07/10/2024 14:16

Arquivado Definitivamente
07/10/2024 14:16

Baixa Definitiva
07/10/2024 14:16

Expedição de Certidão.
07/10/2024 14:10

Expedição de Certidão.
07/10/2024 14:09

Expedição de Certidão.
02/10/2024 10:45

Juntada de Petição de manifestação do ministério público
26/09/2024 00:10

Decorrido prazo de NICOLAS GUILHERME DA SILVA AZEVEDO em 25/09/2024 23:59.
26/09/2024 00:10

Decorrido prazo de IGOR MACEDO FACO em 25/09/2024 23:59.
26/09/2024 00:10

Decorrido prazo de HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA em 25/09/2024 23:59.
13/09/2024 21:42

Publicado Intimação (Outros) em 04/09/2024.
13/09/2024 21:42

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 03/09/2024
13/09/2024 21:42

Publicado Intimação (Outros) em 04/09/2024.
13/09/2024 21:42

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 03/09/2024
02/09/2024 07:00

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.
02/09/2024 07:00

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.
02/09/2024 07:00

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.
02/09/2024 07:00

Expedição de intimação (outros).
26/08/2024 19:28

Conhecido o recurso de HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.***.***/0007-83 (AGRAVANTE) e não-provido
26/08/2024 13:12

Deliberado em Sessão - Julgado - Mérito
26/08/2024 13:11

Juntada de Petição de certidão (outras)
07/08/2024 00:10

Decorrido prazo de Coordenação da Central de Recursos Cíveis em 06/08/2024 23:59.
02/08/2024 15:25

Conclusos para o Gabinete
01/08/2024 20:11

Juntada de Petição de contrarrazões
10/07/2024 00:11

Publicado Intimação (Outros) em 10/07/2024.
10/07/2024 00:11

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 09/07/2024
10/07/2024 00:09

Decorrido prazo de HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA em 09/07/2024 23:59.
10/07/2024 00:06

Decorrido prazo de NICOLAS GUILHERME DA SILVA AZEVEDO em 09/07/2024 23:59.
08/07/2024 14:37

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.
08/07/2024 14:37

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.
25/06/2024 17:17

Juntada de Petição de agravo interno
11/06/2024 00:00

Publicado Intimação (Outros) em 11/06/2024.
11/06/2024 00:00

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 10/06/2024
10/06/2024 00:00

Intimação

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete do Des.

Ruy Trezena Patu Júnior (2ª CC) SEGUNDA CÂMARA CÍVEL AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0025174-26.2023.8.17.9000 RELATOR: DES.

RUY TREZENA PATU JÚNIOR AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA AGRAVADA: N.

G.

D.

S.

A., representada por sua genitora ANAMILKA OLIVEIRA DA SILVA DECISÃO TERMINATIVA Trata-se de recurso de Agravo de Instrumento, com pedido liminar, interposto pela Hapvida contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 13ª vara cível da Capital – Seção B, nos autos da ação ordinária de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e pedido de tutela de urgência (processo nº 0140773-58.2023.8.17.2001), proposta pelo ora agravado, que deferiu em parte o pedido tutela de urgência, “determino à ré que custeie o tratamento integral solicitado pelo médico assistente do autor, com profissionais qualificados, nos exatos termos prescritos no laudo à id. nº 150707039, sem limitação de sessões, preferencialmente em rede credenciada.

No caso de não atendimento satisfatório pelos profissionais disponibilizados pela acionada, pode o demandante realizar seu tratamento fora da rede credenciada, com custeio integral pela ré, diretamente à clínica indicada.

Para a hipótese de descumprimento da presente decisão, fixo a pena pecuniária diária no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais), a ser revertido em favor da autora, limitada de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), até decisão ulterior deste Juízo.”.

A parte agravante suscita, em síntese, ausência de cobertura contratual para psicopedagogia clínica, terapia aquática, musicoterapia e assistente terapêutico, haja vista que não constam do rol da ANS.

Sustenta a existência de rede credenciada apta a realizar o tratamento do autor – reembolso nos limites do contrato.

Requereu, liminarmente, a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, o provimento integral para fins de suspender a decisão atacada.

CONTRARRAZÕES (ID 36456159): Requer o não provimento do recurso.

PARECER DO MP (ID 36622746): Opina pelo não provimento do agravo, no sentido de manter a decisão atacada em todos os seus termos, com a aplicação do Incidente de Assunção de Competência nº 18952-81.2019.8.17.9000. É o relatório.

Decido.

Em juízo de admissibilidade do recurso, verifico que o presente agravo é tempestivo, apresentando-se devidamente instruído, passando, deste modo a processá-lo nos termos da lei.

Preparo recursal satisfeito (ID 31687222).

Pelo que se observa dos autos, o autor é portador de Transtorno do Espectro Autista (CID10: F84), e do Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (CID10 F90), necessitando se submeter a tratamento multidisciplinar, com urgência, conforme laudo médico (ID 150707039 dos autos originários).

A alegação de não constar no rol da ANS não cabe prosperar, por ser abusiva, tendo em vista que o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, afinal, como a medicina evolui rapidamente, mais procedimentos são adicionados sem necessariamente constarem do rol da ANS.

Registro, ainda, a recente inclusão do § 13 ao art. 10 da Lei n. 14.454/2022, que confirma a natureza exemplificativa do rol da ANS, de acordo com a jurisprudência mais robusta.

Pois bem, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

Destarte, a disposição contratual apontada pela demandada para eximir-se da obrigação de fazer que lhe foi imposta é abusiva, porquanto não pode o plano de saúde fazer preponderar sua vontade sobre o tratamento recomendado pelo médico.

Além do mais, vale dizer que deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual.

A negativa do tratamento imprescindível para a melhora de paciente/segurado com transtorno do espectro autista – TEA, cuja demora no início possa causar risco à vida e a saúde, ou irreversibilidade ou progressão da enfermidade, é ato que, per se, viola direitos indisponíveis, pois a vida de um indivíduo e a sua saúde são bens jurídicos constitucionalmente tutelados em primeiro plano, descabendo à operadora de saúde questionar os tratamentos indicados pelos profissionais de saúde, não se admitindo, portanto, a exclusão de determinada espécie de procedimento útil para o fim proposto, e muito menos, decidir qual o tratamento melhor ao paciente.

Urge destacar, neste caso, entendimento do Superior Tribunal de Justiça: (...) 12.

No caso concreto, a ação tem o pedido mediato de obtenção da cobertura de tratamento multidisciplinar pelo método ABA (Applied Behavoi Analysis) para autismo - reputado, nos embargos de divergência, não previsto no Rol da ANS -, sem limitação do número de sessões de terapia ocupacional e de fonoaudiologia.

Em vista da superveniente mudança promovida pela ANS – Resolução n. 469/2021, que altera o Anexo II (Diretrizes de Utilização) da Resolução Normativa n. 465/2021 (vigente Rol da ANS) publicada em 12/7/2021 – e da própria manifestação da parte recorrente, na primeira sessão de julgamento, no sentido da subsequente perda do interesse recursal, há uma diretriz que tornou ilimitado o número de consultas com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para tratamento de autismo.

Caso a operadora possua, em sua rede credenciada, profissional habilitado em determinada técnica ou determinado método, tal como a ABA, tal abordagem terapêutica poderá ser empregada pelo profissional no atendimento ao beneficiário, durante a realização dos procedimentos cobertos, como sessão de psicólogo e/ou terapeuta ocupacional (com diretriz de utilização) ou sessão com fonoaudiólogo. (EREsp 1.889.704/SP, Segunda Seção, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, julgado em 8/6/2022) (Original sem destaques) Dentro desse contexto, registro que este egrégio Tribunal de Justiça efetuou julgamento do Incidente de Assunção de Competência (IAC) autuado sob o nº 0018952-81.2019.8.17.9000, ocasião em que definiu teses jurídicas que obrigam os planos de saúde a custear o tratamento multidisciplinar de pessoas com autismo, abrangendo métodos e terapias especiais.

Ei-las: Tese 1.0 – Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, II e parágrafo único.

Tese 1.1 – Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais.

Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS.

Tese 1.3 – O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento.

Tese 1.4 - A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022.

Tese 2.0 - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde.

Tese 2.1 - Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar as terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, indicadas pelo médico assistente para tratar doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS.

Tese 2.2 – O reembolso para as terapias especiais de cobertura obrigatória de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada da terapia na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-la na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento.

Tese 2.3 - A negativa de custeio das terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderão ensejar reparação por danos morais, a partir da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022, que as regulamentou.

No ponto, dispõe o Código de Processo Civil, in verbis: Art. 927.

Os juízes e os tribunais observarão: (...) III - os acórdãos em incidente de assunção de competência ou de resolução de demandas repetitivas e em julgamento de recursos extraordinário e especial repetitivos; (...) (grifei) Aliado a isso, a Resolução da ANS 539 de 23/06/2022 passou a regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, inclusive em ambiente escolar.

Impende frisar que, segundo o Conselho Nacional de Saúde, através da Resolução CNS n. 218/1997, os profissionais de educação física, terapeutas ocupacionais, nutricionistas, assistentes sociais, biólogos, psicólogos, entre outros profissionais, entram no rol de ciências da saúde.

Nesse sentido, a probabilidade do direito do agravado, no caso, mostra-se presente, já que é beneficiário do plano de saúde, fazendo jus à cobertura do tratamento para o diagnóstico de Transtorno de Espectro Autista, e, portanto, à cobertura das terapias multidisciplinares, havendo, pois, verossimilhança na alegação.

Além disso, estão presentes o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, já que as terapias são necessárias para o melhor tratamento à criança agravada, e eventual recusa pode trazer prejuízo à sua saúde.

Por fim, restou consignado na decisão ora agravada que o tratamento do autor deve ser prestado preferencialmente na rede credenciada (ID 150875123 dos autos originários): “determino à ré que custeie o tratamento integral solicitado pelo médico assistente do autor, com profissionais qualificados, nos exatos termos prescritos no laudo à id. nº 150707039, sem limitação de sessões, preferencialmente em rede credenciada.

No caso de não atendimento satisfatório pelos profissionais disponibilizados pela acionada, pode o demandante realizar seu tratamento fora da rede credenciada, com custeio integral pela ré, diretamente à clínica indicada." (Grifei) Com tais considerações, com base no art. 932, IV, “c”, do CPC, NEGO PROVIMENTO AO RECURSO, ao presente recurso, para manter inalterada a decisão interlocutória combatida.

Deixa-se de se aplicar o disposto no art. 85, § 11º, do Código de Processo Civil, por inexistir, até o momento, condenação ao pagamento de honorários sucumbenciais nos autos.

Publique-se.

Intime-se.

Cumpra-se.

Recife, data registrada no sistema.

Desembargador Ruy Trezena Patu Júnior Relator 07
07/06/2024 07:13

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.
07/06/2024 07:13

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.
07/06/2024 07:13

Expedição de intimação (outros).
07/06/2024 07:10

Alterada a parte
03/06/2024 11:48

Conhecido o recurso de HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.***.***/0007-83 (AGRAVANTE) e não-provido
28/05/2024 14:40

Conclusos para o Gabinete
28/05/2024 12:14

Juntada de Petição de parecer (outros)
23/05/2024 11:37

Expedição de intimação (outros).
22/05/2024 16:24

Juntada de Petição de Petição (outras)
22/05/2024 13:25

Alterada a parte
22/05/2024 00:26

Decorrido prazo de MARCONI JOSE LEITE VIEIRA em 21/05/2024 23:59.
15/05/2024 00:21

Decorrido prazo de IGOR MACEDO FACO em 14/05/2024 23:59.
19/04/2024 16:37

Expedição de intimação (outros).
19/04/2024 16:37

Dados do processo retificados
19/04/2024 16:36

Processo enviado para retificação de dados
11/04/2024 18:26

Proferido despacho de mero expediente
01/12/2023 17:12

Juntada de Petição de manifestação (outras)
30/11/2023 17:42

Conclusos para o Gabinete
30/11/2023 17:42

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
30/11/2023

Ultima Atualização
07/10/2024

Valor da Causa
R$ 0,00

Detalhes

Documentos

Decisão\Acórdão • Arquivo

Decisão Monocrática Terminativa • Arquivo

Despacho • Arquivo

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