TJPB - 0809734-49.2024.8.15.0731

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA PARAÍBA COMARCA DE JOÃO PESSOA 1ª TURMA RECURSAL PERMANENTE Juíza Rita de Cássia Martins Andrade NÚMERO DO PROCESSO: 0809734-49.2024.8.15.0731 ASSUNTO: [Obrigação de Fazer / Não Fazer] RECORRENTE: UNIMED - JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO Advogado do(a) RECORRENTE: RODRIGO NÓBREGA FARIAS - PB10220-A RECORRIDO: SÉRGIO ROLIM MENDONÇA NETO Advogado do(a) RECORRIDO: THAYSE SILVEIRA DE CARVALHO - PB22388-A ACÓRDÃO EMENTA: AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER (FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO) COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA EM CARÁTER INCIDENTAL.

PACIENTE ACOMETIDO DE TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PELO PLANO DE SAÚDE (LABUTA).

RECUSA.

MEDICAMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS.

TAXATIVIDADE MITIGADA.

ERESP Nº 1.886.929/SP.

PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS EXIGIDOS.

NEGATIVA ABUSIVA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Vistos etc.

Dispensado o relatório, conforme determina o art. 46 da Lei 9.099/95 e enunciado 92 do FONAJE.

VOTO Às razões da bem-posta sentença, acresça-se que o Superior Tribunal de Justiça definiu que o rol da ANS é, via de regra, taxativo, permitindo, no entanto, mitigações, nesse sentido: “[...] 11.

Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. [...]” (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.) No caso concreto, o recorrido, acometido de transtorno afetivo bipolar, demonstrou a necessidade e indispensabilidade do medicamento LABUTA, bem como sua eficácia à luz da medicina baseada em evidências, conforme laudo médico (Id. 34034569), que relata, “reitero que o paciente fez uso de vários medicamentos liberados pela anvisa para o transtorno bipolar e fornecidos pelo SUS (Carbonato de lítio, Quetiapina, Risperidona, olanzapina, Valproato de Sódio, lamotrigina, clonazepam), todas por tempo e dose adequadas segundo os guidelines seguidos pela psiquiatria. [...] Aqui ainda faço a observação que dentre todas as medicações que o paciente fez uso, com esta obteve a melhor resposta terapêutica.“ Demonstrou o demandante, ainda, que há recomendação do medicamento pelo NatJus (Id. 34034579) e pelo órgão governamental americano Food and Drug Administration (FDA) (Id. 34034577) para a doença que o acomete, preenchendo, portanto, os requisitos exigidos na jurisprudência do STJ.

Nesse teor, entendo que deve ser mantida a obrigação de fornecimento do medicamento.

No mesmo sentido do decidido: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

AUTOGESTÃO.

GEAP.

COBERTURA DE EXAME - ENTEROSCOPIA POR CÁPSULA ENDOSCÓPICA.

NEGATIVA.

ABUSIVIDADE.

PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS ESTABELECIDOS NOS EREsp 1.886.929 e EREsp 1.889.704 SOB O RITO DOS RECURSOS REPETITIVOS.

MITIGAÇÃO DO ROL TAXATIVO DA ANS.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

DESPROVIMENTO.

Em julgamento de feitos sob o rito dos recursos repetitivo (EREsp 1.886.929 e EREsp 1.889.704) o STJ firmou as seguintes teses sobre o tema, nos seguintes termos: 1.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2.

A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4.

Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura.

Se a patologia está coberta, é inviável vedar a exame pelo simples fato de ser este uma das alternativas possíveis para a cura da doença.

A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta. (0841209-06.2018.8.15.2001, Rel.

Gabinete 13 - Desembargador (Vago), APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 20/09/2022) Em relação aos danos morais, pontue-se que o STJ entende que a negativa injustificada de cobertura de procedimento por plano de saúde não implica em indenização por danos morais, salvo condição de dor, abalo psicológico e outros malefícios à saúde do paciente: “[...] 4.

O entendimento jurisprudencial deste STJ é no sentido de que a negativa administrativa injustificada de cobertura para procedimento médico por parte da operadora do plano de saúde, só motiva danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico entre outros prejuízos à saúde do paciente, especialmente nas situações de urgência, como na hipótese dos autos. [...]” (AgInt no AREsp n. 2.137.983/DF, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 29/2/2024.) No caso concreto, por se tratar de medicamento voltado ao tratamento de transtorno psicológico, entendo que o sofrimento causado excedeu a esfera do mero descumprimento contratual com dissabor ou aborrecimento do cotidiano da vida moderna, sendo devida, portanto, a indenização por danos morais.

Inexistindo impugnação específica acerca do quantum indenizatório, esse deve ser mantido.

Diante do exposto, CONHEÇO DO RECURSO e NEGO-LHE PROVIMENTO, para manter a sentença por seus próprios fundamentos.

Condeno a parte Recorrente vencida ao pagamento das condenações processuais e honorários advocatícios, estes arbitrados em 20% sobre o valor da condenação. É como voto.

João Pessoa/PB, sessão virtual realizada entre 25 de agosto e 01 de setembro de 2025.

Rita de Cássia Martins Andrade Juíza Relatora

Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Fica Vossa Excelência Intimado(a) da 27ª SESSÃO DE JULGAMENTO VIRTUAL, REQUERIMENTO DE RETIRADA PARA SUSTENTAÇÃO ORAL PETICIONAR ATÉ 48 HORAS DO INÍCIO DA SESSÃO., da 1ª Turma Recursal Permanente da Capital, a realizar-se de 25 de Agosto de 2025, às 14h00 , até 01 de Setembro de 2025.