TJPE - 0001968-46.2024.8.17.9000

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº - 0001968-46.2024.8.17.9000 AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: I.G.B.M., REPRESENTADO POR R.D.M.N.

RELATOR: DES.

MÁRCIO FERNANDO DE AGUIAR SILVA DECISÃO TERMINATIVA MONOCRÁTICA Trata-se de Agravo de Instrumento interposto contra decisão interlocutória, que deferiu o pedido liminar, determinando à demandada que autorize o tratamento do menor que foi negado (atendente terapêutico – AT).

No presente recurso, a agravante defende a não obrigatoriedade de cobertura do acompanhante terapêutico, na medida em que não estariam previstos no rol da ANS.

Assim, requer o provimento do recurso.

Contrarrazões apresentadas.

O MP opinou pelo não provimento do recurso.

Feito este breve relatório, passo a decidir.

Cuida-se de agravo de instrumento com base no art. 1.015, inc.

I, do Código de Processo Civil, que prevê o cabimento do recurso contra decisão interlocutória sobre tutelas provisórias.

Conforme o art. 300, do Código Processo Civil, para a concessão da tutela de urgência, além da probabilidade do direito, faz-se necessária a configuração do perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos seguintes termos: “Art. 300.

A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”.

Consta dos autos que o agravado, menor impúbere, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID 10 – F84.0), necessitando, pois, de acompanhamento regular por neuropediatra e tratamento com profissionais multidisciplinares.

Com efeito, recentemente, o Tribunal de Justiça de Pernambuco julgou o Incidente de Assunção de Competência nº 0018952-81.2019.8.17.9000, decidindo, à unanimidade de votos, que é obrigatória a cobertura integral pelos planos de saúde do tratamento multidisciplinar para pessoas diagnosticadas com transtorno do espectro autista, devendo a cobertura se dar nos moldes prescritos pelos médicos assistentes, a saber: EMENTA: DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL, DO CONSUMIDOR E REGIMENTO INTERNO.

INCIDENTE DE ASSUNÇÃO DE COMPETÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

PRELIMINAR DE DESAFETAÇÃO DO INCIDENTE REJEITADA.

PRETENSÕES QUE ENVOLVEM A OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DO TRATAMENTO DAS TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES E TERAPIAS ESPECIAIS PELOS PLANOS DE SAÚDE.

INDICADOS PELO MÉDICO OU DENTISTA ASSISTENTE.

OS REQUISITOS PARA A ESPECIALIZAÇÃO DO PROFISSIONAL DE SAÚDE APTO NOS MÉTODOS ABA (ESCOLAR E DOMICILIAR), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH E INTEGRAÇAO SENSORIAL DEVEM ESTAR DE ACORDO COM A LEGISLAÇÃO ESPECÍFICA DA ÁREA DE ATUAÇÃO EM SAÚDE.

CABE AO PLANO DE SAÚDE CUSTEAR O TRATAMENTO EM REDE PARTICULAR QUANDO COMPROVADA A INAPTIDÃO OU INDISPONIBILIDADE DE SUA REDE CREDENCIADA.

O REEMBOLSO DE DESPESAS DEVERÁ SER DE ACORDO COM A TABELA CONTRATADA (PARCIAL) NO CASO EM QUE, HAVENDO O TRATAMENTO ADEQUADO NA REDE CREDENCIADA, O BENEFICIÁRIO OPTAR PELO TRATAMENTO NA REDE PARTICULAR.

O REEMBOLSO SERÁ INTEGRAL NAS HIPÓTESES DE INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR INTEGRANTE DA REDE ASSISTENCIAL CONVENIADA, E, NOS CASOS DE RECUSA MANIFESTAMENTE ABUSIVA.

A NEGATIVA DE COBERTURA DO TRATAMENTO DAS TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PODE ENSEJAR INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

A NEGATIVA DE COBERTURA DAS TERAPIAS ESPECIAIS ENSEJA REPAPARAÇÃO POR DANOS MORAIS A PARTIR DA ENTRADA EM VIGOR DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS Nº 539/2022.

INCIDENTE DE ASSUNÇÃO DE COMPETÊNCIA JULGADO PROCEDENTE PARA FIXAÇÃO DAS TESES EM CONFORMIDADE COM O ART. 947 DO CPC.

APELAÇÃO CÍVEL DO CASO CONCRETO JULGADA IMPROCEDENTE. 1.

O plano de saúde argui a desafetação do presente incidente em razão da entrada em vigor da Resolução Normativa ANS nº 539/2022, que incluiu as terapias multidisciplinares no rol de cobertura obrigatória.

Não merece acolhida a preliminar suscitada em virtude da grande relevância e repercussão social das questões discutidas neste Incidente, que, de forma vinculante, serão estabelecidas.

Preliminar rejeitada à unanimidade; 2.

A Segunda Seção do STJ, em recente julgamento de Embargos de Divergência definiu acerca da natureza taxativa mitigada do rol da ANS, (EREsp n. 1.889.704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, pendente de publicação).

Após firmado esse posicionamento pelo STJ, a ANS editou a Resolução Normativa nº 539/2022, que alterou a Resolução Normativa nº 465/2021, definindo que a partir de 1º de julho de 2022, os planos de saúde suplementares estão obrigados a cobrir qualquer método ou técnica indicado pelo médico ou dentista assistente, para o tratamento do paciente com Transtorno do Espectro Autista, inclusive em ambiente escolar, conforme disposto na Lei nº 12.764/2012 (Institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista), em seu art. 3º, I, III e parágrafo único; 3.

A aplicação do método ABA em ambiente escolar e domiciliar é considerada parte do tratamento de saúde da criança com TEA – Transtorno do Espectro Autista, e, portanto, a sua cobertura é obrigatória pelos planos de saúde, desde que aplicadas por profissionais da área de saúde, conforme determina o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021; 4.

A especialização mínima para o profissional de saúde estar apto a aplicar as terapias multidisciplinares deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, cabendo ao judiciário a sua análise apenas quando submetidas nos casos concretos; 5.

O médico assistente é quem tem competência para determinar quais são as terapias necessárias ao tratamento de seu paciente, bem como a periodicidade com que estas devem ser realizadas, e, desse modo, quando comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para prestar o tratamento requerido pelo médico, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular; 6.

Com a edição pela ANS da Resolução Normativa nº 539/2022, que entrou em vigor em 1º de julho de 2022, foram ampliadas as regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, passando a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha Transtorno do Espectro Autista; 7.

A hidroterapia é especialidade de fisioterapia aquática regulamentada pela Resolução COFFITO nº 443/2014, e, portanto, a sua cobertura é obrigatória com sessões ilimitadas, desde que praticada por fisioterapeutas ou outros profissionais da área de saúde, consoante dispõe a Resolução Normativa da ANS nº 539/2022; 8.

A musicoterapia foi reconhecida e incorporada como uma das práticas de Medicinas Tradicionais e Complementares, denominadas pelo Ministério da Saúde do Brasil como Práticas Integrativas e Complementares (PICS), instituída pela Portaria nº 849, de 27 de março de 2017 do Ministério da Saúde, sendo garantida de forma integral e gratuita, por meio do Sistema Único de Saúde (SUS), não cabendo, assim, excluí-la expressamente do sistema de saúde suplementar; 9.

A equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade possuem cobertura contratual obrigatória pelos planos de saúde desde que aplicadas por profissionais da área de saúde, em conformidade com o art. 6º, caput, da Resolução Normativa nº 465/2021 que dispõe que os procedimentos e eventos listados no Rol da ANS poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais; 10.

O artigo 12, inciso VI, da Lei n.º 9.656/98 prevê que é obrigatório o reembolso dos valores pagos por tratamentos médicos, quando não for possível a utilização dos serviços próprios da rede conveniada com o plano de saúde.

Nos casos em que o plano de saúde oferecer o tratamento de autismo, requerido pelo médico assistente, em sua rede conveniada, mas, ainda assim, o paciente optar por fazê-lo fora da rede credenciada, o reembolso das despesas se dará nos termos do contrato, ou seja, se o tratamento for realizado fora da rede conveniada por opção do beneficiário, as despesas serão pagas de acordo com a tabela de reembolso contratada.

Na hipótese em que a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial, a obrigação de reembolso integral no prazo de 30 dias, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os respectivos custos, nos termos do art. 9º da Resolução ANS 259/2011.

Ainda, o reembolso será integral no prazo de 30 dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento; 11.

A indenização por dano moral em caso de descumprimento contratual de plano de saúde trata-se de exceção, e somente é concedida quando a negativa da operadora evidencia má-fé e/ou coloca em risco a vida do paciente, especialmente em procedimentos emergenciais, quando então se considera que ultrapassa o mero dissabor ou aborrecimento.

Contudo, nos casos em que não existe dúvida razoável acerca da obrigação de cobertura contratual, a sua negativa se caracteriza abusiva e ilegal, sendo os planos de saúde passíveis de responder civilmente; 12.

Quanto às terapias especiais, como a inclusão de suas coberturas apenas se deu a partir de 1º de julho de 2022, com a entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022, a negativa de suas coberturas, pelos planos de saúde, enseja indenização por danos morais a partir desta data; 13.

Incidente de Assunção de Competência julgado procedente para, consoante o que dispõe o artigo 947 do CPC, firmar as seguintes teses: Tese 1.0 – Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, III e parágrafo único.

Tese 1.1 – Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, devem estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais.

Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS.

Tese 1.3 – O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento.

Tese 1.4 - A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022.

Tese 2.0 - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde.

Tese 2.1 - Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar as terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, indicadas pelo médico assistente para tratar doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS.

Tese 2.2 – O reembolso para as terapias especiais de cobertura obrigatória de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada da terapia na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-la na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento.

Tese 2.3 - A negativa de custeio das terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista enseja reparação por danos morais, a partir da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022, que as regulamentou; 14.

CASO CONCRETO: Por força do que dispõe o §2º, do art. 947, do CPC, após reconhecido e acolhido o IAC – Incidente de Assunção de Competência, faz-se necessário o julgamento da Apelação Cível nº 0005997-34.2017.8.17.2001 que originou a assunção de competência.

Sendo assim, considerando as teses ora propostas, julga-se improcedente o recurso de apelação nº 0005997-34.2017.8.17.2001, mantendo-se a sentença recorrida em todos os seus termos, e, por conseguinte, com fulcro no art. 85, §11, do CPC, majoram-se os honorários de sucumbência para 20% do valor da condenação. (TJPE, IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000, Seção Cível, Julgado em 08.08.2022).

Ademais, está consignado no IAC que, quando comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para prestar o tratamento requerido pelo médico, cabe o custeio pelo plano de saúde da mesma terapia na rede particular.

Importante destacar, ainda, que, no mesmo caminho do IAC do TJPE, a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, que entrou em vigor em 1º de julho de 2022, ampliou as regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, passando a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha transtorno do espectro autista, inclusive em ambiente escolar, conforme disposto na Lei nº 12.764/2012 (Institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista), em seu art. 3º, I , II e parágrafo único.

O art. 6º da RN 465/2021- ANS passou a vigorar acrescido do parágrafo 4º: § 4º.

Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Outrossim, quanto à cobertura no ambiente escolar, a responsabilidade da seguradora restringe-se ao assistente terapêutico, integrante da equipe multiprofissional e responsável pela aplicação da intervenção ABA, enquanto o assistente terapêutico não se confunde com o acompanhante especializado em sala de aula a que alude o parágrafo único do art. 3º da Lei nº 12.764, de 2012.

Em verdade, o acompanhante especializado em sala de aula é profissional de educação, atuando junto às crianças especiais introduzidas no contexto escolar, enquanto que o acompanhante terapêutico, na condição de aplicador da ciência do comportamento ABA, é profissional de saúde e, portanto, integrante da equipe multiprofissional, responsável pelo acompanhamento diário do tratamento clínico/terapêutico da criança, em todos os ambientes, inclusive na escola.

Sobre a questão trago à colação precedentes deste TJPE: EMENTA: DIREITO CIVIL.

APELAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

DEVER DE COBERTURA.

INEXISTÊNCIA DE LIMITES PARA SESSÕES POR ANO.

RESOLUÇÃO Nº 469 DA ANS.

PRECEDENTE VINCULANTE DO TJPE.

DANO MORAL.

CARACTERIZAÇÃO. 1.

A Seção Cível, no julgamento do IAC na apelação cível nº 0018952-81.2019.8.17.9000, assegurou, em caráter vinculante, ao portador do Transtorno do Espectro Autista – TEA, beneficiário de contrato de assistência à saúde, com vigência anterior ou posterior à Lei nº 9.656/98 e independentemente do contrato ser adaptado ou não, cobertura integral, multidisciplinar e contínua, incluindo as chamadas terapias especiais (terapia ocupacional por integração sensorial, fonoaudiologia, psicomotricidade, musicoterapia, hidroterapia/fisioterapia aquática, equoterapia, psicopedagia), sem restrições quanto aos métodos terapêuticos (ABA, BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇÃO SENSORIAL), seja no ambiente domiciliar e escolar, tudo conforme laudo do médico assistente. 2.

Quanto à cobertura no ambiente escolar, afigura-se relevante destacar que a responsabilidade do plano de saúde restringe-se ao assistente terapêutico, integrante da equipe multiprofissional e responsável pela aplicação da intervenção ABA.

Valendo dizer, que o assistente terapêutico não se confunde com o acompanhante especializado em sala de aula a que alude o parágrafo único do art. 3º da Lei nº 12.764, de 2012.

Em outros termos, o acompanhante especializado em sala de aula é profissional de educação, atuando junto às crianças especiais introduzidas no contexto escolar, enquanto que o acompanhante terapêutico, na condição de aplicador da ciência ABA, é profissional de saúde, integrante da equipe multiprofissional, responsável pelo acompanhamento diário do tratamento clínico/terapêutico da criança, em todos os ambientes, inclusive na escola. 3. À toda evidência, cabe a empresa operadora do plano de saúde demonstrar que possui em sua rede referenciada clínica que assegure o tratamento indicado pelo médico assistente, com condições de seguir o plano terapêutico de modo integral, multidisciplinar e coordenado. 4.

Na hipótese de não haver comprovação de existência de rede credenciada apta a realizar o tratamento de modo integral, multidisciplinar e coordenado, conforme prescrito pelo médico assistente, o reembolso deve ser realizado de forma integral.

Precedentes do STJ. 5.

A negativa de cobertura contratual de tratamento necessário para a manutenção da saúde é suficiente para agravar a angústia, a insegurança, a aflição e a dor psíquica das quais inexoravelmente já se acham acometidos o paciente e seus familiares próximos, gerando dano moral indenizável. 6.

Considerando as peculiaridades do caso concreto, em que foi reconhecida a obrigatoriedade de cobertura de tratamento médico necessário à manutenção da saúde do paciente, é de ser fixada a indenização no valor de R$ 5.000,00, por ser atender aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade e, ainda, ao caráter punitivo-pedagógico da reprimenda. 7.

Apelação do autor provida.

Apelação da ré improvida. (TJPE – 1ª Câmara Cível - Apelação Cível 0012752-35.2021.8.17.2001, Rel.

FABIO EUGENIO DANTAS DE OLIVEIRA LIMA, Dj. 28/07/2023).

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA MÉDICO-HOSPITALAR.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO.

INCLUSIVE EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR.

RESOLUÇÃO Nº 539/2022 DA ANS.

OBSERVÂNCIA DAS TESES FIXADAS NO JULGAMENTO DO IAC Nº 0018952-81.2019.8.17.9000.

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS.

REFERENCIAL DE COBERTURA BÁSICA.

INTELIGÊNCIA DO ART. 10 DA LEI Nº 9.656/98.

INDENIZAÇÃO ARBITRADA COM RAZOABILIDADE.

APELAÇÃO CÍVEL NÃO PROVIDA.

DECISÃO UNÂNIME. (TJPE - 1ª CÂMARA CÍVEL - APELAÇÃO CÍVEL Nº 0092991-26.2021.8.17.2001 - RELATOR: DES.

RAIMUNDO NONATO DE SOUZA BRAID FILHO – Dj. 28/07/2023).

Destarte, não assiste razão ao recorrente, já que o tratamento é de cobertura obrigatória, restando evidenciada a probabilidade do direito e o perigo de dano.

Além disso, não há perigo de irreversibilidade dos efeitos desta decisão (art. 300, § 3º), porquanto sua eventual revogação autorizará que a parte ré proceda à cobrança das diferenças apuradas.

Diante do expendido, com fulcro no art. 932, inc.

IV, c, do CPC, nego provimento ao agravo de instrumento interposto.

Findo in albis o prazo recursal, encaminhe-se o presente processo ao Juízo de origem.

Anotações necessárias e baixa na Distribuição.

P.I.

Cumpra-se.

Recife, data da certificação digital.

Des.

Márcio Aguiar Relator