01/09/2025 00:00

Intimação

Intimo para, querendo, contrarrazoar o Recurso interposto nos autos em referência constante no documento retro.
29/08/2025 12:09

Expedição de Outros documentos.
29/08/2025 02:22

Decorrido prazo de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE em 27/08/2025 23:59.
29/08/2025 01:53

Decorrido prazo de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE em 27/08/2025 23:59.
26/08/2025 09:18

Juntada de Petição de recurso especial
09/08/2025 00:23

Decorrido prazo de MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DA PARAIBA em 08/08/2025 23:59.
09/08/2025 00:21

Decorrido prazo de MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DA PARAIBA em 08/08/2025 23:59.
01/08/2025 00:11

Publicado Acórdão em 01/08/2025.
01/08/2025 00:11

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 31/07/2025
31/07/2025 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DA PARAÍBA GABINETE DESª.

AGAMENILDE DIAS ARRUDA VIEIRA DANTAS ACÓRDÃO EMBARGOS DE DECLARAÇÃO Nº 0803427-23.2022.8.15.2001 RELATORA: DRª.

MARIA DAS GRAÇAS FERNANDES DUARTE EMBARGANTE: M.

T.

D.

P., representado por seu genitor MARCOS DANTAS MOREIRA DE PAIVA ADVOGADOS: LUIZ ALBERTO MOREIRA COUTINHO NETO E OUTROS EMBARGADO: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE ADVOGADOS: THIAGO PESSOA ROCHA E OUTRO Ementa: Direito Processual Civil.

Embargos de Declaração.

Supostas contradições no julgamento do apelo.

Matérias devidamente enfrentadas. ausência de vícios.

Tentativa de rediscussão.

Impossibilidade.

Rejeição.

I.

Caso em exame 1.1.

Embargos de declaração opostos contra acórdão que deu parcial provimento à apelação cível interposta pela embargada.

II.

Questão em discussão 2.1.

A questão central reside em aferir (i) se a decisão embargada padece de omissão, contradição, obscuridade ou erro material.

III.

Razões de decidir 3.1.

No caso, verifica-se que o acórdão embargado encontra-se suficientemente fundamentado e motivado, inexistindo qualquer vício a ser sanado, sendo importante ressaltar que os embargos de declaração não são compatíveis à tentativa do recorrente em adequar uma decisão ao seu entendimento ou rediscutir a matéria já julgada pela decisão atacada.

IV.

Dispositivo e tese. 4.1.

Não acolhimento dos aclaratórios.

Tese de julgamento: “1.

Não identificados vícios na decisão embargada, impõe-se o não acolhimento dos aclaratórios.” ________ Dispositivos relevantes citados: Art. 1.022 do CPC.

Jurisprudências relevantes citadas: TJPB - 0806454-71.2020.8.15.0000, Rel.

Des.

Leandro dos Santos, MANDADO DE SEGURANçA CíVEL, 1ª Seção Especializada Cível, juntado em 12/11/2021.

Relatório M.

T.

D.

P., representado por seu genitor MARCOS DANTAS MOREIRA DE PAIVA interpôs embargos de declaração em face do acórdão proferido por esta 2ª Câmara Cível, que deu parcial provimento ao apelo interposto pela SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, ora embargada, decidindo nos seguintes termos: Isto posto, rejeito as preliminares e, no mérito, conheço parcialmente do recurso, DANDO PROVIMENTO PARCIAL AO APELO para afastar a condenação em relação ao acompanhante terapêutico e educador físico, mantendo a sentença em seus demais termos.

Em suas razões (ID 35556866), o embargante aponta suposta contradição e omissão no julgamento do apelo, em relação ao acompanhante terapêutico, expressamente prescrito pelo médico atendente.

Por fim, requer o prequestionamento do Art. 10, §13, I e II, da Lei nº 14.454/2022; Art. 12, I, a e b, da Lei nº 9.656/1998 e Art. 3º, III, b, da Lei nº 12.764/2012.

Contrarrazões desnecessárias. É o relatório.

Voto Exmª.

Drª.

Maria das Graças Fernandes Duarte - Relatora Nos termos do artigo 1.022 do Código de Processo Civil, o recurso em exame é cabível quando na decisão houver obscuridade, contradição, omissão ou erro material.

Transcreve-se o dispositivo legal, in verbis: Art. 1.022.

Cabem embargos de declaração contra qualquer decisão judicial para: I – esclarecer obscuridade ou eliminar contradição; II – suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento; III – corrigir erro material.

No caso, o embargante aponta suposta contradição e omissão no julgamento do apelo, em relação ao acompanhante terapêutico, expressamente prescrito pelo médico atendente.

Contudo, verifica-se que a sua irresignação não merece prosperar, porquanto representa mero inconformismo com o resultado do julgamento, na medida em que todos os pontos recursais foram devidamente enfrentados.

Vejamos: (...) Diante desse cenário, há de ser mantida a decisão no tocante a assegurar o tratamento indicado e sem limites de sessões ou horas, através de profissionais de saúde habilitados no método prescrito pelo médico atendente.

Por outro lado, em relação ao acompanhante ou assistente terapêutico, verifica-se não ser de competência do plano de saúde, notadamente porque consiste em profissional que atua em ambiente escolar, social e domiciliar, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes.

Inclusive, é importante registrar que não há indícios de impossibilidade de deslocamento da criança até às clínicas, a justificar a imposição do tratamento em âmbito domiciliar ou escolar. (...).

Como se vê, o acórdão embargado encontra-se suficientemente fundamentado e motivado, inexistindo qualquer vício a ser sanado, sendo importante ressaltar que os embargos de declaração não são compatíveis à tentativa do recorrente em adequar uma decisão ao seu entendimento ou rediscutir a matéria já julgada pelo acórdão atacado.

Sobre o tema, vejamos o precedente abaixo: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

MANDADO DE SEGURANÇA.

POLICIAL MILITAR.

PROMOÇÃO DE TERCEIRO A SEGUNDO SARGENTO.

CONCLUSÃO DO CURSO DE FORMAÇÃO DE SARGENTOS (CFS).

EXIGÊNCIA NÃO PREVISTA EM LEI.

REQUISITOS PREVISTOS NO ART. 11 DO DECRETO Nº 8.463/80 (REGULAMENTO DE PROMOÇÕES DE PRAÇAS DA POLÍCIA MILITAR).

PREENCHIMENTO.

ENTENDIMENTO FIXADO POR ESTA CORTE EM JULGAMENTO DE RESOLUÇÃO DE DEMANDAS REPETITIVAS.

OBSERVÂNCIA OBRIGATÓRIA.

CONCESSÃO DO WRIT.

INTERPOSIÇÃO DE ACLARATÓRIOS.

INEXISTÊNCIA DE QUAISQUER DOS VÍCIOS DO ART. 1.022 DO CPC.

REJEIÇÃO. - Os Embargos Declaratórios têm a finalidade de esclarecer pontos omissos, obscuros, contraditórios ou erro material existente na decisão, não servindo para reexame de matéria decidida. (TJPB - 0806454-71.2020.8.15.0000, Rel.

Des.

Leandro dos Santos, MANDADO DE SEGURANçA CíVEL, 1ª Seção Especializada Cível, juntado em 12/11/2021).

Noutro ponto, o embargante pugna pelo prequestionamento do Art. 10, §13, I e II, da Lei nº 14.454/2022; Art. 12, I, a e b, da Lei nº 9.656/1998 e Art. 3º, III, b, da Lei nº 12.764/2012.

Nesse contexto, é importante registrar que, para chegar a uma decisão justa e confiável, o magistrado não está obrigado a rebater e se manifestar sobre todos os argumentos trazidos pela parte, em especial, todos os dispositivos legais indicados, bastando, para tanto, que os seus fundamentos sejam suficientes para embasar a decisão, como ocorreu no caso dos autos.

Nesse sentido, cito os recentes julgados do STJ e desta Corte: PROCESSO CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

ENUNCIADO ADMINISTRATIVO Nº 3/STJ.

OMISSÃO DO ACÓRDÃO ESTADUAL.

INEXISTÊNCIA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

O convencimento do colegiado de origem formou-se, de forma clara e precisa, a partir da análise de dispositivos constitucionais, de precedentes do Supremo Tribunal Federal e do Superior Tribunal de Justiça, do Estatuto dos Militares (Lei 6.680/1980) e das Leis estaduais nº 443/1981 e 8658/2019. 2.

O acórdão recorrido manifestou-se sobre os pontos indispensáveis à solução do litígio.

Como se sabe, "não é o órgão julgador obrigado a rebater, um a um, todos os argumentos trazidos pelas partes em defesa da tese que apresentaram.

Deve apenas enfrentar a demanda, observando as questões relevantes e imprescindíveis à sua resolução.

Nesse sentido: REsp 927.216/RS, Segunda Turma, Relatora Ministra Eliana Calmon, DJ de 13/8/2007; e REsp 855.073/SC, Primeira Turma, Relator Ministro Teori Albino Zavascki, DJ de 28/6/2007." 3.

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp 1858518/RJ, Rel.

Ministro MAURO CAMPBELL MARQUES, SEGUNDA TURMA, julgado em 04/10/2021, DJe 07/10/2021) EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

FINALIDADE DE PREQUESTIONAMENTO.

IMPOSSIBILIDADE.

VINCULAÇÃO À INCIDÊNCIA DAS HIPÓTESES DO ART. 1.022, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO.

REJEIÇÃO. - Os embargos de declaração têm cabimento apenas nos casos de obscuridade, contradição ou omissão, ou, ainda, para corrigir erro material, não se prestando ao reexame do julgado e não existindo quaisquer das hipóteses justificadoras do expediente, impõe-se a sua rejeição. - Os embargos de declaração não servem para obrigar o juiz a reforçar a fundamentação do decisório, reexaminar as matérias já apreciadas, ou ainda explicitar dispositivos legais, mesmo para fins de prequestionamento, quando já tenha encontrado fundamentos outros suficientes para embasar a sua decisão e resolver as controvérsias firmadas. - Embargos de declaração manifestados com notório propósito de prequestionamento não tem caráter protelatório, nos moldes da Súmula nº 98, do Superior Tribunal de Justiça. (TJPB - ACÓRDÃO/DECISÃO Nº 00002405720128150201, 4ª Câmara Especializada Cível, Relator DES.

FREDERICO MARTINHO DA NÓBREGA COUTINHO, julgado em 21-05-2019).

Assim, inexistindo vício a ser corrigido no corpo do julgado embargado, não há motivos para a reforma do acórdão.

Dispositivo Pelo exposto, REJEITO OS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO, mantendo integralmente o acórdão embargado. É como voto.

João Pessoa, datado e assinado eletronicamente.

Dr.ª Maria das Graças Fernandes Duarte Relatora
30/07/2025 11:39

Expedição de Outros documentos.
30/07/2025 11:39

Embargos de Declaração Não-acolhidos
29/07/2025 00:33

Decorrido prazo de Intimação de pauta - 2ª Câmara Civel - MPPB em 28/07/2025 23:59.
29/07/2025 00:21

Decorrido prazo de Intimação de pauta - 2ª Câmara Civel - MPPB em 28/07/2025 23:59.
28/07/2025 16:03

Deliberado em Sessão - Julgado - Mérito
15/07/2025 00:43

Decorrido prazo de MARCOS DANTAS MOREIRA DE PAIVA em 14/07/2025 23:59.
15/07/2025 00:43

Decorrido prazo de MATHEUS TORRES DANTAS PAIVA em 14/07/2025 23:59.
15/07/2025 00:43

Decorrido prazo de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE em 14/07/2025 23:59.
14/07/2025 00:11

Publicado Intimação de Pauta em 14/07/2025.
12/07/2025 00:05

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 11/07/2025
10/07/2025 17:51

Juntada de Petição de petição
10/07/2025 17:10

Expedição de Outros documentos.
10/07/2025 16:21

Expedição de Outros documentos.
10/07/2025 16:15

Inclusão do processo para julgamento eletrônico de mérito
06/07/2025 19:40

Proferido despacho de mero expediente
03/07/2025 09:24

Conclusos para despacho
02/07/2025 13:43

Pedido de inclusão em pauta
30/06/2025 09:29

Conclusos para despacho
24/06/2025 20:24

Juntada de Petição de embargos de declaração
24/06/2025 20:22

Juntada de Petição de contrarrazões
17/06/2025 00:16

Decorrido prazo de Intimação de pauta - 2ª Câmara Civel - MPPB em 16/06/2025 23:59.
17/06/2025 00:04

Publicado Acórdão em 17/06/2025.
17/06/2025 00:04

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 16/06/2025
16/06/2025 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DA PARAÍBA GABINETE DESª.

AGAMENILDE DIAS ARRUDA VIEIRA DANTAS ACÓRDÃO APELAÇÃO CÍVEL Nº 0803427-23.2022.8.15.2001 RELATORA: DRª.

MARIA DAS GRAÇAS FERNANDES DUARTE APELANTE: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE ADVOGADOS: THIAGO PESSOA ROCHA E OUTRO APELADO: M.

T.

D.

P., representado por seu genitor MARCOS DANTAS MOREIRA DE PAIVA ADVOGADOS: LUIZ ALBERTO MOREIRA COUTINHO NETO E OUTROS Ementa: Consumidor.

Apelação cível.

Plano de saúde.

Transtorno de Espectro Autista - TEA.

Tratamento multidisciplinar.

Cobertura devida em relação aos profissionais da área de saúde.

Exclusão da acompanhante terapêutica e educador físico.

Provimento parcial.

I.

Caso em exame 1.1.

Apelação cível interposta em face de sentença que determinou o custeio do tratamento prescrito para o transtorno de espectro autista, nos termos da prescrição médica.

II.

Questão em discussão 2.1.

A questão consiste em analisar o dever de cobertura do plano de saúde em relação ao tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico atendente.

III.

Razões de decidir 3.1.

O Superior Tribunal de Justiça entende que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS pode ser mitigado, afirmando que a própria ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista. 3.2.

Em relação ao tratamento em ambiente escolar e domiciliar, ou realizado por profissional que não seja da área de saúde, verifica-se não ser de competência do plano contratado, porquanto tal recomendação possui natureza educacional, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes.

IV.

Dispositivo e tese. 4.1.

Provimento parcial do apelo da parte promovida para afastar a condenação em relação ao acompanhante terapêutico e educador físico.

Teses de julgamento: “1. É obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista.” “2.

O reembolso integral somente será cabível nos casos de insuficiência de profissionais credenciados no local aptos ao tratamento; descumprimento de ordem judicial; ou violação de atos normativos da ANS.” ________ Dispositivos relevantes citados: Resoluções Normativas nº 469/2021 e nº 539/2022 da ANS.

Art. 85, § 2º, do CPC.

Jurisprudências relevantes citadas: STJ - AgInt no REsp n. 2.115.550/DF, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 2/9/2024, DJe de 5/9/2024; TJPB - 0815893-69.2021.8.15.0001, Rel.

Des.

Abraham Lincoln da Cunha Ramos, APELAÇÃO CÍVEL, 2ª Câmara Cível, juntado em 29/04/2024.

Relatório SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE interpôs apelação cível contra sentença proferida pelo Juízo de Direito da 5ª Vara Cível da Capital, que julgou parcialmente procedente a Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por M.

T.

D.

P., representado por seu genitor MARCOS DANTAS MOREIRA DE PAIVA, ora apelado, em desfavor do plano de saúde, decidindo nos seguintes termos: ANTE O EXPOSTO, afastada a questão preliminar arguida em sede de defesa, em harmonia com o judicioso parecer ministerial (ID 61115996), escudada no art. 487, I do NCPC c/c a Lei N. 14.454/2022 e art. 51, §1º, II e III do CDC, em harmonia ao judicioso parecer ministerial (ID 70625902), julgo PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido do autor, para RECONHECER a obrigação de fazer da promovida, SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, concernente a autorizar e custear o tratamento prescrito pela especialista do paciente (ID 53741608), tornando, assim, DEFINITIVA a LIMINAR concedida nos autos, consoante ID 54118241).

Em suas razões (ID 28934474), o recorrente ventila preliminares de ausência de pretensão resistida, inépcia da exordial, ausência de interesse processual e imprescindibilidade de comprovação documental do preenchimento dos requisitos previstos na Lei nº 14.454/2022.

No mérito, sustenta que deve ser respeitada a previsão contratual dos serviços cobertos pelo plano de saúde, bem como as disposições das Resoluções Normativas n.º 539/2022 e 541/2022 da ANS.

Noutro ponto, requer a exclusão da cobertura em relação ao assistente terapêutico e da psicomotricidade realizada por educador físico.

Além disso, apresenta impugnação em relação à quantidade de horas prescritas, defendendo a impossibilidade de arcar com a totalidade dos gastos em rede não credenciada, motivo pelo qual requer o reembolso nos limites do contrato.

Sustenta a ausência de preenchimento dos critérios estabelecidos na Lei nº 14.454/2022, a necessidade de manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do contrato, a impossibilidade de inversão do ônus da prova e, por fim, requer o afastamento dos danos morais.

Contrarrazões apresentadas (ID 28934478).

Parecer ministerial pelo desprovimento do recurso (ID 30316954).

Julgamento realizado na modalidade virtual, posteriormente anulado, em acolhimento aos embargos de declaração (ID 34146418). É o relatório.

Voto Exmª.

Drª.

Maria das Graças Fernandes Duarte - Relatora Preliminares Inicialmente, o recorrente ventilou preliminar de ausência de pretensão resistida.

Contudo, verifica-se que os protocolos anexos ao ID 28934074, referentes à esfera administrativa, evidenciam que a questão não obteve a solução desejada pela parte autora, ensejando o ajuizamento da presente ação.

Nesse sentido: AGRAVO INTERNO.

AÇÃO DE COBRANÇA.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

IRRESIGNAÇÃO.

APELO.

DESPROVIMENTO.

INTERPOSIÇÃO DE AGRAVO INTERNO.

PRELIMINAR.

AUSÊNCIA DE PROVAS QUANTO À PRETENSÃO RESISTIDA.

REQUERIMENTO ADMINISTRATIVO DEVIDAMENTE COMPROVADO NOS AUTOS.

REJEIÇÃO. (...) No caso, a pretensão autoral foi devidamente requerida administrativamente, conforme comprovação que dos autos consta, não havendo que se falar em ausência de pretensão resistida.

Preliminar rejeitada.(...). (TJPB - 0815219-42.2020.8.15.2001, Rel.

Des.

Marcos William de Oliveira (aposentado), APELAÇÃO / REMESSA NECESSÁRIA, 3ª Câmara Cível, juntado em 25/10/2022).

Assim, rejeito a primeira preliminar.

Semelhantemente, a promovida aponta a ausência de interesse processual em relação às terapias que já estão sendo asseguradas pelo rol de procedimentos da ANS.

Ocorre que, a simples previsão normativa de um direito não garante o seu cumprimento por parte da operadora do plano de saúde, de modo que, em caso de inobservância, faz surgir o interesse processual, questão que se confunde com o próprio mérito recursal.

Em relação à suposta inépcia, a recorrente defende que o pedido disposto na petição inicial seria futuro, genérico e indeterminado.

Contudo, observando atentamente a referida peça, conclui-se que o pedido consiste em tratamento específico, prescrito pelo médico atendente, conforme laudo anexo ao ID 28934081.

Portanto, não restou caracterizada a inépcia da petição inicial.

Por fim, a recorrente defende a ausência de documentos indispensáveis à propositura da ação, suficientes à comprovação dos requisitos previstos na Lei nº 14.454/2022, ao defender que o tratamento objeto da presente ação não estaria previsto no rol de procedimentos da ANS.

Entretanto, observa-se que tal discussão confunde-se com o mérito recursal e com ele será devidamente analisado.

Mérito Extrai-se dos autos que o autor é portador do Transtorno do Espectro do Autismo (TEA), necessitando do tratamento especificamente indicado, conforme laudo médico anexo ao ID 28934081.

Como se sabe, o tratamento médico adequado, iniciado com a maior brevidade possível, é elementar para conferir ao autista uma melhor qualidade de vida e o desenvolvimento de suas funções, sob pena de limitar o prognóstico do quadro, trazendo consequências danosas e permanentes para o paciente.

Segundo as correntes mais modernas sobre a temática, o autismo não é doença, mas sim um transtorno que conduz a problemas de desenvolvimento da linguagem, interação social, processos de comunicação e comunicação social da criança.

Esse transtorno mental, porém, pode se associar a doenças, contribuindo para seu agravamento.

Portanto, o tratamento adequado ao usuário do plano é direito que advém do microssistema protetivo à pessoa com deficiência, composto, sobretudo pelo recente Estatuto da Pessoa com Deficiência (Lei nº 13.146/2015) e pela Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista (Lei nº 12.764/2012).

A tentativa de igualar o autista a outros usuários infringe o princípio da igualdade, justamente por não disponibilizar tratamento diferenciado a quem se encontra em situação diferente.

Trata-se da incidência do princípio da igualdade substancial, previsto no art. 5º da Constituição Federal.

Diante disso, a existência de cláusulas limitativas a essa cobertura, a exemplo da recusa de oferta da metodologia adequada, limitação terapêutica e/ou do número de sessões, revela-se contrária às normas consumeristas, indicando abusividade, eis que viola o princípio da igualdade, na medida em que não observa a desigualdade da pessoa com deficiência, nem atenta para o direito da pessoa autista e para a própria função social do contrato, descumprindo a justa expectativa do consumidor e infringindo a boa-fé contratual.

No mais, é importante destacar que a Resolução Normativa – RN 469, de 9 de julho de 2021, que altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, correspondente ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, passou a regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA), em número ilimitado de sessões.

Vejamos: Anexo I – Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar 104.

Sessões com fonoaudiólogos: (...) 4.

Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9); 106.

Sessões com Psicólogos e/terapeuta ocupacional (...) 2.

Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)." (NR) Por sua vez, a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS assim estabelece: Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: "Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." Nesse contexto, é importante registrar que a cobertura reconhecida pela referidas resoluções já vinha sendo determinada pelo Superior Tribunal de Justiça, cujo entendimento firmou-se no sentido de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS pode ser mitigado, levando a própria ANS a tornar obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista.

Vejamos: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

TERAPIA ABA.

COBERTURA.

NEGATIVA.

ESPECTRO AUTISTA.

ANS.

ROL.

MITIGAÇÃO.

HIPÓTESES. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado em data anterior à publicação da Emenda Constitucional nº 125. 2.

A controvérsia dos autos busca definir a natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), se exemplificativo ou taxativo. 3.

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.

Precedente. 4.

Na hipótese, a ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo, ainda, considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros, a serem discutidos com o profissional da saúde. 5.

A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett (RN-ANS nº 539/2022). 6.

Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e revogou as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 7.

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp n. 1.875.838/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 17/2/2023.) Diante desse cenário, há de ser mantida a decisão no tocante a assegurar o tratamento indicado e sem limites de sessões ou horas, através de profissionais de saúde habilitados no método prescrito pelo médico atendente.

Por outro lado, em relação ao acompanhante ou assistente terapêutico, verifica-se não ser de competência do plano de saúde, notadamente porque consiste em profissional que atua em ambiente escolar, social e domiciliar, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes.

Inclusive, é importante registrar que não há indícios de impossibilidade de deslocamento da criança até às clínicas, a justificar a imposição do tratamento em âmbito domiciliar ou escolar.

Nesse sentido: APELAÇÕES CÍVEIS DO AUTOR E PROMOVIDA.

AÇÃO DECLARATÓRIA DE PRÁTICA ABUSIVA E NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TRATAMENTO DE SAÚDE.

PROCEDÊNCIA PARCIAL NA ORIGEM.

IRRESIGNAÇÃO.

FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MÉDICO A PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

OBRIGAÇÃO DE TRATAMENTO APENAS DOS SERVIÇOS VINCULADOS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE.

ATENDENTE TERAPÊUTICO, PSICOPEDAGOGO, NATAÇÃO, MUSICOTERAPIA, FUTEBOL E ARTE PARA O AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR.

RECOMENDAÇÕES QUE FOGEM DA PRESTAÇÃO OBRIGACIONAL ASSUMIDA COM A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE.

PRECEDENTES DESTA CORTE.

NEGATIVA DE COBERTURA REPUTADA ABUSIVA.

RECUSA INDEVIDA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA.

DANO MORAL PRESUMIDO.

JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

MODIFICAÇÃO PARCIAL DA SENTENÇA NESSE PONTO.

PROVIMENTO EM PARTE DO APELO DO AUTOR E DESPROVIMENTO DO RECURSO APELATÓRIO DA PROMOVIDA. - No que pertine ao custeio de Atendente/Auxiliar/Supervisor Terapêutico, assim como psicopedagogo, natação, musicoterapia, futebol e arte terapia em tratamento no ambiente domiciliar e escolar, entendo que se trata de uma recomendação de natureza educacional, fugindo da prestação obrigacional assumida com a operadora do plano de saúde. - Houve recusa indevida pela operadora de plano de saúde à cobertura de tratamento de urgência, razão pela qual não há que se falar em mero inadimplemento contratual, havendo, em tal hipótese, dano moral presumido, consoante pacífica jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. (...) (TJPB 0809414-74.2021.8.15.2001, Rel.

Des.

José Ricardo Porto, APELAÇÃO CÍVEL, 1ª Câmara Cível, juntado em 11/09/2023).

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

TUTELA DE URGÊNCIA.

FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PARA CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TEA – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

MÉTODO ABA.

RECENTE INCLUSÃO NO ROL DA ANS.

RESOLUÇÃO Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022.

INCIDÊNCIA DO ART. 493 DO CPC.

OBSERVÂNCIA DE FATO NOVO CAPAZ DE INFLUIR NO JULGAMENTO.

MANUTENÇÃO APENAS DOS TRATAMENTOS ADSTRITOS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE.

NÃO COBERTURA TAMBÉM DOS SERVIÇOS EMINENTEMENTE EDUCACIONAIS.

EXCLUSÃO DO ASSISTENTE OU ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO (AT), ANALISTA DO COMPORTAMENTO, PSICOPEDAGOGO, MUSICOTERAPEUTA E EQUOTERAPEUTA.

DESPROVIMENTO. - (...) - Quanto ao deferimento da Assistente ou Acompanhante Terapêutico (AT) e Musicoterapia, cabe-nos ponderar, uma vez que não é de competência do plano de saúde a extensão do custeio do trabalho do assistente terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar, tendo em vista tal recomendação, ainda que aliada, latu sensu, à saúde, possui natureza eminentemente educacional, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes. - (...) (TJPB - 0812610-12.2019.8.15.0000, Rel.

Desa.

Maria das Graças Morais Guedes, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 3ª Câmara Cível, juntado em 06/10/2022).

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

INSURGÊNCIA ACERCA DA SOLICITAÇÃO DE SUPERVISOR, MUSICOTERAPIA E AQUATERAPIA.

TEMAS NÃO ANALISADOS NA DECISÃO AGRAVADA.

ADSTRIÇÃO AOS MOLDES DO TRATAMENTO ESPECIFICADO NO LAUDO MÉDICO.

NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO NESTE ASPECTO.

TUTELA DE URGÊNCIA.

FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PARA MENOR DIAGNOSTICADO COM TEA – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

MÉTODO ABA.

RECENTE INCLUSÃO NO ROL DA ANS.

RESOLUÇÃO Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022.

INCIDÊNCIA DO ART. 493 DO CPC.

OBSERVÂNCIA DE FATO NOVO CAPAZ DE INFLUIR NO JULGAMENTO.

MANUTENÇÃO APENAS DOS TRATAMENTOS ADSTRITOS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE.

NÃO COBERTURA TAMBÉM DOS SERVIÇOS EMINENTEMENTE EDUCACIONAIS.

EXCLUSÃO DO ASSISTENTE OU ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO (AT), ANALISTA DO COMPORTAMENTO E PSICOPEDAGOGO, QUANDO NÃO SE TRATAR DE PROFISSIONAL DA SAÚDE.

NÃO CONHECIMENTO DE PARTE DO RECURSO.

NA PARTE CONHECIDA, PROVIMENTO PARCIAL. - (...). - Quanto ao deferimento da Assistente ou Acompanhante Terapêutico (AT), Analista do Comportamento, solicitado conjuntamente com a intervenção especializada no método ABA (...) - Embora não se negue a complexidade do tratamento, bem como, que as medidas em questão pudessem ensejar eventual melhora do quadro clínico do paciente, as demandas relacionadas à sua educação fogem do escopo da cobertura do contrato de seguro-saúde. - Profissionais que tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, estes devem ser custeados pela empresa.

Por outro lado, os demais assistentes técnicos que acompanham a criança, e que não são considerados como profissional da saúde, como pedagogos, não têm o seu custeio garantido pelo plano de saúde. - (...). (TJPB - 0801858-73.2022.8.15.0000, Rel.

Des.

Marcos Cavalcanti de Albuquerque, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 3ª Câmara Cível, juntado em 06/10/2022).

De maneira semelhante, o presente recurso comporta provimento parcial para afastar da condenação a cobertura em relação ao educador físico, podendo as sessões de psicomotricidade serem realizadas por fisioterapeuta, conforme laudo médico em anexo.

Noutro ponto, deve-se privilegiar o tratamento no âmbito da rede credenciada, facultando-se à paciente ser atendida por profissional não integrante da rede, mediante a sistemática de reembolso, conforme tabela da operadora do plano de saúde.

Por outro lado, o reembolso integral será cabível quando insuficientes os profissionais credenciados no local aptos ao tratamento ou em casos de descumprimento de ordem judicial.

Nesse sentido, cito precedentes do STJ e desta Colenda Segunda Câmara Especializada Cível: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA.

PAGAMENTO DIRETO.

REEMBOLSO INTEGRAL.

INEXISTÊNCIA DE ALCANCE NORMATIVO DOS ARTIGOS INDICADOS.

SÚMULA N. 284/STF.

ACÓRDÃO RECORRIDO.

FUNDAMENTOS.

IMPUGNAÇÃO.

AUSÊNCIA.

SÚMULA N. 283/STF.

ARESTO IMPUGNADO CONFORME À JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR.

SÚMULA N. 83/STJ.

DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL NÃO DEMONSTRADA.

DECISÃO MANTIDA. 1.

Considera-se deficiente, a teor da Súmula n. 284/STF, a fundamentação recursal que alega violação de dispositivos legais cujo conteúdo jurídico não tem alcance normativo para amparar a tese defendida no recurso especial. 2.

O recurso especial que não impugna fundamento do acórdão recorrido suficiente para mantê-lo não deve ser admitido, a teor da Súmula n. 283/STF. 3.

A jurisprudência da Segunda Seção desta Corte Superior, no sentido de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 4.

Embargos de divergência desprovidos" (EAREsp n. 1.459.849/ES, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, DJe 17/12/2020). 4.

O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7/STJ). 4.1.

No caso concreto, inexistindo comprovação da indisponibilidade ou da insuficiência da rede de atendimento conveniada à agravada, a Corte local indeferiu o custeio integral, via pagamento direto aos prestadores de serviços ou reembolso integral, das despesas médicas contraídas por livre escolha da genitora do paciente fora da rede conveniada.

Para entender que a situação dos autos apresentaria circunstâncias fáticas excepcionais a justificar o tratamento com profissionais fora da rede cadastrada e, por conseguinte, possibilitar o afastamento dos limites contratuais da cobertura terapêutica solicitada, seria necessário reexame de fatos e provas, o que encontra óbice na Súmula n. 7/STJ. 5.

Definido o contexto fático dos autos, incide a Súmula n. 83/STJ. 6.

Divergência jurisprudencial não comprovada, ante a incidência das Súmulas n. 284 e 283 do STF e 7 e 83 do STJ. 7.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp n. 2.115.550/DF, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 2/9/2024, DJe de 5/9/2024.) PROCESSUAL CIVIL.

CONTRATOS.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

ROL DA ANS.

TAXATIVIDADE.

FLEXIBILIZAÇÃO.

POSSIBILIDADE.

DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

AUTISMO.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ILEGALIDADE.

SERVIÇO INEXISTENTE NA REDE CONVENIADA.

REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES.

POSSIBILIDADE.

REEXAME DE FATOS E PROVAS.

INVIABILIDADE.

SÚMULA N. 7/STJ.

DECISÃO MANTIDA. (...). 4.

Analisando controvérsia quanto à obrigação de reembolso por cirurgia realizada em hospital não credenciado, por opção do beneficiário - sendo prestado o serviço pela rede credenciada -, a Segunda Seção também firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). (...) 9.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp n. 2.083.773/MS, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 22/2/2023).

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE MENOR ACOMETIDA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO (TEA).

NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR.

ROL DA ANS.

CARÁTER EXEMPLIFICATIVO.

IMPOSSIBILIDADE DA OPERADORA DE SAÚDE RESTRINGIR PROCEDIMENTOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO DA ENFERMIDADE.

ATENDIMENTO PREFERENCIAL DOS PROFISSIONAIS DA REDE CREDENCIADA.

FACULDADE DA SEGURADA OPTAR POR PROFISSIONAIS NÃO PERTENCENTES À REDE CREDENCIADA, MEDIANTE SISTEMA DE REEMBOLSO.

REFORMA PARCIAL DA DECISÃO AGRAVADA.

PROVIMENTO PARCIAL DO AGRAVO.

Agravo parcialmente provido, apenas para determinar que o tratamento seja ofertado, preferencialmente, pela rede credenciada da agravante, custeando-se exclusivamente os profissionais da área de saúde, bem como, facultando-se à agravada a opção por profissionais não pertencentes à rede credenciada, mediante a sistemática de reembolso, conforme remuneração prevista em tabela vigente da Unimed. (TJPB - 0805316-06.2019.8.15.0000, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 2ª Câmara Cível, juntado em 26/05/2022).

Em relação aos tópicos sobre a ausência de preenchimento dos critérios estabelecidos na Lei nº 14.454/2022, necessidade de manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do contrato e presença de um responsável legal durante o tratamento, verifica-se que não foram ventilados em primeira instância, representado, assim, flagrante inovação recursal.

Diante disso, não conheço do recurso nesses aspectos.

Por fim, observa-se que não houve condenação em relação aos danos morais, de modo que não há interesse recursal em relação ao pedido de afastamento da indenização.

Dispositivo Isto posto, rejeito as preliminares e, no mérito, conheço parcialmente do recurso, DANDO PROVIMENTO PARCIAL AO APELO para afastar a condenação em relação ao acompanhante terapêutico e educador físico, mantendo a sentença em seus demais termos. É como voto.

João Pessoa, datado e assinado eletronicamente.

Dr.ª Maria das Graças Fernandes Duarte Relatora
13/06/2025 09:59

Expedida/certificada a comunicação eletrônica
13/06/2025 09:59

Expedição de Outros documentos.
13/06/2025 09:59

Expedição de Outros documentos.
13/06/2025 09:59

Conhecido o recurso de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE - CNPJ: 01.***.***/0001-56 (APELANTE) e provido em parte
10/06/2025 12:03

Deliberado em Sessão - Julgado - Mérito
10/06/2025 11:59

Juntada de Certidão de julgamento
30/05/2025 00:11

Publicado Intimação de Pauta em 30/05/2025.
30/05/2025 00:11

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 29/05/2025
30/05/2025 00:02

Publicado Intimação de Pauta em 30/05/2025.
30/05/2025 00:02

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 29/05/2025
30/05/2025 00:02

Publicado Intimação de Pauta em 30/05/2025.
30/05/2025 00:02

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 29/05/2025
29/05/2025 00:00

Intimação

Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Fica Vossa Excelência Intimado(a) da 19º SESSÃO ORDINÁRIA PRESENCIAL E POR VIDEOCONFERÊNCIA DA SEGUNDA CÂMARA ESPECIALIZADA CÍVEL da 2ª Câmara Cível a realizar-se de 10/06/2025 às 09:00 até .
28/05/2025 09:42

Expedição de Outros documentos.
28/05/2025 09:42

Expedição de Outros documentos.
28/05/2025 09:42

Expedição de Outros documentos.
28/05/2025 09:16

Expedição de Outros documentos.
28/05/2025 09:12

Expedição de Outros documentos.
28/05/2025 09:11

Inclusão em pauta para julgamento de mérito
22/05/2025 10:38

Proferido despacho de mero expediente
21/05/2025 14:08

Conclusos para despacho
21/05/2025 14:07

Pedido de inclusão em pauta
16/05/2025 11:26

Conclusos para despacho
16/05/2025 00:06

Decorrido prazo de MARCOS DANTAS MOREIRA DE PAIVA em 15/05/2025 23:59.
16/05/2025 00:06

Decorrido prazo de MATHEUS TORRES DANTAS PAIVA em 15/05/2025 23:59.
16/05/2025 00:06

Decorrido prazo de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE em 15/05/2025 23:59.
11/04/2025 00:03

Publicado Acórdão em 11/04/2025.
11/04/2025 00:03

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 10/04/2025
10/04/2025 00:11

Decorrido prazo de Intimação de pauta - 2ª Câmara Civel - MPPB em 09/04/2025 23:59.
09/04/2025 09:15

Expedição de Outros documentos.
09/04/2025 09:15

Embargos de Declaração Acolhidos
07/04/2025 17:26

Deliberado em Sessão - Julgado - Mérito
07/04/2025 17:20

Deliberado em Sessão - Julgado - Mérito
20/03/2025 12:18

Expedição de Outros documentos.
20/03/2025 11:37

Expedição de Outros documentos.
20/03/2025 11:33

Inclusão do processo para julgamento eletrônico de mérito
13/03/2025 23:04

Pedido de inclusão em pauta virtual
12/03/2025 08:13

Conclusos para despacho
12/03/2025 00:09

Decorrido prazo de MARCOS DANTAS MOREIRA DE PAIVA em 11/03/2025 23:59.
12/03/2025 00:09

Decorrido prazo de MATHEUS TORRES DANTAS PAIVA em 11/03/2025 23:59.
12/03/2025 00:02

Decorrido prazo de MARCOS DANTAS MOREIRA DE PAIVA em 11/03/2025 23:59.
12/03/2025 00:02

Decorrido prazo de MATHEUS TORRES DANTAS PAIVA em 11/03/2025 23:59.
28/02/2025 00:02

Publicado Despacho em 27/02/2025.
28/02/2025 00:02

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 25/02/2025
27/02/2025 20:18

Juntada de Petição de contrarrazões
25/02/2025 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DA PARAÍBA GABINETE DESª.

AGAMENILDE DIAS ARRUDA VIEIRA DANTAS PROCESSO nº 0803427-23.2022.8.15.2001 APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE APELADO: M.

T.

D.

P., MARCOS DANTAS MOREIRA DE PAIVA DESPACHO Vistos em correição permanente.

Opostos embargos de declaração por Sul América Companhia de Seguro Saúde, esta relatoria, em outubro de 2024, determinou a intimação da parte embargada para as contrarrazões, no entanto a Gerência Judiciária encaminhou, equivocadamente, à Presidência desta Corte, acarretando, assim, um atraso processual desnecessário.

Assim, para que se evite ainda mais atraso, intimo, via DJEN (Resolução CNJ n. 455/2022, alterada pela Resolução CNJ n. 569/2024), a parte embargada para, querendo, no prazo de 5 (cinco) dias, apresentar as contrarrazões.

Apresentada manifestação ou decorrido o prazo in albis, retorne, imediatamente, à conclusão.

Cumpram-se.

João Pessoa, datado e assinado eletronicamente.

Desª.

Agamenilde Dias Arruda Vieira Dantas Relatora
24/02/2025 22:35

Expedição de Outros documentos.
24/02/2025 22:35

Proferido despacho de mero expediente
24/02/2025 08:36

Conclusos ao relator originário
10/02/2025 20:37

Redistribuído por competência exclusiva em razão de alteração de competência do órgão
16/12/2024 16:28

Proferido despacho de mero expediente
14/11/2024 00:07

Decorrido prazo de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE em 13/11/2024 23:59.
30/10/2024 20:42

Conclusos à Presidência do TJPB
29/10/2024 23:56

Proferido despacho de mero expediente
29/10/2024 12:57

Juntada de Petição de embargos de declaração
29/10/2024 08:11

Conclusos para despacho
28/10/2024 14:01

Juntada de Petição de embargos de declaração
22/10/2024 00:10

Publicado Acórdão em 22/10/2024.
22/10/2024 00:10

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 21/10/2024
21/10/2024 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DA PARAÍBA GABINETE DESª.

AGAMENILDE DIAS ARRUDA VIEIRA DANTAS ACÓRDÃO APELAÇÃO CÍVEL Nº 0803427-23.2022.8.15.2001 RELATORA: DESª.

AGAMENILDE DIAS ARRUDA VIEIRA DANTAS APELANTE: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE ADVOGADOS: THIAGO PESSOA ROCHA E OUTRO APELADO: M.

T.

D.

P., representado por seu genitor MARCOS DANTAS MOREIRA DE PAIVA ADVOGADOS: LUIZ ALBERTO MOREIRA COUTINHO NETO E OUTROS Ementa: Consumidor.

Apelação cível.

Plano de saúde.

Transtorno de Espectro Autista - TEA.

Tratamento multidisciplinar.

Cobertura devida em relação aos profissionais da área de saúde.

Exclusão da acompanhante terapêutica e educador físico.

Provimento parcial.

I.

Caso em exame 1.1.

Apelação cível interposta em face de sentença que determinou o custeio do tratamento prescrito para o transtorno de espectro autista, nos termos da prescrição médica.

II.

Questão em discussão 2.1.

As questões consistem em: (i) analisar o dever de cobertura do plano de saúde em relação ao tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico atendente; bem como (ii) a possibilidade de reembolso das despesas com o tratamento realizado em clínica particular.

III.

Razões de decidir 3.1.

O Superior Tribunal de Justiça entende que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS pode ser mitigado, afirmando que a própria ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista. 3.2.

Em relação ao tratamento em ambiente escolar e domiciliar, bem como em relação à musicoterapia, realizada por profissional que não seja da área de saúde, verifica-se não ser de competência do plano de saúde, porquanto tal recomendação possui natureza educacional, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes. 3.3.

O reembolso integral somente será cabível nos casos de insuficiência de profissionais credenciados no local aptos ao tratamento; descumprimento de ordem judicial; ou violação de atos normativos da ANS.

IV.

Dispositivo e tese. 4.1.

Provimento parcial do apelo da parte promovida para afastar a condenação em relação ao acompanhante terapêutico e educador físico.

Teses de julgamento: “1. É obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista.” “2.

O reembolso integral somente será cabível nos casos de insuficiência de profissionais credenciados no local aptos ao tratamento; descumprimento de ordem judicial; ou violação de atos normativos da ANS.” ________ Dispositivos relevantes citados: Resoluções Normativas nº 469/2021 e nº 539/2022 da ANS.

Art. 85, § 2º, do CPC.

Jurisprudências relevantes citadas: STJ - AgInt no REsp n. 2.115.550/DF, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 2/9/2024, DJe de 5/9/2024; TJPB - 0815893-69.2021.8.15.0001, Rel.

Des.

Abraham Lincoln da Cunha Ramos, APELAÇÃO CÍVEL, 2ª Câmara Cível, juntado em 29/04/2024.

Relatório SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE interpôs apelação cível contra sentença proferida pelo Juízo de Direito da 5ª Vara Cível da Capital, que julgou parcialmente procedente a Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por M.

T.

D.

P., representado por seu genitor MARCOS DANTAS MOREIRA DE PAIVA, ora apelado, em desfavor do plano de saúde, decidindo nos seguintes termos: ANTE O EXPOSTO, afastada a questão preliminar arguida em sede de defesa, em harmonia com o judicioso parecer ministerial (ID 61115996), escudada no art. 487, I do NCPC c/c a Lei N. 14.454/2022 e art. 51, §1º, II e III do CDC, em harmonia ao judicioso parecer ministerial (ID 70625902), julgo PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido do autor, para RECONHECER a obrigação de fazer da promovida, SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, concernente a autorizar e custear o tratamento prescrito pela especialista do paciente (ID 53741608), tornando, assim, DEFINITIVA a LIMINAR concedida nos autos, consoante ID 54118241).

Em suas razões (ID 28934474), o recorrente ventila preliminares de ausência de pretensão resistida, inépcia da exordial, ausência de interesse processual e imprescindibilidade de comprovação documental do preenchimento dos requisitos previstos na Lei nº 14.454/2022.

No mérito, sustenta que deve ser respeitada a previsão contratual dos serviços cobertos pelo plano de saúde, bem como as disposições das Resoluções Normativas n.º 539/2022 e 541/2022 da ANS.

Noutro ponto, requer a exclusão da cobertura em relação ao assistente terapêutico e da psicomotricidade realizada por educador físico.

Além disso, apresenta impugnação em relação à quantidade de horas prescritas, defendendo a impossibilidade de arcar com a totalidade dos gastos em rede não credenciada, motivo pelo qual requer o reembolso nos limites do contrato.

Sustenta a ausência de preenchimento dos critérios estabelecidos na Lei nº 14.454/2022, a necessidade de manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do contrato, a impossibilidade de inversão do ônus da prova e, por fim, requer o afastamento dos danos morais.

Contrarrazões apresentadas (ID 28934478).

Parecer ministerial pelo desprovimento do recurso (ID 30316954). É o relatório.

Voto Exmª.

Desª.

Agamenilde Dias Arruda Vieira Dantas - Relatora Preliminares Inicialmente, o recorrente ventilou preliminar de ausência de pretensão resistida.

Contudo, verifica-se que os protocolos anexos ao ID 28934074, referentes à esfera administrativa, evidenciam que a questão não obteve a solução desejada pela parte autora, ensejando o ajuizamento da presente ação.

Nesse sentido: AGRAVO INTERNO.

AÇÃO DE COBRANÇA.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

IRRESIGNAÇÃO.

APELO.

DESPROVIMENTO.

INTERPOSIÇÃO DE AGRAVO INTERNO.

PRELIMINAR.

AUSÊNCIA DE PROVAS QUANTO À PRETENSÃO RESISTIDA.

REQUERIMENTO ADMINISTRATIVO DEVIDAMENTE COMPROVADO NOS AUTOS.

REJEIÇÃO. (...) No caso, a pretensão autoral foi devidamente requerida administrativamente, conforme comprovação que dos autos consta, não havendo que se falar em ausência de pretensão resistida.

Preliminar rejeitada.(...). (TJPB - 0815219-42.2020.8.15.2001, Rel.

Des.

Marcos William de Oliveira (aposentado), APELAÇÃO / REMESSA NECESSÁRIA, 3ª Câmara Cível, juntado em 25/10/2022).

Assim, rejeito a primeira preliminar.

Semelhantemente, a promovida aponta a ausência de interesse processual em relação às terapias que já estão sendo asseguradas pelo rol de procedimentos da ANS.

Ocorre que, a simples previsão normativa de um direito não garante o seu cumprimento por parte da operadora do plano de saúde, de modo que, em caso de inobservância, faz surgir o interesse processual, questão que se confunde com o próprio mérito recursal.

Em relação à suposta inépcia, a recorrente defende que o pedido disposto na petição inicial seria futuro, genérico e indeterminado.

Contudo, observando atentamente a referida peça, conclui-se que o pedido consiste em tratamento específico, prescrito pelo médico atendente, conforme laudo anexo ao ID 28934081.

Portanto, não restou caracterizada a inépcia da petição inicial.

Por fim, a recorrente defende a ausência de documentos indispensáveis à propositura da ação, suficientes à comprovação dos requisitos previstos na Lei nº 14.454/2022, ao defender que o tratamento objeto da presente ação não estaria previsto no rol de procedimentos da ANS.

Entretanto, observa-se que tal discussão confunde-se com o mérito recursal e com ele será devidamente analisado.

Mérito Extrai-se dos autos que o autor é portador do Transtorno do Espectro do Autismo (TEA), necessitando do tratamento especificamente indicado, conforme laudo médico anexo ao ID 28934081.

Como se sabe, o tratamento médico adequado, iniciado com a maior brevidade possível, é elementar para conferir ao autista uma melhor qualidade de vida e o desenvolvimento de suas funções, sob pena de limitar o prognóstico do quadro, trazendo consequências danosas e permanentes para o paciente.

Segundo as correntes mais modernas sobre a temática, o autismo não é doença, mas sim um transtorno que conduz a problemas de desenvolvimento da linguagem, interação social, processos de comunicação e comunicação social da criança.

Esse transtorno mental, porém, pode se associar a doenças, contribuindo para seu agravamento.

Portanto, o tratamento adequado ao usuário do plano é direito que advém do microssistema protetivo à pessoa com deficiência, composto, sobretudo pelo recente Estatuto da Pessoa com Deficiência (Lei nº 13.146/2015) e pela Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista (Lei nº 12.764/2012).

A tentativa de igualar o autista a outros usuários infringe o princípio da igualdade, justamente por não disponibilizar tratamento diferenciado a quem se encontra em situação diferente.

Trata-se da incidência do princípio da igualdade substancial, previsto no art. 5º da Constituição Federal.

Diante disso, a existência de cláusulas limitativas a essa cobertura, a exemplo da recusa de oferta da metodologia adequada, limitação terapêutica e/ou do número de sessões, revela-se contrária às normas consumeristas, indicando abusividade, eis que viola o princípio da igualdade, na medida em que não observa a desigualdade da pessoa com deficiência, nem atenta para o direito da pessoa autista e para a própria função social do contrato, descumprindo a justa expectativa do consumidor e infringindo a boa-fé contratual.

No mais, é importante destacar que a Resolução Normativa – RN 469, de 9 de julho de 2021, que altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, correspondente ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, passou a regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA), em número ilimitado de sessões.

Vejamos: Anexo I – Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar 104.

Sessões com fonoaudiólogos: (...) 4.

Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9); 106.

Sessões com Psicólogos e/terapeuta ocupacional (...) 2.

Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)." (NR) Por sua vez, a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS assim estabelece: Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: "Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." Nesse contexto, é importante registrar que a cobertura reconhecida pela referidas resoluções já vinha sendo determinada pelo Superior Tribunal de Justiça, cujo entendimento firmou-se no sentido de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS pode ser mitigado, levando a própria ANS a tornar obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista.

Vejamos: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

TERAPIA ABA.

COBERTURA.

NEGATIVA.

ESPECTRO AUTISTA.

ANS.

ROL.

MITIGAÇÃO.

HIPÓTESES. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado em data anterior à publicação da Emenda Constitucional nº 125. 2.

A controvérsia dos autos busca definir a natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), se exemplificativo ou taxativo. 3.

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.

Precedente. 4.

Na hipótese, a ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo, ainda, considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros, a serem discutidos com o profissional da saúde. 5.

A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett (RN-ANS nº 539/2022). 6.

Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e revogou as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 7.

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp n. 1.875.838/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 17/2/2023.) Diante desse cenário, há de ser mantida a decisão no tocante a assegurar o tratamento indicado e sem limites de sessões ou horas, através de profissionais de saúde habilitados no método prescrito pelo médico atendente.

Por outro lado, em relação ao acompanhante ou assistente terapêutico, verifica-se não ser de competência do plano de saúde, notadamente porque consiste em profissional que atua em ambiente escolar, social e domiciliar, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes.

Inclusive, é importante registrar que não há indícios de impossibilidade de deslocamento da criança até às clínicas, a justificar a imposição do tratamento em âmbito domiciliar ou escolar.

Nesse sentido: APELAÇÕES CÍVEIS DO AUTOR E PROMOVIDA.

AÇÃO DECLARATÓRIA DE PRÁTICA ABUSIVA E NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TRATAMENTO DE SAÚDE.

PROCEDÊNCIA PARCIAL NA ORIGEM.

IRRESIGNAÇÃO.

FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MÉDICO A PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

OBRIGAÇÃO DE TRATAMENTO APENAS DOS SERVIÇOS VINCULADOS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE.

ATENDENTE TERAPÊUTICO, PSICOPEDAGOGO, NATAÇÃO, MUSICOTERAPIA, FUTEBOL E ARTE PARA O AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR.

RECOMENDAÇÕES QUE FOGEM DA PRESTAÇÃO OBRIGACIONAL ASSUMIDA COM A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE.

PRECEDENTES DESTA CORTE.

NEGATIVA DE COBERTURA REPUTADA ABUSIVA.

RECUSA INDEVIDA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA.

DANO MORAL PRESUMIDO.

JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

MODIFICAÇÃO PARCIAL DA SENTENÇA NESSE PONTO.

PROVIMENTO EM PARTE DO APELO DO AUTOR E DESPROVIMENTO DO RECURSO APELATÓRIO DA PROMOVIDA. - No que pertine ao custeio de Atendente/Auxiliar/Supervisor Terapêutico, assim como psicopedagogo, natação, musicoterapia, futebol e arte terapia em tratamento no ambiente domiciliar e escolar, entendo que se trata de uma recomendação de natureza educacional, fugindo da prestação obrigacional assumida com a operadora do plano de saúde. - Houve recusa indevida pela operadora de plano de saúde à cobertura de tratamento de urgência, razão pela qual não há que se falar em mero inadimplemento contratual, havendo, em tal hipótese, dano moral presumido, consoante pacífica jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. (...) (TJPB 0809414-74.2021.8.15.2001, Rel.

Des.

José Ricardo Porto, APELAÇÃO CÍVEL, 1ª Câmara Cível, juntado em 11/09/2023).

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

TUTELA DE URGÊNCIA.

FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PARA CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TEA – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

MÉTODO ABA.

RECENTE INCLUSÃO NO ROL DA ANS.

RESOLUÇÃO Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022.

INCIDÊNCIA DO ART. 493 DO CPC.

OBSERVÂNCIA DE FATO NOVO CAPAZ DE INFLUIR NO JULGAMENTO.

MANUTENÇÃO APENAS DOS TRATAMENTOS ADSTRITOS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE.

NÃO COBERTURA TAMBÉM DOS SERVIÇOS EMINENTEMENTE EDUCACIONAIS.

EXCLUSÃO DO ASSISTENTE OU ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO (AT), ANALISTA DO COMPORTAMENTO, PSICOPEDAGOGO, MUSICOTERAPEUTA E EQUOTERAPEUTA.

DESPROVIMENTO. - (...) - Quanto ao deferimento da Assistente ou Acompanhante Terapêutico (AT) e Musicoterapia, cabe-nos ponderar, uma vez que não é de competência do plano de saúde a extensão do custeio do trabalho do assistente terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar, tendo em vista tal recomendação, ainda que aliada, latu sensu, à saúde, possui natureza eminentemente educacional, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes. - (...) (TJPB - 0812610-12.2019.8.15.0000, Rel.

Desa.

Maria das Graças Morais Guedes, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 3ª Câmara Cível, juntado em 06/10/2022).

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

INSURGÊNCIA ACERCA DA SOLICITAÇÃO DE SUPERVISOR, MUSICOTERAPIA E AQUATERAPIA.

TEMAS NÃO ANALISADOS NA DECISÃO AGRAVADA.

ADSTRIÇÃO AOS MOLDES DO TRATAMENTO ESPECIFICADO NO LAUDO MÉDICO.

NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO NESTE ASPECTO.

TUTELA DE URGÊNCIA.

FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PARA MENOR DIAGNOSTICADO COM TEA – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

MÉTODO ABA.

RECENTE INCLUSÃO NO ROL DA ANS.

RESOLUÇÃO Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022.

INCIDÊNCIA DO ART. 493 DO CPC.

OBSERVÂNCIA DE FATO NOVO CAPAZ DE INFLUIR NO JULGAMENTO.

MANUTENÇÃO APENAS DOS TRATAMENTOS ADSTRITOS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE.

NÃO COBERTURA TAMBÉM DOS SERVIÇOS EMINENTEMENTE EDUCACIONAIS.

EXCLUSÃO DO ASSISTENTE OU ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO (AT), ANALISTA DO COMPORTAMENTO E PSICOPEDAGOGO, QUANDO NÃO SE TRATAR DE PROFISSIONAL DA SAÚDE.

NÃO CONHECIMENTO DE PARTE DO RECURSO.

NA PARTE CONHECIDA, PROVIMENTO PARCIAL. - (...). - Quanto ao deferimento da Assistente ou Acompanhante Terapêutico (AT), Analista do Comportamento, solicitado conjuntamente com a intervenção especializada no método ABA (...) - Embora não se negue a complexidade do tratamento, bem como, que as medidas em questão pudessem ensejar eventual melhora do quadro clínico do paciente, as demandas relacionadas à sua educação fogem do escopo da cobertura do contrato de seguro-saúde. - Profissionais que tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, estes devem ser custeados pela empresa.

Por outro lado, os demais assistentes técnicos que acompanham a criança, e que não são considerados como profissional da saúde, como pedagogos, não têm o seu custeio garantido pelo plano de saúde. - (...). (TJPB - 0801858-73.2022.8.15.0000, Rel.

Des.

Marcos Cavalcanti de Albuquerque, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 3ª Câmara Cível, juntado em 06/10/2022).

De maneira semelhante, o presente recurso comporta provimento parcial para afastar da condenação a cobertura em relação ao educador físico, podendo as sessões de psicomotricidade serem realizadas por fisioterapeuta, conforme laudo médico em anexo.

Noutro ponto, deve-se privilegiar o tratamento no âmbito da rede credenciada, facultando-se à paciente ser atendida por profissional não integrante da rede, mediante a sistemática de reembolso, conforme tabela da operadora do plano de saúde.

Por outro lado, o reembolso integral será cabível quando insuficientes os profissionais credenciados no local aptos ao tratamento ou em casos de descumprimento de ordem judicial.

Nesse sentido, cito precedentes do STJ e desta Colenda Segunda Câmara Especializada Cível: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA.

PAGAMENTO DIRETO.

REEMBOLSO INTEGRAL.

INEXISTÊNCIA DE ALCANCE NORMATIVO DOS ARTIGOS INDICADOS.

SÚMULA N. 284/STF.

ACÓRDÃO RECORRIDO.

FUNDAMENTOS.

IMPUGNAÇÃO.

AUSÊNCIA.

SÚMULA N. 283/STF.

ARESTO IMPUGNADO CONFORME À JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR.

SÚMULA N. 83/STJ.

DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL NÃO DEMONSTRADA.

DECISÃO MANTIDA. 1.

Considera-se deficiente, a teor da Súmula n. 284/STF, a fundamentação recursal que alega violação de dispositivos legais cujo conteúdo jurídico não tem alcance normativo para amparar a tese defendida no recurso especial. 2.

O recurso especial que não impugna fundamento do acórdão recorrido suficiente para mantê-lo não deve ser admitido, a teor da Súmula n. 283/STF. 3.

A jurisprudência da Segunda Seção desta Corte Superior, no sentido de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 4.

Embargos de divergência desprovidos" (EAREsp n. 1.459.849/ES, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, DJe 17/12/2020). 4.

O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7/STJ). 4.1.

No caso concreto, inexistindo comprovação da indisponibilidade ou da insuficiência da rede de atendimento conveniada à agravada, a Corte local indeferiu o custeio integral, via pagamento direto aos prestadores de serviços ou reembolso integral, das despesas médicas contraídas por livre escolha da genitora do paciente fora da rede conveniada.

Para entender que a situação dos autos apresentaria circunstâncias fáticas excepcionais a justificar o tratamento com profissionais fora da rede cadastrada e, por conseguinte, possibilitar o afastamento dos limites contratuais da cobertura terapêutica solicitada, seria necessário reexame de fatos e provas, o que encontra óbice na Súmula n. 7/STJ. 5.

Definido o contexto fático dos autos, incide a Súmula n. 83/STJ. 6.

Divergência jurisprudencial não comprovada, ante a incidência das Súmulas n. 284 e 283 do STF e 7 e 83 do STJ. 7.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp n. 2.115.550/DF, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 2/9/2024, DJe de 5/9/2024.) PROCESSUAL CIVIL.

CONTRATOS.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

ROL DA ANS.

TAXATIVIDADE.

FLEXIBILIZAÇÃO.

POSSIBILIDADE.

DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

AUTISMO.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ILEGALIDADE.

SERVIÇO INEXISTENTE NA REDE CONVENIADA.

REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES.

POSSIBILIDADE.

REEXAME DE FATOS E PROVAS.

INVIABILIDADE.

SÚMULA N. 7/STJ.

DECISÃO MANTIDA. (...). 4.

Analisando controvérsia quanto à obrigação de reembolso por cirurgia realizada em hospital não credenciado, por opção do beneficiário - sendo prestado o serviço pela rede credenciada -, a Segunda Seção também firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). (...) 9.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp n. 2.083.773/MS, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 22/2/2023).

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE MENOR ACOMETIDA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO (TEA).

NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR.

ROL DA ANS.

CARÁTER EXEMPLIFICATIVO.

IMPOSSIBILIDADE DA OPERADORA DE SAÚDE RESTRINGIR PROCEDIMENTOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO DA ENFERMIDADE.

ATENDIMENTO PREFERENCIAL DOS PROFISSIONAIS DA REDE CREDENCIADA.

FACULDADE DA SEGURADA OPTAR POR PROFISSIONAIS NÃO PERTENCENTES À REDE CREDENCIADA, MEDIANTE SISTEMA DE REEMBOLSO.

REFORMA PARCIAL DA DECISÃO AGRAVADA.

PROVIMENTO PARCIAL DO AGRAVO.

Agravo parcialmente provido, apenas para determinar que o tratamento seja ofertado, preferencialmente, pela rede credenciada da agravante, custeando-se exclusivamente os profissionais da área de saúde, bem como, facultando-se à agravada a opção por profissionais não pertencentes à rede credenciada, mediante a sistemática de reembolso, conforme remuneração prevista em tabela vigente da Unimed. (TJPB - 0805316-06.2019.8.15.0000, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 2ª Câmara Cível, juntado em 26/05/2022).

Em relação aos tópicos sobre a ausência de preenchimento dos critérios estabelecidos na Lei nº 14.454/2022, necessidade de manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do contrato e presença de um responsável legal durante o tratamento, verifica-se que não foram ventilados em primeira instância, representado, assim, flagrante inovação recursal.

Diante disso, não conheço do recurso nesses aspectos.

Por fim, observa-se que não houve condenação em relação aos danos morais, de modo que não há interesse recursal em relação ao pedido de afastamento da indenização.

Dispositivo Isto posto, rejeito as preliminares e, no mérito, conheço parcialmente do recurso, DANDO-LHE PROVIMENTO PARCIAL para afastar a condenação em relação ao acompanhante terapêutico e educador físico, mantendo a sentença em seus demais termos. É como voto.

João Pessoa, datado e assinado eletronicamente.

Des.ª Agamenilde Dias Arruda Vieira Dantas Relatora
18/10/2024 20:39

Expedição de Outros documentos.
18/10/2024 20:39

Conhecido em parte o recurso de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE - CNPJ: 01.***.***/0001-56 (APELANTE) e não-provido
16/10/2024 17:19

Deliberado em Sessão - Julgado - Mérito
15/10/2024 00:12

Decorrido prazo de Intimação de pauta - 2ª Câmara Civel - MPPB em 14/10/2024 23:59.
07/10/2024 16:26

Pedido de inclusão em pauta
07/10/2024 16:26

Retirado pedido de pauta virtual
07/10/2024 10:17

Conclusos para despacho
02/10/2024 14:15

Juntada de Petição de petição
26/09/2024 12:11

Expedição de Outros documentos.
26/09/2024 11:55

Expedição de Outros documentos.
26/09/2024 11:51

Inclusão do processo para julgamento eletrônico de mérito
23/09/2024 09:02

Proferido despacho de mero expediente
23/09/2024 08:02

Conclusos para despacho
22/09/2024 20:56

Pedido de inclusão em pauta virtual
18/09/2024 13:05

Conclusos para despacho
18/09/2024 12:59

Juntada de Petição de manifestação
30/07/2024 12:08

Expedida/certificada a comunicação eletrônica
30/07/2024 12:08

Expedição de Outros documentos.
29/07/2024 23:25

Proferido despacho de mero expediente
24/07/2024 11:36

Conclusos para despacho
24/07/2024 10:59

Juntada de Certidão
24/07/2024 10:58

Redistribuído por prevenção em razão de modificação da competência
22/07/2024 10:09

Determinação de redistribuição por prevenção
11/07/2024 07:28

Conclusos para despacho
11/07/2024 07:28

Juntada de Certidão
10/07/2024 07:02

Recebidos os autos
10/07/2024 07:02

Autos incluídos no Juízo 100% Digital
10/07/2024 07:02

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
10/02/2025

Ultima Atualização
01/09/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

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