TJPB - 0829960-34.2024.8.15.0001

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA PARAÍBA COMARCA DE JOÃO PESSOA 1ª TURMA RECURSAL PERMANENTE Juíza Rita de Cássia Martins Andrade NÚMERO DO PROCESSO: 0829960-34.2024.8.15.0001 ASSUNTO: [Obrigação de Fazer / Não Fazer] RECORRENTE: UNIMED - JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO Advogado do(a) RECORRENTE: RODRIGO NÓBREGA FARIAS - PB10220-A RECORRIDO: ANTÔNIA HOLANDA DA SILVA Advogado do(a) RECORRIDO: LARISSA CÂMARA DA FONSECA BELMONT - PB19353-A ACÓRDÃO EMENTA: RECURSO INOMINADO DA PARTE RÉ.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/ PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA C/C INDENIZAÇÃO COM DANOS MORAIS.

PACIENTE ACOMETIDA DE OSTEOARTRITE.

PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO POR MÉDICO ASSISTENTE.

DIVERGÊNCIA ENTRE O MÉDICO ASSISTENTE E O PARECER TÉCNICO DO PROFISSIONAL DESEMPATADOR DA JUNTA MÉDICA DA OPERADORA.

PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE IN CASU.

RECUSA INDEVIDA.

DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.

MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL.

AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE DESDOBRAMENTOS E PIORA DO QUADRO DE SAÚDE DO PACIENTE.

INEXISTÊNCIA DE CIRCUNSTÂNCIA EXCEPCIONAL COM VIOLAÇÃO A ATRIBUTOS DE PERSONALIDADE.

REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

Vistos etc.

Dispensado o relatório, conforme determina o art. 46 da Lei 9.099/95 e enunciado 92 do FONAJE.

VOTO A despeito das alegações da recorrente, conforme assegurado na jurisprudência do Egrégio Tribunal de Justiça da Paraíba, compete ao médico assistente do paciente definir o tratamento adequado: Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenizatória.

Procedência parcial.

Apelação Cível.

Preliminar.

Ausência de interesse recursal.

Conhecimento parcial.

Mérito.

Plano de saúde.

Prescrição de procedimento cirúrgico.

Divergência técnico-assistencial sobre procedimento.

Definição do melhor tratamento pelo médico assistente.

Negativa de cobertura.

Abusividade.

Desprovimento. 1.

O ponto controvertido diz respeito à existência de divergência técnico-assistencial sobre procedimento indicado pelo médico assistente.

Acerca da matéria, tem-se a Resolução 424/2017 da ANS, que dispõe sobre critérios para a realização de junta médica formada para dirimir divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto pelas operadoras de planos de assistência à saúde. 2.

No entanto, registra-se que a jurisprudência do STJ e da Colenda Segunda Câmara Cível reconhecem que não compete ao plano de saúde a definição do melhor tratamento, missão que cabe exclusivamente ao médico assistente, não se admitindo que mero regulamento estipule, em desfavor do contratante, a renúncia antecipada do seu direito a eventual tratamento prescrito para doença com cobertura contratual, por se tratar de direito que resulta da natureza do contrato de assistência à saúde. 3.

Apelo conhecido parcialmente e desprovido.

VISTOS, relatados e discutidos os presentes autos.

ACORDAM os integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba, à unanimidade, em negar provimento ao Apelo, este conhecido parcialmente, nos termos do voto do relator e da certidão de julgamento (ID. 22455100). (0802446-14.2021.8.15.0001, Rel. , APELAÇÃO CÍVEL, 2ª Câmara Cível, juntado em 13/07/2023) DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO.

PLANO DE SAÚDE.

ENTIDADE DE AUTOGESTÃO.

NEGATIVA DE COBERTURA.

TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE.

DIVERGÊNCIA COM JUNTA MÉDICA.

ABUSIVIDADE CONFIGURADA.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME Agravo Interno interposto contra decisão que indeferiu pedido de efeito suspensivo, mantendo decisão que determinou à agravante o custeio de tratamentos indicados por médico ortopedista do beneficiário, abstendo-se de negar cobertura sob pena de multa diária.

A agravante sustenta que a negativa de cobertura decorreu de análise técnico-assistencial e da conclusão de junta médica desfavorável ao procedimento pleiteado, conforme previsto na Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de tratamento indicado por médico assistente, com base em parecer contrário de junta médica da operadora; (ii) estabelecer se a ausência de aplicação do Código de Defesa do Consumidor em contratos de autogestão afasta o controle judicial sobre a negativa de cobertura.

III.

RAZÕES DE DECIDIR O Superior Tribunal de Justiça entende que, embora os contratos de plano de saúde de autogestão não se submetam ao Código de Defesa do Consumidor, subsiste a incidência das normas do Código Civil, especialmente os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato (arts. 422 a 424 do CC).

A negativa de cobertura com base em parecer de junta médica não prevalece quando há prescrição clara e fundamentada do médico assistente, que detém a prerrogativa técnica para definir o tratamento mais adequado ao paciente.

A cobertura contratual da doença implica o dever da operadora de custear o tratamento prescrito, não podendo restringir a técnica adotada ou os materiais indicados por profissional habilitado.

A jurisprudência do STJ e de diversos tribunais estaduais reconhece como abusiva a recusa de cobertura pautada exclusivamente na divergência entre médico assistente e junta médica, inclusive quando a operadora é entidade de autogestão.

O risco financeiro alegado pela operadora não prevalece sobre o risco concreto de agravamento do estado de saúde do beneficiário, justificando a manutenção da tutela de urgência deferida.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido.

Tese de julgamento: A exclusão da incidência do Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde de autogestão não afasta a aplicação das normas do Código Civil, especialmente quanto à boa-fé objetiva e à proteção do aderente.

A indicação de tratamento por médico assistente prevalece sobre parecer de junta médica da operadora, sendo abusiva a negativa de cobertura baseada unicamente em divergência técnica interna.

O plano de saúde não pode limitar o tipo de procedimento ou material prescrito, desde que haja cobertura contratual da doença.

Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 422, 423 e 424; CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1752352/MG, Rel.

Min.

Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 25.02.2019, DJe 13.03.2019; TJPB, AgInt nº 0824891-58.2023.8.15.0000, Rel.

Des.

José Ricardo Porto, j. 26.04.2024; TJMT, Apelação nº 10486534620198110041, Rel.

Des.

Serly Marcondes Alves, j. 29.06.2022; TJSP, Apelação Cível nº 1014417-09.2015.8.26.0068, Rel.

Des.

José Carlos Ferreira Alves, j. 14.03.2019. (0802719-54.2025.8.15.0000, Rel.

Gabinete 21 - Des.

Francisco Seraphico Ferraz da Nóbrega Filho, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 1ª Câmara Cível, juntado em 18/06/2025) No mesmo sentido segue a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça “[...] 3.Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.

Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas.

Precedentes. 3.

Agravo interno desprovido.” ( AgInt no REsp 1752352/MG, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/02/2019, DJe 13/03/2019) A necessidade do tratamento restou clara no laudo e na justificativa médica anexadas à inicial (Id. 33334366, págs. 8 e 10), sendo indevida a negativa.

Por outro lado, no que alude ao dano moral, diga-se, primeiramente, em consonância com a moderna jurisprudência do STJ, que: “[...] 1.

Conforme o entendimento desta Corte, ainda que a responsabilidade seja objetiva, é imprescindível a comprovação do dano e do nexo de causalidade pelo consumidor para que haja a condenação a danos morais. [...]”. (STJ - Terceira Turma, AgInt no AgInt no AREsp 869188 / RS, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJe 21/03/2017). "[...] 1.

Nos termos da jurisprudência do STJ, o simples inadimplemento contratual, em regra, não configura dano indenizável, devendo haver consequências fáticas capazes de ensejar o dano moral.Precedentes. 2.

Agravo interno a que se nega provimento." (AgInt no REsp 1780448/RJ, Rel.

Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 25/06/2019, DJe 01/07/2019).

Acresça-se que a mesma Corte Superior entende que a negativa injustificada de cobertura de tratamento por plano de saúde não implica indenização por danos morais, salvo condição de dor, abalo psicológico e outros malefícios à saúde do paciente: “[...] 4.

O entendimento jurisprudencial deste STJ é no sentido de que a negativa administrativa injustificada de cobertura para procedimento médico por parte da operadora do plano de saúde, só motiva danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico entre outros prejuízos à saúde do paciente, especialmente nas situações de urgência, como na hipótese dos autos. [...]” (AgInt no AREsp n. 2.137.983/DF, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 29/2/2024.) No caso concreto, afora a discussão contratual acerca do dever de autorização do tratamento, inexiste nos autos cabal comprovação de desdobramentos que levasse a concluir pela presença de circunstância excepcional com capacidade de revelar violação a atributos seus de personalidade, daí não passar o reclamado infortúnio de mero descumprimento contratual com dissabor ou aborrecimento do cotidiano da vida moderna.

Diante do exposto, CONHEÇO O RECURSO e DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO, para afastar a condenação por danos morais.

Sem sucumbência. É como voto.

João Pessoa/PB, sessão virtual realizada entre 25 de agosto e 01 de setembro de 2025.

Rita de Cássia Martins Andrade Juíza Relatora

Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Fica Vossa Excelência Intimado(a) da 27ª SESSÃO DE JULGAMENTO VIRTUAL, REQUERIMENTO DE RETIRADA PARA SUSTENTAÇÃO ORAL PETICIONAR ATÉ 48 HORAS DO INÍCIO DA SESSÃO., da 1ª Turma Recursal Permanente da Capital, a realizar-se de 25 de Agosto de 2025, às 14h00 , até 01 de Setembro de 2025.