TJPE - 0126254-44.2024.8.17.2001

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 Seção B da 18ª Vara Cível da Capital Processo nº 0126254-44.2024.8.17.2001 AUTOR(A): L.

M.

M.

S., DANTE MAGALHAES DE SALES RÉU: CEAM BRASIL - PLANOS DE SAUDE LIMITADA ATO ORDINATÓRIO Em cumprimento ao disposto no Provimento do Conselho da Magistratura do Tribunal de Justiça de Pernambuco nº 08/2009, publicado no DOPJ de 09/06/2009, e nos termos do art. 152, VI, e do art. 203, § 4º ambos da Lei nº 13.105, de 16 de março de 2015, intimo o(a)(s) Autor(a)(es)/Exequente(s) para, no prazo de 15 (quinze) dias, manifestar(em)-se sobre a(s) contestação(ões) e documento(s) porventura anexados, bem como apresentar(em) resposta à(s) reconvenção(ões), caso apresentada(s).

RECIFE, 31 de março de 2025.

LORENA SILVA SANTOS Diretoria Cível do 1º Grau

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av.

Des.

Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 18ª Vara Cível da Capital Processo nº 0126254-44.2024.8.17.2001 AUTOR(A): L.

M.

M.

S., DANTE MAGALHAES DE SALES RÉU: CEAM BRASIL - PLANOS DE SAUDE LIMITADA INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a).

Dr(a).

Juiz(a) de Direito do Seção B da 18ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 191253940, conforme segue transcrito abaixo: "DECISÃO INTERLOCUTÓRIA COM FORÇA DE MANDADO Vistos, etc.

L.

M.

M.

S., menor impúbere, neste ato representado por seu genitor DANTE MAGALHÃES DE SALES, promoveu a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS em face de CEAM BRASIL- PLANOS DE SAÚDE LTDA, também qualificada na petição inicial.

O demandante afirma que é usuário do plano de saúde da operadora ré, estando em dia com o pagamento das mensalidades; a presenta diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (CID 10: F84.0 / CID 11: 6A02.2), Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH - CID 10: F90.0) e Transtorno não especificado das habilidades escolares (CID 10: F81.9).

De acordo com o relatório médico emitido pela psiquiatra Dra.

Maria do Socorro Bernardes Amorim (CRM 4286 - PE), o menor necessita iniciar de forma imediata a Terapia Comportamental baseada na Análise do Comportamento Aplicada (ABA), necessitando de acompanhamento de equipe multidisciplinar composta por: a) Acompanhamento Psiquiátrico. 1 x por mês; b) Psicologia, 2 horas semanais; c) Terapia ocupacional com integração sensorial. 2 horas semanais; d) Psicopedagogia, 2 horas semanais; e) Fonoaudiologia, 2 horas semanais; f) Psicomotricidade. 2 horas semanais; Destaca a importância do início imediato do tratamento prescrito, o qual deve ser mantido de forma contínua, ininterrupto e que a não realização das terapias pode interferir na qualidade de vida da criança.

Tendo solicitado a indicação de clínicas da rede credenciada ao plano de saúde, em setembro/2024, porém não obteve resposta.

Buscou, ainda, diversas clínica que, supostamente, fariam parte da rede credenciada do plano réu.

Contudo, ao entrar em contato com cada uma dessas clínicas, a parte autora foi surpreendida com a informação de que não tinha mais convênio com a CEAM.

Além disso, a única clínica que aparentemente dispunha de vaga informou que está com “dificuldades administrativas com o plano” e não está atendendo pelo convênio, sem previsão de retorno com os atendimentos.

Dessa forma, conclui que a ré não possui, em sua rede credenciada, clínica apta ou que disponha de capacidade técnica específica para atender o autor.

Em face do exposto, requereu a prioridade na tramitação do feito, a concessão da justiça gratuita e da tutela de urgência, para determinar a autorização e o custeio integral do tratamento multidisciplinar, conforme os termos descritos no laudo médico, a saber: a) Acompanhamento Psiquiátrico. 1 x por mês; b) Psicologia. 2 horas semanais; c) Terapia ocupacional com integração sensorial. 2 horas semanais; d) Psicopedagogia. 2 horas semanais; e) Fonoaudiologia. 2 horas semanais; f) Psicomotricidade. 2 horas semanais; sem qualquer restrição, limitação ou exclusão, ainda que realizado fora da rede credenciada, ante a inexistência de clínica qualificada para realização do tratamento, sob pena de multa diária.

No mérito, requereu a procedência da ação, com a confirmação da tutela de urgência, a inversão do ônus da prova e a condenação da parte ré ao pagamento de indenização por danos morais, custas processuais e honorários advocatícios.

Juntou farta documentação.

Requereu a dispensa da audiência de conciliação. É o relatório.

Passo a decidir.

O laudo médico acostado aos autos (ID n° 187429333), subscrito pela Psiquiatra Dra.

Maria do Socorro Bernardes Amorim, CRM/PE n° 4286 atesta a necessidade do tratamento da parte autora por meio de terapias baseadas nos princípios do ABA e INTEGRAÇÃO SENSORIAL.

Como se observa, o Transtorno do Espectro Autista consiste em patologia devidamente catalogada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da OMS (CID 10 - F 84), sendo prescrito na legislação de regência o direito ao tratamento multidisciplinar, por meio de profissionais da área médica, nos exatos moldes requeridos na exordial.

Nos termos da Súmula nº 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (salvo os administrados por entidades de autogestão, o que não é o caso), de modo que, em se tratando de tratamento tido pelo médico como o recomendado para a patologia em questão, e, como tal, à manutenção da saúde e desenvolvimento do beneficiário do plano – objetivo este final, frise-se, do próprio contrato celebrado – a necessidade de cobertura é inquestionável, não competindo à parte ré fazer juízo de valor sobre sua utilidade/adequação ou não.

A propósito, o Egrégio Tribunal de Justiça de Pernambuco julgou, no dia 8/8/2022, o Incidente de Assunção de Competência (IAC) nº 0018952-81.2019.8.17.9000, sobre a responsabilidade dos planos de saúde pelas despesas com tratamento multidisciplinar e terapias especiais aplicadas a pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

O órgão colegiado do Tribunal acolheu, por unanimidade de votos, o supracitado incidente, de forma unânime, negou provimento à apelação de um plano de saúde e ainda fixou nove teses jurídicas que garantem e definem o custeio e a cobertura por meio das operadoras de planos de saúde para o tratamento multidisciplinar envolvendo os métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL e as terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, a saber: “Tese 1.0 – Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, III e parágrafo único.

Tese 1.1 – Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais.

Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS.

Tese 1.3 – O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento.

Tese 1.4. - A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022.

Tese 2.0 - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde.

Tese 2.1 - Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar as terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, indicadas pelo médico assistente para tratar doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS.

Tese 2.2 – O reembolso para as terapias especiais de cobertura obrigatória de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada da terapia na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-la na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento.

Tese 2.3. - A negativa de custeio das terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista enseja reparação por danos morais, a partir da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022, que as regulamentou.” Presente, portanto, a probabilidade do direito do autor.

No tocante ao perigo de dano irreparável, despiciendo tecer maiores comentários, pois a documentação acostada aos autos evidencia a necessidade e a urgência do tratamento recomendado para a parte autora.

Logo, a tutela provisória de urgência se justifica para a proteção da saúde e desenvolvimento da parte autora, sendo vida e saúde bens supremos, devendo prevalecer sobre quaisquer outros.

Registro também inexistir, no caso, a irreversibilidade dos efeitos da tutela provisória ora deferida, haja vista que, na hipótese de vir a ser julgado improcedente o pedido inaugural, poderão ser cobrados da parte autora, ainda que em ação própria, os custos do tratamento realizado.

Em face do exposto, com fulcro nos artigos 9º, parágrafo único, inciso I, e 300 do CPC, DEFIRO a tutela provisória de urgência requerida pela parte autora, determinando à parte ré que, no prazo máximo de 05 (cinco)) dias, contados a partir de sua intimação, arque com o custeio do tratamento indicado pela médica assistente da parte autora (ID nº 187429333), sem qualquer limitação/exclusão de sessão por especialidade, na carga horária prescrita no laudo médico, em sua rede credenciada, até ulterior deliberação deste juízo.

Caso não haja especialistas documentalmente capacitados em sua (da parte ré) rede credenciada para as terapias indicadas no laudo médico, cabe ao plano de saúde custear o tratamento na rede particular.

Para a hipótese de descumprimento desta decisão, caso transcorram (10) dez dias sem cumprimento, deverá a parte autora informar nos autos e acostar orçamento de clínica em que se dará o tratamento (informando quantidade de sessões, periodicidade, valores, etc.), vindo os autos imediatamente conclusos para adoção de providências que assegurem o resultado prático equivalente (e.g. bloqueio de ativos financeiros).

Intime-se a parte ré, quanto a esta decisão, por oficial de justiça, no endereço declinado na petição inicial; e para que comprove que efetivamente cumpriu a presente decisão, no prazo de 05 (cinco) dias.

Consigne-se ainda no mandado que, por se tratar de ato a ser praticado diretamente pela parte, o dia do começo do prazo para cumprimento da determinação judicial corresponderá à data em que se der a intimação (art. 231, § 3º, do CPC).

Cite-se para responder a presente no prazo de 15 dias, sob pena de confissão e revelia.

Dê-se ciência da presente decisão ao Ministério Público (art. 178, II, do CPC).

Intime-se a parte autora para juntar os últimos contracheques e/ou Declarações de Imposto de Renda, no prazo de 15 (quinze) dias, para comprovar sua condição de indivíduo pobre na forma da lei, sob pena de indeferimento do benefício da justiça gratuita.

Intime-se a parte autora na pessoa de sua advogada.

Cópia da presente decisão assinada digitalmente por servidor lotado na DICIRVET servirá como mandado.

Recife, 22 de janeiro de 2025.

Marcos Garcez de Menezes Júnior Juiz de Direito auxiliar " RECIFE, 23 de janeiro de 2025.

LAURA BUARQUE INACIO DE BARROS Diretoria Cível do 1º Grau