do processamento de todos os processos pendentes, individuais ou coletivos, que versem acerca da questão e tramitem no território nacional (art. 1.037, II, do CPC/2015), excetuada a concessão de tutelas provisórias de urgência, quando presentes seus requisitos.

Houve o julgamento da Tese Firmada recentemente - Tema 1069, Relator: Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 13 de setembro de 2023: “(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.” Nos autos originários, consta que a agravante em novembro de 2022, submeteu-se ao procedimento cirúrgico BARIÁTRICO.

Neste sentido, após o procedimento cirúrgico, e como esperado, teve uma perda de peso significativo,39kg, e com isso, trouxe algumas sequelas, como: Lipodistrofia abdominal, associada a lipodistrofia de flancos e dorso de caráter não estéticos.

Além disso, apresentou hérnia umbilical e diástase dos músculos retos abdominais, como também, atrofia e queda dos tecidos mamários.

Com efeito, para realização da cirurgia bariátrica, a ANS trouxe critérios que constam na Diretriz de Utilização nº 27, baseada em uma resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM): “ter entre 18 e 65 anos de idade; apresentar quadro de obesidade mórbida há, pelo menos, cinco anos; ter realizado tratamento clínico por, no mínimo, dois anos sem apresentar redução de peso que demonstre que a terapia foi bem-sucedida; registrar Índice de Massa Corpórea (IMC) igual ou superior a 40kg/m²; não ter feito uso de álcool e drogas ilícitas pelos últimos cinco anos; não ser um paciente psiquiátrico descompensado, em que apresentam quadros psicóticos ou demenciais e até risco de suicídio.” Nesse passo, o procedimento de cirurgia plástica mamária feminina não estética com prótese de silicone, correção de lipodistrofia braquial, crural ou trocanteriana de membros superiores e inferiores. – com o fornecimento de todo e qualquer material requisitado para os procedimentos e pós-procedimentos necessários, são consideradas extensão do tratamento de obesidade mórbida, não se configurando com tratamento estético.

Cito precedente do Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO CONTRA A INADMISSÃO DE RECURSO ESPECIAL.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA.

PACIENTE SUBMETIDO A CIRURGIA BARIÁTRICA.

INTERVENÇÃO CIRÚRGICA CORRETIVA.

CIRURGIA DE RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA.

PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO.

COBERTURA DEVIDA.

PRESERVAÇÃO DA FINALIDADE CONTRATUAL.

AGRAVO REGIMENTAL DESPROVIDO. [...] 3. "As cirurgias de remoção de excesso de pele (retirada do avental abdominal, mamoplastia redutora e a dermolipoctomia braçal) consiste no tratamento indicado contra infecções e manifestações propensas a ocorrer nas regiões onde a pele dobra sobre si mesma, o que afasta, inequivocamente, a tese sufragada pela parte ora recorrente no sentido de que tais cirurgias possuem finalidade estética.

Considera-se, assim, ilegítima a recusa de cobertura das cirurgias destinadas à remoção de tecido epitelial, quando estas se revelarem necessárias ao pleno restabelecimento do paciente-segurado, acometido de obesidade mórbida, doença expressamente acobertado pelo plano de saúde contratado, sob pena de frustrar a finalidade precípua de tais contrato" (REsp 1.136.475/RS, Terceira Turma, Rel.

Min.

MASSAMI UYEDA, DJe de 16/3/2010). 4.

Agravo regimental a que se nega provimento.” (AgRg no AREsp 583.765/MG, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 19/05/2015, DJe 22/06/2015).

O caso em questão se trata de procedimento médico não estético, mas procedimento terapêutico indispensável à recuperação/continuação do tratamento da agravada. “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

LISTA DE PROCEDIMENTOS DA ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA.

MAMOPLASTIA COM COLOCAÇÃO DE PRÓTESE MAMÁRIA.

INDICAÇÃO MÉDICA.

PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO.

NEGATIVA DE COBERTURA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

AGRAVO DESPROVIDO. 1. É inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença prevista no contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. 2.

Há entendimento da Quarta Turma desta Corte Superior no sentido de que, "havendo expressa indicação médica, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada - mamoplastia -, ainda que para colocação de próteses de silicone, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente ('de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos'); pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável" (REsp 1.442.236/RJ, Rel.

Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 17/11/2016, DJe 28/11/2016) 3.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que a recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, enseja a reparação extrapatrimonial. 4.

Agravo interno desprovido.” (AgInt no REsp n. 1.724.233/MG, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 2/9/2019, DJe de 10/9/2019.) Via de consequência, por não se tratar de procedimento estético, não incide a limitação imposta pelo artigo 10, II da Lei 6.656/98. À luz do princípio da dignidade da pessoa humana, os direitos à vida e saúde resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1º, III, 5º, “caput” e 6º, “caput” se sobrepõe aos argumentos apresentados pela agravante, inexistindo relevância da tese recursal.

Com efeito, comprovada a necessidade do procedimento indicado pelo médico da agravada, não é plausível a negativa de cobertura. É a jurisprudência dos Tribunais: “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA REPARADORA PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA – MASTOPEXIA REPARADORA DE AUMENTO E LIPOABDOMINOPLASTIA REPARADORA – NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM ARBITRADO – VALOR ADEQUADO – SENTENÇA MANTIDA – HONORÁRIO RECURSAL – RECURSO DESPROVIDO.

A teor do verbete sumular n. 608 do STJ, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” O tratamento da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, notadamente em razão de tal condição ser considerada doença crônica, sendo fator de risco para o desenvolvimento de comorbidades que prejudicam sobremaneira a saúde do indivíduo.

A operadora do plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, inclusive suas consequências, de modo que não basta se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para o tratamento da obesidade mórbida, pois, as sobras de pele ocasionadas pelo emagrecimento rápido também demandam tratamento.

Havendo indicação médica para a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura, pois, tal tratamento é fundamental à recuperação integral do usuário outrora acometido de obesidade mórbida.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta adequado com a realidade do caso concreto.

Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, majoram-se os honorários advocatícios, nos moldes do art. 85, § 11, do CPC. (N.U 1010335-60.2020.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/08/2023, Publicado no DJE 12/08/2023).

Ademais, é o médico que assiste a paciente quem tem competência para avaliar a relevância e impacto dos procedimentos prescritos, assim como a paciente deve analisar os riscos em submeter-se ao procedimento cirúrgico, jamais o corpo administrativo da parte agravante.

Destaque-se que o bem jurídico a tutelar nesse momento é a integridade da saúde da consumidora, em contraponto ao interesse patrimonial da seguradora-ré.

Não há como desde logo concluir, outrossim, que a concessão da tutela implica irreversibilidade dos efeitos patrimoniais da medida.

Como se sabe, a proteção à vida é um direito básico do consumidor ( CDC, art. 6º, inc.

I), e as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao hipossuficiente ( CDC, art. 47).

Por essas razões, é de ser reformada a decisão agravada a fim de se determinar que a operadora do plano de saúde autorize e custeie integralmente a cirurgia requerida, com todos os procedimentos e equipamentos a ele inerentes, dentro de sua rede credenciada e sob a responsabilidade de equipe médica credenciada, no prazo de dez dias, a contar da publicação do acórdão, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada a 100 dias-multa.

Ante o exposto, dou provimento ao recurso, confirmando a tutela de urgência outrora deferida, determinando que a que a operadora do plano de saúde autorize e custeie integralmente a cirurgia requerida, com todos os procedimentos e equipamentos a ele inerentes, dentro de sua rede credenciada e sob a responsabilidade de equipe médica credenciada, no prazo de dez dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada a 100 dias-multa. É como voto.

Intimem-se.

Certidão de julgamento, data e assinaturas eletrônicas.

Desa.

Túlia Gomes de Souza Neves Relatora