TJPE - 0060752-61.2024.8.17.2001

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU , S/N, FORUM RODOLFO AURELIANO, RECIFE - PE - CEP: 50080-800 Seção B da 33ª Vara Cível da Capital Processo nº 0060752-61.2024.8.17.2001 AUTOR(A): S.

B.

D.

S.

L.

REPRESENTANTE: MYLEAD BARROS DA SILVA RÉU: AMPLA PLANOS DE SAUDE LTDA INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a).

Dr(a).

Juiz(a) de Direito do Seção B da 33ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 172854799, conforme segue transcrito abaixo: "DECISÃO COM FORÇA DE MANDADO Trata-se Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, com pedido de tutela de urgência e gratuidade judiciária, promovida por S.

B.

D.

S.

L., menor impúbere, neste ato representada por sua genitora MYLEAD BARROS DA SILVA, devidamente qualificada, em face da AMPLA PLANOS DE SAÚDE LTDA., também qualificada.

Alega a autora ser usuária do plano de saúde da operadora ré, contratado em abril/2024, encontrando-se em dia com as suas obrigações contratuais.

Refere que em razão de quadro de febre alta, calafrios e tosse, buscou a emergência do Hospital Esperança, onde foi atendida e realizou exames de raio X e sangue, sendo então diagnosticada com pneumonia.

Afirma que a médica que a atendeu determinou o seu internamento para realização de antibiótico venoso, uma vez apresenta risco de evoluir para derrame pleural, tendo em vista que a consolidação pulmonar é extensa.

Aduz que a operadora ré negou tal internamento, ao argumento de que a autora está no período de carência contratual, o que considera ilegal e abusivo.

Postula, em sede de tutela antecipada, que a ré autorize o seu internamento, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

No mérito, requer a confirmação da tutela de urgência e condenação da ré ao pagamento de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) a título de indenização por danos morais.

Pugna ainda pela concessão do benefício da gratuidade judiciária. É o que se tinha a relatar.

Decido.

Inicialmente, em virtude da declaração da requerente de que não está em condições de arcar com as custas e despesas do processo sem prejuízo de sua subsistência e de sua família, bem como em razão da autora ser menor e não ter meios próprios de subsistência, defiro, com fulcro no artigo 98 do Código de Processo Civil de 2015, o benefício de Justiça gratuita.

Os contratos de seguro, por definição legal, encerram relação de consumo, portanto devem ser interpretados sob a ótica da legislação que lhe é própria, ainda que definidos ou regulamentados em textos outros.

Nas relações de consumo, notadamente aquelas que se firmam mediante simples adesão de uma parte ao contrato previamente estabelecido pela outra, devem preponderar, sobre a letra fria do texto, a boa-fé dos contratantes e o equilíbrio contratual.

Note-se que existem requisitos, nos termos do art. 300, CPC, a serem atendidos para que a Magistrada, diante do caso concreto posto em pretório, possa decidir pela concessão da tutela de urgência, seja ela de maneira liminar ou após justificação prévia, onde, então, há de se sobressair, entre eles, a fumaça do bom direito, bem como o perigo dano.

No que concerne ao perigo de dano, nas ações que dizem respeito à saúde impõe conhecimento técnico de maneira que a afirmação de urgência/emergência do tratamento prescrito compete ao médico, que é a pessoa que detém o conhecimento técnico e não ao Poder Judiciário.

Ressalto, neste ponto, a Súmula 51, da II Jornada de Direito à Saúde do Conselho Nacional de Justiça: “Nos processos judiciais, a caracterização da urgência/emergência requer relatório médico circunstanciado, com expressa menção do quadro clínico de risco imediato.” No caso em tela, a inicial foi instruída com relatório assinado pela Dra.Amanda Mendes Dantas, CRM: 32666, no qual solicita “internamento hospitalar para realização de antibiótico venoso, uma vez que a paciente apresenta risco de evoluir para derrame pleural já que a consolidação pulmonar é extensa”.

No caso dos autos, observo que o caso trata-se de emergência, pois não se trata de acidente pessoal ou complicação de processo gestacional, conforme define o art. 35-C, II, da Lei nº 9656/1998.

No que diz respeito à fumaça do bom direito, tenho que, para que o sistema privado de assistência à saúde seja mantido, é necessário que as obrigações de ambas as partes estejam claramente dispostas no contrato e de acordo com os parâmetros estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.

A Lei federal n.º 9.656/1998 que dispões sobre os seguros privados de assistência à saúde, em seu art. 10, instituiu o plano-referência de assistência à saúde, que dispõe acerca dos parâmetros mínimos que devem ser seguidos por todas as operadoras de planos no país.

O que significa dizer que, ainda que não haja previsão contratual, as operadoras de plano de saúde deverão oferecer o rol mínimo de procedimentos estabelecidos pela ANS.

Em relação ao alegado, importa salientar que embora o Poder Judiciário não deva e nem possa fechar os olhos às mazelas sofridas pela população e, especificamente, pelas partes que trazem suas contendas e irresignações para julgamento, não pode esse Poder querer impor às operadoras de plano de saúde o ônus de custear todo e qualquer procedimento sob a justificativa de que se a patologia está coberta pelo contrato, qualquer procedimento poderá ser solicitado pelo médico assistente.

Nesse ponto, exsurge a importância do papel da Agência Nacional de Saúde Complementar – ANS na busca pelo equilíbrio nas relações existentes entre os usuários de plano de saúde e as operadoras.

Isso porque, antes da regulamentação do setor por intermédio da Lei 9656/98 e a criação da ANS pela Lei nº 9961/2000, as operadoras costumavam excluir dos contratos a cobertura para tratamento de diversas doenças, além de limitar o número de consultas médicas, dias de internação, sessões de fisioterapia, exames, idade para ingresso e até mesmo estabeleciam prazo para permanência no plano.

Com a normatização e regulação do setor, houve uma homogeneização e ampliação da cobertura assistencial dos contratos de planos de saúde, o que decerto favoreceu o usuário.

Paralelo a essas novidades, foram estabelecidas exceções à cobertura e obrigações à parte contratante.

A ANS, então, com base no artigo 4º, inciso III, da Lei nº 9.961, de 2000, passou a editar normativos, instituindo e atualizando um rol de coberturas mínimas a serem garantidas pelos planos de saúde.

No artigo 12 são fixadas as exigências mínimas e, no que diz respeito ao período de carência estabelece que, quando o contrato fixar tais períodos, deve observar os prazos máximos ali elencados, senão vejamos: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) (...) V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) A lei em questão, no artigo 35-C, fixos critérios norteadores do que seja urgência e emergência, nestes a termos: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; Estabelece, ainda, a RESOLUÇÃO DO CONSELHO DE SAÚDE SUPLEMENTAR – CONSU Nº 13 de 3 de novembro DE 1998, e que dispõe sobre a cobertura do atendimento nos casos de urgência: Art. 3° Os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções. §1o.

No plano ou seguro do segmento hospitalar, quando o atendimento de emergência for efetuado no decorrer dos períodos de carência, este deverá abranger cobertura igualmente àquela fixada para o plano ou seguro do segmento ambulatorial, não garantindo, portanto, cobertura para internação. §2o.

No plano ou seguro do segmento hospitalar, o atendimento de urgência decorrente de acidente pessoal, será garantido, sem restrições, após decorridas 24 (vinte e quatro) horas da vigência do contrato. §3o.

Nos casos em que a atenção não venha a se caracterizar como própria do plano hospitalar, ou como de risco de vida, ou ainda, de lesões irreparáveis, não haverá a obrigatoriedade de cobertura por parte da operadora. (...) Art. 7° A operadora deverá garantir a cobertura de remoção, após realizados os atendimentos classificados como urgência e emergência, quando caracterizada, pelo médico assistente, a falta de recursos oferecidos pela unidade para continuidade de atenção ao paciente ou pela necessidade de internação para os usuários portadores de contrato de plano ambulatorial. §1° Nos casos previstos neste artigo, quando não possa haver remoção por risco de vida, o contratante e o prestador do atendimento deverão negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da assistência, desobrigando-se, assim, a operadora, desse ônus § 2° - Caberá a operadora o ônus e a responsabilidade da remoção do paciente para uma unidade do SUS que disponha dos recursos necessários a garantir a continuidade do atendimento. §3° Na remoção, a operadora deverá disponibilizar ambulância com os recursos necessários a garantir a manutenção da vida, só cessando sua responsabilidade sobre o paciente quando efetuado o registro na unidade SUS. § 4° - Quando o paciente ou seus responsáveis optarem, mediante assinatura de termo de responsabilidade, pela continuidade do atendimento em unidade diferente daquela definida no § 2° deste artigo, a operadora estará desobrigada da responsabilidade médica e do ônus financeiro da remoção.

Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça, ao analisar a limitação de internação pela referida resolução (Resolução do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU Nº 13) a 12 horas para os casos de urgências e emergência no seguimento de atendimento ambulatorial (situação a que se equipara os planos de segmento hospitalar na hipótese de atendimento de emergência em períodos de carência, nos termos do art. 3°, §1°) assim se prenunciou: RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DECLARATÓRIA DE ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE.

ESTABELECIMENTO DE COBERTURA, PARA OS CASOS DE URGÊNCIA E DE EMERGÊNCIA, NO SEGMENTO ATENDIMENTO AMBULATORIAL, LIMITADA A 12 (DOZE) HORAS.

CONVERGÊNCIA COM O TRATAMENTO LEGAL E REGULAMENTAR.

RECONHECIMENTO.

A COBERTURA OBRIGATÓRIA DOS PROCEDIMENTOS DE URGÊNCIA E DE EMERGÊNCIA EM TODOS OS PLANOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE HÁ DE OBSERVAR, NECESSARIAMENTE, A ABRANGÊNCIA DA SEGMENTAÇÃO EFETIVAMENTE CONTRATADA.

INAPLICABILIDADE DO ENUNCIADO N. 302 DA SÚMULA DO STJ.

RECURSO ESPECIAL PROVIDO. 1.

A controvérsia posta no presente recurso especial centra-se em saber se é lícita ou não a cláusula inserta em contrato de plano de saúde individual que estabelece, para o tratamento emergencial ou de urgência, no segmento atendimento ambulatorial, o limite de 12 (doze) horas. 2.

Todo plano de assistência à saúde em detida observância às características de sua específica segmentação contemplada no art. 12 da Lei n. 9.656/1998, cuja cobertura há de observar, no mínimo, a extensão dos serviços médicos constantes no plano referência, previsto no art. 10 do mesmo diploma legal # deverá prover a cobertura dos procedimentos de urgência e de emergência. 2.1 O art. 10 da Lei n. 9.656/1998 estabelece o denominado plano e seguro-saúde referência, que especifica a extensão mínima de cobertura que deverão conter o atendimento ambulatorial, a internação hospitalar, o atendimento obstétrico e o atendimento odontológico para todas as doenças catalogadas na classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados com a saúde, pela Organização Mundial de Saúde (em relação às últimas segmentações, todas as doenças relacionadas às áreas de obstetrícia e odontologia). 2.2 Não há obrigatoriedade de o plano de assistência à saúde abarcar todas as referidas segmentações, devidamente destacadas no art. 12 da lei de regência (atendimento ambulatorial, a internação hospitalar, o atendimento obstétrico e o atendimento odontológico), sendo absolutamente possível ao segurado contratar conjunta ou separadamente cada uma das segmentações, o que, naturalmente, deve refletir em sua contraprestação, como decorrência lógica dos contratos bilaterais sinalagmáticos.

O que é compulsório, como visto, é que a segmentação de cobertura eleita pelas partes ofereça, no mínimo, necessariamente, a extensão dos serviços médicos estabelecidos no plano de referência para aquela segmentação. 3.

Em regulamentação específica do art. 35-C da Lei n. 9.656/1998 e, em consonância com a Resolução CONSU n. 13, que disciplinou a cobertura do atendimento (obrigatório) nos casos de urgência e de emergência, sobreveio a Resolução n. 387, posteriormente revogada pela Resolução n. 428, da Agência Nacional de Saúde.

Essas resoluções, é certo, ratificaram, in totum, a obrigação de cobertura das operadoras de plano de saúde às situações de emergência e de urgência, que, no segmento de atendimento ambulatorial, é limitada a 12 (doze) horas.

Caso ultrapassado esse espaço de tempo e haja a necessidade de internação hospitalar (atendimento não coberto pelo plano ambulatorial), cessa a responsabilidade da operadora, porém ela deverá zelar para que o paciente seja conduzido para unidade hospitalar (da rede pública ou privada, indicada pelo paciente ou familiar) no qual seja possível o prosseguimento do atendimento hospitalar, se, no local, não houver condições para tanto. 4.

A partir do tratamento legal e regulamentar da cobertura obrigatória dos procedimentos de urgência e de emergência, afeta a todos os planos de assistência à saúde, observada a segmentação de atendimento, pode-se concluir, sem nenhuma margem de dúvidas, que o contrato celebrado entre as partes, o qual abrange, conjuntamente, as segmentações de atendimento ambulatorial e hospitalar, observa detidamente as correlatas diretrizes legais. 5.

No específico caso dos autos, exclusivamente em razão da contratação conjunta dos segmentos de atendimento ambulatorial e hospitalar, o segurado/recorrido, em situação de urgência ou de emergência, ainda que superado o espaço de tempo de 12 (doze) horas de seu atendimento ambulatorial, permanecerá assistido pelo plano de saúde, que prevê o atendimento hospitalar, caso haja necessidade de internação hospitalar, sem nenhuma limitação de tempo. 5.1 Como se constata, não bastasse a absoluta convergência da contratação com as disposições legais e regulamentares pertinentes, é de se reconhecer que a perseguida declaração de abusividade da cláusula em comento em nada aproveitaria ao demandante, já que possui, também para os casos de urgência e de emergência, por meio de contratação específica, cobertura de internação hospitalar, enquanto perdurar a necessidade do atendimento. 6.

De todo modo, afigura-se absolutamente descabido inserir na segmentação ambulatorial, que pressupõe justamente a não cobertura de internação e atendimento hospitalar, as regras próprias dessa segmentação, em absoluta revelia da lei. 6.1 Compreende-se, pois, que, nos casos de urgência e emergência, após o lapso temporal de 12 (doze) horas, no qual se prestou todos os serviços médicos próprios do segmento ambulatorial, a eventual necessidade de internação hospitalar, por definição legal e regulamentar, refoge daquela segmentação ajustada.

A operadora de saúde, a partir de então, não mais se responsabiliza, exceto quanto à obrigação de promover a remoção do paciente para unidade hospitalar (da rede pública ou privada, indicada pelo paciente ou familiar) na qual seja possível o prosseguimento do atendimento hospitalar, se, no local, não houver condições para tanto. 6.2.

A cobertura de internação hospitalar pressupõe a correlata contratação, com proporcional contraprestação por parte do segurado.

Se assim é, não há como se exigir coberturas próprias de segmentação de atendimento não ajustada, do que não decorre nenhuma abusividade contratual ou ilicitude, como quer fazer crer a parte demandante. 7.

O disposto no art. 12, II, a, da Lei n. 9.656/1998, que veda a limitação de tempo para a internação hospitalar, e o teor do enunciado n. 302 da Súmula do STJ, que dispõe ser abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado, referem-se, expressamente, à segmentação hospitalar, e não à ambulatorial. 8.

Recurso especial provido. (REsp 1764859/RS, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/11/2018, DJe 08/11/2018).

Ressalto, por oportuno, que no julgamento do Recurso Especial n.º 1188443, a 4ª Turma do STJ entendeu ser necessário que a União e a Agência Nacional de Saúde Suplementar integrem a Ação Civil Pública na qual o Ministério Público do Rio de Janeiro questiona a legalidade da Resolução 13/1998 do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) razão pela qual cassou a sentença e o acordão recorrido, os quais tinham declarado a ilegalidade da referida resolução.

De outro lado, pende de apreciação em sede de Recurso Especial decisão proferida na Apelação Cível n.º 0002894-45.2009.4.03.6100/SP, do TRF da 3 ª Região, em que figuram como apelante o Ministério Público Federal e apelados a Agência Nacional de Saúde Suplementar e a União Federal, que entendeu pela legalidade da Resolução 13/1998 do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU), ao considerar que não há violação ao sistema de proteção ao consumidor, não cabendo ao Poder Judiciário, no controle da legalidade substituir a Administração, negando provimento ao recurso apelatório.

Por tudo que foi exposto, DEFIRO EM PARTE O PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA, ao passo que determino a intimação, com urgência, do plano de saúde Réu para, em sendo mantida a necessidade de internação da autora, em caráter de emergência médica, a ser comprovada por declaração/solicitação médica, no prazo de 24 horas, providenciar a transferência da parte autora para outro local de atendimento, se isso for viável para a continuidade do atendimento sem que haja risco para o paciente, ou manter a cobertura no hospital onde foi atendida na emergência, sob pena de multa de R$ 1.000,00 por dia, limitada a 50.000,00 (cinquenta mil reais) Cumpra-se com urgência.

E, no mesmo expediente: CITE-SE a parte Ré para, querendo, apresentar contestação no prazo legal, com a advertência do artigo 344 do CPC.

Deixo de designar a audiência conciliatória do art. 334 do CPC, podendo as partes, a qualquer tempo, conciliarem e requerem a homologação judicial.

O prazo para apresentação de contestação se iniciará no dia seguinte à data da juntada aos autos do último expediente cumprido, nos termos do art. 231, inciso I, do CPC.

O prazo para apresentação de contestação se iniciará no dia seguinte à data da juntada aos autos do último expediente cumprido, nos termos do art. 231, inciso I, do CPC.

O prazo para cumprir esta determinação começa a contar do momento em que o plano de saúde Réu receber a notificação.

Intime-se da presente decisão o Hospital Esperança, conforme requerido pela parte autora na inicial.

A presente decisão servirá como mandado, bastando, para tanto, que seja assinada por servidor da Diretoria Cível do 1º Grau.

Intimem-se.

Recife, 07 de junho de 2024.

Lara Corrêa Gamboa da Silva Juíza de Direito em Exercício Cumulativo" RECIFE, 7 de junho de 2024.

BERGSON DANTAS DE MOURA BARBOSA Diretoria Cível do 1º Grau