TJPE - 0000356-39.2025.8.17.9000

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete da Desa.

Valéria Bezerra Pereira Wanderley 7ª Câmara Cível Especializada - Recife AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) Nº 0000356-39.2025.8.17.9000 AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

AGRAVADO(A): GILVAN DE ASSUNCAO SANTOS RELATORA: DESA.

VALÉRIA BEZERRA PEREIRA WANDERLEY DECISÃO TERMINATIVA Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por AMIL – ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A em face de decisão proferida pelo Juízo de primeiro grau nos autos da ação de obrigação de fazer NPU 0064001-20.2024.8.17.2001 movida por GILVAN DE ASSUNÇÃO SANTOS, na qual se pleiteia o custeio de lentes intraoculares importadas para tratamento de catarata.

Na decisão agravada, o magistrado deferiu o pedido de tutela provisória de urgência, determinando que a operadora de saúde autorizasse e custeasse o procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente do autor, incluindo a lente intraocular específica prescrita no laudo médico juntado aos autos, além das demais despesas médicas necessárias à realização do procedimento.

Para o caso de descumprimento da decisão, fixou-se multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada ao dobro do valor do procedimento e material incluído.

Em suas razões (ID 44830975), a parte agravante sustenta que a decisão impugnada impõe a cobertura de material não obrigatório, considerando que a lente intraocular prescrita possui características especiais para correção de patologias visuais adicionais, extrapolando o tratamento específico da catarata.

Argumenta que a cobertura obrigatória prevista pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) limita-se às lentes monofocais esféricas, devidamente registradas na ANVISA, não incluindo lentes especiais de maior custo.

A agravante aduz, ainda, que o fornecimento da lente indicada pela parte agravada impõe obrigação indevida à operadora de saúde, que estaria sendo compelida a custear material não incluído no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.

Por fim, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso para sustar os efeitos da decisão agravada até o julgamento do mérito do agravo, sustentando a presença dos requisitos do artigo 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil.

No mérito, pugna pela reforma da decisão recorrida, de modo a afastar a obrigação imposta à operadora de saúde de custear a lente especial pretendida pelo autor.

Pedido de Efeito Suspensivo indeferido ID 45157590.

Contrarrazões apresentadas em ID 46363470. É o relatório.

Decido.

O agravo de instrumento interposto pela operadora de plano de saúde objetiva a reforma da decisão que determinou o custeio de cirurgia com implante de lentes intraoculares multifocais prescritas para tratamento de catarata prescrito à parte agravada.

Inicialmente, cumpre salientar que a decisão agravada está alicerçada no entendimento de que, em situações que envolvem o direito à saúde, é imperiosa a proteção à vida e à integridade física, bens jurídicos de maior hierarquia, consagrados nos artigos 1º, III, e 196 da Constituição Federal.

A jurisprudência consolidada reconhece que o contrato de plano de saúde deve ser interpretado à luz do Código de Defesa do Consumidor, de forma a proteger o beneficiário em situações de vulnerabilidade e garantir a função social do contrato.

A cobertura mínima contratada deve ser compatível com o objetivo principal da prestação do serviço, qual seja, assegurar tratamento médico necessário ao restabelecimento da saúde do paciente.

A propósito: Súmula 608, STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Na hipótese, o autor foi diagnosticado com catarata nuclear, miopia, astigmatismo e presbiopia, tendo o médico assistente prescrito o procedimento de facectomia com implante de lentes intraoculares multifocais LIO MULTIFOCAL TORICA DE FOCO ESTENDIDO (VIVITY OU SYMFONY OU ZEISS AT LARA), sendo estas lentes descritas consideradas pelo médico assistente como as mais adequados ao tratamento da moléstia que o acomete (ID 173620007).

Entretanto, apesar de o procedimento ter sido solicitado pelo médico assistente, o plano de saúde negou o fornecimento das lentes, liberando apenas o valor de R$ 750,00 (setecentos e cinquenta reais) para aquisição de uma lente diversa da indicada.

Nesse contexto, tem-se que a Resolução Normativa nº 465 da ANS/2021, em seu anexo I, prevê, expressamente como obrigatória a cobertura de “FACECTOMIA COM LENTE INTRAOCULAR COM OU SEM FACOEMULSIFICAÇÃO”.

Ademais, conforme o Parecer Técnico nº 18/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019, "as lentes intraoculares (LIO), quando utilizadas no tratamento de catarata, possuem cobertura obrigatória pelos planos novos e pelos planos antigos adaptados, desde que estejam regularizadas e registradas, e suas indicações constem da bula/manual junto à ANVISA." Ressalte-se que, ao médico assistente, profissional responsável pela saúde do paciente, cabe a decisão sobre o material e o procedimento mais adequados.

Este entendimento é corroborado pela Súmula nº 54 do TJPE, segundo a qual "é abusiva a negativa de cobertura de próteses e órteses, vinculadas ou consequentes de procedimento cirúrgico, ainda que de cobertura expressamente excluída ou limitada no contrato de assistência à saúde." Nesse sentido, é pacífico o entendimento jurisprudencial de que o tratamento de catarata e os materiais a ele relacionados encontram-se incluídos na cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde, nos moldes da Lei nº 9.656/98 e das resoluções da ANS.

Assim, não é legítimo exigir que o segurado a ele se submeta, sem a utilização das lentes intraoculares indicados pelo médico e necessários à plena recuperação de sua saúde.

A jurisprudência deste Tribunal reforça tal posicionamento.

Destaco: EMENTA APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE LENTE INTRAOCULAR NACIONALIZADA COM AUXÍLIO DE LASER DE FEMTOSEGUNDOS.

PARA TRATAMENTO DE CATARATA, HIPERMETROPIA, ASTIGMATISMO E PRESBIOPIA.

COMPROVAÇÃO DA INEXISTÊNCIA DE SIMILAR NACIONAL.

PRODUTO NACIONALIZADO (COM REGISTRO NA ANVISA).

OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA.

PRECEDENTES.

RECURSO NÃO PROVIDO.

DECISÃO UNÂNIME. 1.

Procedimento cirúrgico de catarata que está incluído na cobertura securitária e encontra-se dentre o rol de procedimentos de coberturas mínimas exigidas aos planos de saúde, nos moldes da Lei n° 9.656/98 e de resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), não sendo legítimo exigir que o segurado se submeta a ele (“FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR COM OU SEM FACOEMULSIFICAÇÃO” – constante no anexo I da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS), mas não cubra as lentes intraoculares nacionalizadas indicadas pelo médico, necessários a plena recuperação de sua saúde. 2.

Reconhecido que o contrato abarca o tratamento da doença (catarata, hipermetropia, astigmatismo e presbiopia), encontra-se eivada de ilegalidade a negativa de cobertura da cirurgia com a implantação de lentes intraoculares e auxílio de laser de femtosegundos, pois não pode ser, de forma alguma, dissociada de todo o procedimento clínico.

Contrato, na relação de consumo, que deve ser interpretado da maneira mais favorável à parte hipossuficiente, consubstanciado no art. 47 do CDC. 3.

Orientação da ANS de que materiais de origem estrangeira que possuem registro válido na ANVISA são considerados nacionalizados e contam com cobertura pelos planos de saúde.

Parecer Técnico n° 18/2021 da ANS que prevê a cobertura obrigatória de lente intraocular para cirurgia de catarata. 4.

Súmula n° 54 do Tribunal de Justiça de Pernambuco:“É abusiva a negativa de cobertura de próteses e órteses, vinculadas ou consequentes de procedimento cirúrgico, ainda que de cobertura expressamente excluída ou limitada, no contrato de assistência à saúde”. 5.

Recurso não provido.

Majoração dos honorários advocatícios de 10% para 15% sobre o valor da condenação.

Decisão unânime.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 0077660-38.2020.8.17.2001 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL do Tribunal de Justiça de Pernambuco, por unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO ao recurso, na conformidade do relatório, voto e ementa que integram este julgado.

Recife, data da certificação digital.

Desembargador Bartolomeu Bueno Relator.

DJ 09.03.2023.

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.

CDC.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA TRATAR CATARATA EM AMBOS OS OLHOS DA SEGURADA.

PROCEDIMENTO A LASER.

ABUSIVIDADE.

DEVER DE COBERTURA.

DANO MORAL CARACTERIZADO.

QUEBRA DE CONFIANÇA.

AGRAVAMENTO DO ABALO PSICOLÓGICO.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS QUE ABRANGEM O VALOR DO DANO MORAL E DA OBRIGAÇÃO DE FAZER AUFERÍVEL ECONOMICAMENTE.

IMPROVIMENTO DO APELO INTERPOSTO PELA SEGURADORA.

PROVIMENTO DO APELO INTERPOSTO PELA SEGURADA. À UNANIMIDADE. - Negativa de cobertura pela seguradora, que defende não poder ser obrigada a suportar despesas advindas do procedimento com implante de lente que não estaria coberta contratualmente, tudo decorrente do tratamento da “Catarata” em ambos os olhos da segurada. - O procedimento solicitado (Facoemulsificação com Implante de Lentes Intraoculares Rayone TRI Tórica), se revelou como melhor técnica a ser utilizada na cirurgia da segurada, devido a importante limitação visual, conforme atestado pelo médico assistente. - Não pode a seguradora querer escolher qual procedimento deve ser realizado na paciente e qual material deve ser utilizado, haja vista que o único profissional que pode fazê-lo é o médico. - A postura da Apelante, em querer se eximir da responsabilidade de custear o tratamento a laser requisitado, acaba por impor à relação jurídica um desequilíbrio injustificado, pelos excessos da seguradora, donde se impõe a incidência do CDC. - A Lei nº 9.656/98 prevê que não podem ser excluídas do seguro as despesas com implantação de próteses, órteses e outros equipamentos relacionados com o ato cirúrgico, no que se observa o dever inequívoco da seguradora em fornecer a cobertura ao tratamento da paciente, incluindo os gastos com o material implantado.

Súmula TJPE nº 054. - O fato da lente indicada ser ou não importada pouco importa no caso em pauta, haja vista que tem reconhecimento pela ANVISA, e foi a prescrita pelo médico assistente como a que mais se adequava ao caso da segurada. - Se a paciente consumidora tem a sua disposição um procedimento mais moderno e eficaz para o pronto restabelecimento de sua saúde, mostra-se ilegal a negativa das operadoras de planos de saúde em custeá-lo, sobretudo quando o médico indica sua realização. - Dano moral configurado, decorrentes do descumprimento de obrigação e da quebra de confiança da cliente na empresa contratada. - Agravamento da situação de aflição da segurada quando ao buscar a cobertura das despesas do tratamento, depara-se com resposta negativa da seguradora. - Nas causas em que houver condenação, os honorários devem incidir sobre ela, conforme previsão constante no Art. 85, §2º, do CPC. - Nos conflitos de direito material entre operadora de plano de saúde e seus beneficiários, acerca do alcance da cobertura de procedimentos médico-hospitalares, é inegável que a obrigação de fazer determinada em sentença não só ostenta natureza condenatória como também possui um montante econômico aferível. - Apesar de parte da condenação dizer respeito a uma obrigação de fazer, ela tem conteúdo econômico facilmente auferível, de modo que deve integrar a base de cálculo dos honorários. - Improvimento do apelo interposto pela seguradora, e provimento ao apelo interposto pelo segurado, a fim de estabelecer que os honorários advocatícios em 10% sobre o valor da condenação abranjam o valor do dano moral e da obrigação de fazer, auferível economicamente.

Apelação n° 0104102-07.2021.8.17.2001. 3ª Câmara Cível TJPE.

Rel.

Desembargador Itabira de Brito Filho.

Dje 03.03.2023.

No caso em análise, o agravante não logrou êxito, nesta fase processual, em afastar o fumus boni iuris demonstrado pelo autor na origem.

O médico assistente, que detém a expertise técnica e acompanha diretamente o paciente, prescreveu a cirurgia e o implante das lentes como a alternativa mais apropriada para a condição clínica apresentada.

Esse documento constitui prova idônea da necessidade e urgência do tratamento.

Isso porque o médico assistente está em posição privilegiada para avaliar o quadro clínico e recomendar o tratamento mais adequado.

No tocante ao alegado perigo de dano inverso (periculum in mora reverso), ressalta-se que o prejuízo alegado pela operadora de saúde é de ordem eminentemente financeira e, portanto, reversível.

Caso a demanda principal seja julgada improcedente, a agravante terá à sua disposição mecanismos processuais para pleitear a reparação de eventuais danos (art. 302, II do CPC).

Por outro lado, a suspensão da tutela provisória agravada colocaria em risco a saúde e a integridade física do agravado, bens de caráter irreparável, que não podem ser adequadamente compensados por qualquer meio material.

Isso porque a ausência de cumprimento da decisão agravada poderia ocasionar consequências severas à condição clínica do agravado, configurando dano grave e irreversível.

Tal cenário não pode ser ignorado, sob pena de se comprometer a eficácia da tutela jurisdicional e os princípios da dignidade da pessoa humana e da proteção à saúde.

Por fim, a decisão recorrida está em consonância com o art. 300 do CPC/15, que exige a demonstração da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

A parte agravada cumpriu o ônus de comprovar o fumus boni iuris e o periculum in mora, enquanto a agravante não demonstrou, nesta fase processual, elementos que infirmem tais pressupostos.

Por essas razões, entendo que a decisão agravada deve ser mantida, preservando-se o direito da parte agravada ao tratamento médico prescrito, essencial à sua saúde e à sua dignidade.

Diante do exposto, NEGO PROVIMENTO ao agravo de instrumento, mantendo-se integralmente a decisão agravada.

Prejudicado o Recurso de Agravo Interno protocolado em ID 46217684.

Recife, data da certificação digital.

VALÉRIA BEZERRA PEREIRA WANDERLEY Desembargadora Relatora 10

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete da Desa.

Valéria Bezerra Pereira Wanderley 7ª Câmara Cível Especializada - Recife AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) Nº 0000356-39.2025.8.17.9000 AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

AGRAVADO(A): GILVAN DE ASSUNCAO SANTOS RELATORA: DESA.

VALÉRIA BEZERRA PEREIRA WANDERLEY DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Amil – Assistência Médica Internacional S/A contra decisão que determinou o custeio de lentes intraoculares importadas para tratamento de catarata do agravado, sob pena de multa diária de R$ 500,00.

A Agravante sustenta que a cobertura contratual abrange apenas lentes monofocais esféricas previstas no rol da ANS, não incluindo as lentes importadas indicadas, que possuem características especiais para correção de outras patologias visuais.

Argumenta que a decisão se baseou apenas no laudo do médico do autor, sem perícia técnica, e pleiteia efeito suspensivo ao recurso para evitar prejuízos financeiros.

Pede, liminarmente, a concessão de efeito suspensivo ao recurso.

Pois bem.

O agravo de instrumento, conforme o disposto no Código de Processo Civil, não possui efeito suspensivo automático, sendo a sua concessão uma medida excepcional.

Tal provimento, ainda mais quando concedido inaudita altera parte, deve ser adotado com extrema cautela, restringindo-se às hipóteses em que demonstrada de forma inequívoca a probabilidade do direito alegado (fumus boni iuris) e o risco de dano irreparável ou de difícil reparação (periculum in mora), bem como nos casos previstos no art. 311 do CPC/15.

No caso em exame, embora a agravante alegue que a manutenção da decisão que deferiu a tutela de urgência pode acarretar graves prejuízos financeiros, verifica-se que os danos decorrentes da não realização da cirurgia da parte agravada seriam significativamente mais gravosos.

Isso porque a revogação da medida judicial prejudicaria a saúde da parte agravada, bem que possui proteção constitucional prioritária, enquanto os prejuízos alegados pela agravante são de natureza patrimonial, reparáveis em momento posterior.

A falta de tratamento adequado, especialmente em casos que envolvam risco à saúde, pode resultar em danos irreversíveis, razão pela qual o periculum in mora, neste contexto, mostra-se inverso, reforçando a necessidade de preservação da medida concedida em primeira instância.

Ademais, a ordem processual vigente resguarda os interesses da parte agravante ao permitir a reparação de eventuais prejuízos econômicos que venham a ser sofridos em decorrência do cumprimento da decisão agravada, conforme previsto no art. 302, I, do CPC/15.

Portanto, considerando a ausência de elementos que justifiquem o provimento excepcional e o risco de maior dano à parte agravada, INDEFIRO O PEDIDO LIMINAR.

Intime-se a parte agravada para, querendo, no prazo de 15 (quinze) dias, manifestar-se sobre o recurso e documentos apresentados pela agravante (nos termos do art. 1.019, II, do CPC/15).

Após o decurso do prazo, com ou sem manifestação, voltem os autos conclusos.

Recife, data da certificação digital.

Valéria Bezerra Pereira Wanderley Desembargadora Relatora 10