TJPE - 0000473-12.2024.8.17.2001

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL - 8ª Câmara Cível Especializada - Recife Rua Moacir Baracho, Edf.

Paula Baptista, s/nº, 1º andar, Bairro de Santo Antônio, Recife, PE.

CEP. 50010-930 APELAÇÃO CÍVEL (198) Processo nº 0000473-12.2024.8.17.2001 8ª Câmara Cível Especializada - 1º (8CCE-1º) APELANTE: CASSI - CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL APELADO(A): C.

F.

C., NATALIA MARIA RAMOS FARIAS COUTINHO INTIMAÇÃO Por ordem do Exmo.

Des.

Relator, fica V.

Sa. intimado(a) para, querendo, apresentar contrarrazões ao Agravo Interno ID 45209767, no prazo legal.

Recife, 30 de janeiro de 2025 Diretoria Cível do 2º Grau

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário 8ª Câmara Cível Especializada - 1º (8CCE-1º) Apelação Cível n. 0000473-12.2024.8.17.2001 Apelante: CASSI - CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Apelado: C.

F.

C.

Relator: Des.

Paulo Roberto Alves da Silva DECISÃO TERMINATIVA Trata-se de recurso de Apelação interposto por CASSI - CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL contra Sentença que julgou procedente ação movida por C.

F.

C.

Na peça inaugural, o autor buscou cobertura para tratamento, nos termos indicados pelo médico assistente, do Transtorno do Espectro Autista (TEA), negado pela Operadora de Plano de Saúde demandada.

Esta, por sua vez, apresentou contestação sustentando não ter havido conduta abusiva e a inexistência de danos, bem como defendendo rede própria adequada para o tratamento.

A Sentença (Id. 44010471) fora exarada com o seguinte dispositivo: “Isto posto, por tudo o mais que dos autos constam, com fundamento nos arts. 355, I c/c 487, I do CPC, JULGO PROCEDENTE EM PARTE OS PEDIDOS, extinguindo o processo com resolução do mérito, para a) confirmar a decisão de antecipação dos efeitos da tutela de Id 157755168; b) inacolher o pleito de indenização por dano moral.

Considerando que a parte autora decaiu na parte mínima do pedido (art. 86 § único CPC) condeno a parte demandada ao pagamento das custas e honorários advocatícios, os quais fixo em 10%(dez por cento) sobre o valor da causa, tudo com fulcro no § 2º do art. 85 do CPC.” Inconformada, CASSI - CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL interpõe Apelação (Id. 44010478) sustentando não haver cobertura contratual para custear o tratamento multidisciplinar discutido da forma pleiteada, em especial quanto ao acompanhante terapêutico. É o relatório.

Decido.

Por ter presentes os requisitos de admissibilidade e regularidade processual, conheço do presente recurso.

Cinge-se a controvérsia do recurso da CASSI - CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL à análise da existência ou não de obrigação da operadora em custear o tratamento multidisciplinar do segurado diagnosticado com transtorno do espectro autista nos termos da Sentença.

Inicialmente, segundo esclarecimento da Organização Mundial e a Organização Pan-Americana de Saúde: O transtorno do espectro autista (TEA) se refere a uma série de condições caracterizadas por algum grau de comprometimento no comportamento social, na comunicação e na linguagem, e por uma gama estreita de interesses e atividades que são únicas para o indivíduo e realizadas de forma repetitiva.

O TEA começa na infância e tende a persistir na adolescência e na idade adulta.

Na maioria dos casos, as condições são aparentes durante os primeiros cinco anos de vida.

Indivíduos com transtorno do espectro autista frequentemente apresentam outras condições concomitantes, incluindo epilepsia, depressão, ansiedade e transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH).

O nível de funcionamento intelectual em indivíduos com TEA é extremamente variável (https://www.paho.org/pt/topicos/transtorno-do-espectro-autista.

Acesso em 16.04.2024 às 9h20). É inconteste no presente caso que o autor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), com demandas compreendidas pelo médico assistente como precisando ser atendidas pelas terapias prescritas.

A alegação de não constar no rol da ANS não merece prosperar. É importante registrar que o STJ entende que é abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializadas prescritas para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Posteriormente, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) reafirmou a importância das terapias multidisciplinares para os pacientes com autismo, assim, sobrevieram diversas manifestações da ANS no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares, aliás, restou publicada a Resolução Normativa 539/2022, que tornou obrigatória a cobertura, pelas operadoras de planos de saúde, de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista.

Ainda, no dia 01/07 /2022, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CIDF84, conforme a Classificação Internacional de Doenças.

Diante disso, não há mais dúvidas de que os planos de saúde possuem a obrigação de arcar com os custos decorrentes do tratamento pelo método ABA para infantes com espectro autista.

Além disso, por meio da Resolução Normativa 541/2022, a ANS alterou a Resolução Normativa 465/2021, que dispõe sobre o rol de procedimentos obrigatórios, depois dessa alteração, as terapias com fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia passaram a ter cobertura ilimitada.

Pois bem, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

Seguindo tal linha de entendimento, portanto, foram definidas as seguintes teses no julgamento do Incidente de Assunção de Competência n° 0018952-81.2019.8.17.9000, neste Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco: Tese 1.0 – Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, III e parágrafo único.

Tese 1.1 – Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais.

Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS.

Tese 1.3 – O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento.

Tese 1.4. - A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022.

Tese 2.0 - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde.

Tese 2.1 - Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar as terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, indicadas pelo médico assistente para tratar doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS Tese 2.2 – O reembolso para as terapias especiais de cobertura obrigatória de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada da terapia na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-la na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento.

Tese 2.3. - A negativa de custeio das terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista enseja reparação por danos morais, a partir da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022, que as regulamentou.

Ademais, a partir da definição das teses mencionadas, fica o plano de saúde obrigado a assegurar o tratamento multidisciplinar do transtorno do espectro autista com as terapias prescritas pelo médico assistente.

Desta feita, o tratamento intensivo e multidisciplinar dos pacientes com autismo, em qualquer idade, irá lhe propiciar um avanço significativo nas limitações impostas pelo transtorno do neurodesenvolvimento.

Desta feita, pelos elementos trazidos, a cobertura deve continuar sendo feita por profissionais habilitados.

Destarte, com base no art. 932, IV, “c”, estando diante de precedente vinculante deste Tribunal de Justiça, nego provimento aos recursos, mantendo a sentença por seus próprios termos.

Recife, data da certificação digital.

Des.

Paulo Roberto Alves da Silva Relator _ 04