TJPE - 0010488-17.2023.8.17.2990

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA DAS VARAS CÍVEIS DA REGIÃO METROPOLITANA E DO INTERIOR AV PAN NORDESTINA, S/N, Km 4, Vila Popular, OLINDA - PE - CEP: 53010-210 3ª Vara Cível da Comarca de Olinda Processo nº 0010488-17.2023.8.17.2990 AUTOR(A): ISMAEL FERREIRA DA COSTA RÉU: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

INTIMAÇÃO - (VIA DJEN) Em cumprimento ao disposto no Provimento do Conselho da Magistratura do Tribunal de Justiça de Pernambuco nº 08/2009, publicado no DOPJ de 09/06/2009, e nos termos do art. 152, VI, e do art. 203, § 4º ambos da Lei nº 13.105, de 16 de março de 2015, intimo a parte AUTORA/apelada para, no prazo de 15 (quinze) dias, apresentar contrarrazões.

OLINDA, 21 de março de 2025.

CARLOS FREDERICO DA SILVA NASCIMENTO LUNDGREN Diretoria das Varas Cíveis da Região Metropolitana e do Interior

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário 3ª Vara Cível da Comarca de Olinda Processo nº 0010488-17.2023.8.17.2990 AUTOR(A): ISMAEL FERREIRA DA COSTA RÉU: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

SENTENÇA Cuida-se de Ação Ordinária com Pedido de Tutela de Urgência ajuizada por Ismael Ferreira da Costa em face de Amil Assistência Médica Internacional S.A.

Narra o autor, em sua inicial, ser segurado da operadora de plano de saúde ré e portador da enfermidade denominada “Atrofia do Rebordo Alveolar sem dentes”, tendo seu cirurgião dentista assistente indicado a realização de procedimento cirúrgico descrito como “Reconstrução Total de Maxila-Mandíbula com Prótese e-ou enxerto ósseo, osteotomias alvéolo-palatinas e osteoplastia de Mandíbula”.

Ocorre que, segundo continua a relatar, ao tentar autorizar o procedimento junto à operadora ré, obteve resposta negativa (ID 127574054).

Assim, veio a Juízo requerer a concessão de tutela provisória de urgência, no sentido de que a ré arcasse com todos os custos necessários à realização imediata dos procedimentos cirúrgicos prescritos em favor do demandante, incluindo internamento em hospital de sua rede credenciada, anestesia e todos os materiais necessários e demais elementos que forem utilizados durante a intervenção cirúrgica, de acordo com o laudo do seu cirurgião dentista assistente, sob pena de multa diária, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

No mérito, pugnou pela confirmação da decisão liminar e condenação da ré em indenização por danos morais, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Decisão concessiva do pedido liminar (ID nº 127620656).

Petição da parte ré comunicando o cumprimento da decisão (ID nº 128925964).

Citada, a parte ré apresentou contestação, ao ID nº 129722536, impugnando a gratuidade da justiça concedida ao autor.

No mérito, disse que a questão não envolve negativa de procedimento por não constar no Rol da ANS, mas de negativa parcial dos procedimentos e materiais solicitados, de acordo com a RN 424, da ANS.

Destaca que na lista de materiais elaborada pelo médico que assiste a parte autora foi indicado apenas um único fabricante para os materiais solicitados, contrariando a Resolução 1.956/2010 do Conselho Federal de Medicina que determina que o médico ao solicitar autorização para materiais, deverá informar pelo menos 3 (três) marcas para a operadora.

Disse não haver dano moral a ser indenizado.

Pede a improcedência da ação.

Réplica ao ID nº 129975243.

Intimados quanto a produção de provas, o réu requereu prova pericial e a juntada de documentos (ID nº 164788441).

Petição do réu comunicando que o autor cancelou o plano de saúde (ID nº 165764361 e 192831298).

Petição do autor confirmando o cancelamento do plano de saúde (ID nº 193630125). É o relatório.

Decido.

O feito comporta julgamento antecipado, o que faço com fulcro no art.355, I, do CPC, pois é desnecessária a produção de outras provas.

Registro que o processo civil brasileiro adotou como sistema de valoração das provas o da persuasão racional, também chamado sistema do livre convencimento motivado, segundo o qual o magistrado é livre para formar seu convencimento desde que baseado nos elementos constantes dos autos e apresente adequada fundamentação.

Nesse sentido, considerando que o laudo é categórico ao afirmar a necessidade do autor em realizar o procedimento cirúrgico (ID nº127574053), cabendo tão somente ao profissional de saúde que acompanha do requerente dizer o tratamento cabível ao seu caso, Indefiro o pedido de prova pericial formulada pelo réu.

Rejeito a impugnação a gratuidade da justiça ora concedida ao autor, uma vez que o réu não trouxe elementos capazes de elidir tal presunção.

Não havendo mais preliminares, passo a enfrentar o mérito da ação.

Cinge-se a questão em aferir a legalidade da conduta da Operadora de Plano de Saúde em negar à parte autora tratamento indicado por seu cirurgião dentista assistente sob a alegação de que não haveria cobertura contratual.

Primeiramente, destaco que o direito à saúde é direito constitucionalmente garantido - art. 196, CF de 1988.

Assim, devem ser implementadas medidas de maneira a preservar a higidez física e mental dos cidadãos.

As operadoras de plano de saúde, portanto, em atenção ao objeto dos contratos que celebram – prevenção e tratamento à saúde - devem ter cuidado redobrado já que estão lidando com direito extremamente caro e protegido sob égide constitucional.

Compulsando os autos, verifico que a parte autora colacionou laudo odontológico (ID 127574053), que descreve que “O exame tomográfico revelou a perda óssea generalizada em maxila e em mandíbula posterior do lado direito e osso alveolar residual atrófico que não fornecem suporte adequado para a estabilidade das próteses.

O paciente apresentou dor na palpação articular bilateral em posição estática e dinâmica, alteração dos movimentos funcionais mandibulares, ausência de estabilidade da prótese e dificuldade mastigatória.

O diagnóstico final do caso foi atrofia severa de rebordo alveolar.

O quadro de atrofia dos rebordos alveolares impede a correta fonação e mastigação, favorecendo o desenvolvimento de sintomatologia dolorosa do complexo maxilo-facial e consequentemente comprometimento da sua qualidade de vida.” Dessa forma, foi indicada para o mesmo o tratamento cirúrgico para reconstrução do rebordo alveolar para posterior reabilitação com prótese de titânio customizada em maxila.

Também prescreveu, ao fim, que "O tratamento proposto resume-se a reconstrução da maxila através de próteses customizadas na maxila sob anestesia geral".(grifo nosso).

Demais disso, em análise da negativa proferida pela operadora ré, percebe-se que ela se funda, predominantemente, no julgamento da junta médica que formou, de que o procedimento se qualificaria como procedimento “TUSS odontológico”, não havendo necessidade de sua realização sob anestesia geral em hospital (ID 127574054).

Ocorre que o parecer emitido pelo Conselho Regional de Odontologia de Pernambuco, e juntado pelo demandante aos autos ao ID 127574055, resolveu, dentre outras coisas, que “Os códigos de procedimentos osteotomia alvéolo-palatina se aplicam à cirurgia de dentes inclusos na maxila; ressecção segmentar (dentes associados à patologia ou processos infecciosos) e, para dentes localizados na mandíbula aplica-se o termo osteoplastia de mandíbula e a descompressão nervosa se aplica nos casos em que envolva intimo contato com o nervo-dente incluso.

Em nenhum desses casos se aplica *APENAS* o termo “imperativo clínico”.”.

Diferentemente, portanto, do que alega a junta médica, que afirma, em seu parecer, que para os procedimentos indicados ao autor, não haveria imperativo clínico substancial que justificasse a realização do procedimento sob anestesia geral em hospital.

O Presidente do CRO, em seu parecer, ainda resolve que “Dessa forma, o CRO-PE entende que não haverá motivo para conflitos sobre esse tipo de intervenção (dentes inclusos, impactados ou semi-inclusos) no tocante a sua realização seja para realização do procedimento em ambiente hospitalar e mediante autorização da anestesia geral, visto que, o beneficiário deverá ser assistido em plenitude pelo cirurgião bucomaxilofacial e médico anestesiologista perante iniciativa privada de assistência em saúde e afins, respeitando os devidos honorários”.

Destaco, ainda, que no caso presente, a negativa do plano foi pela realização do procedimento cirúrgico como um todo, e não apenas de alguns materiais, indo de encontro ao que indicado pelo cirurgião dentista assistente do demandante.

Neste sentido: “APELAÇÃO CÍVEL - DIREITO DO CONSUMIDOR - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA INDEVIDADE COBERTURA - PROCEDIMENTO DE "OSTEOPLASTIA DE MANDÍBULA E OSTEOTOMIA ALVEÓLO-PALATINA" - PREVISÃO EXPRESSA NO ROL DE COBERTURAS MINÍMAS OBRIGATÓRIAS DA ANS - AFRONTA AO DIREITO À SAÚDE E AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA - SITUAÇÃO QUE ULTRAPASSA O MERO DISSABOR - DANO MORAL CARACTERIZADO - INDENIZAÇÃO DEVIDA - PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE - VALOR INDENIZATÓRIO MANTIDO - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS NO MÁXIMO PELO MAGISTRADO DE PRIMEIRO GRAU - MAJORAÇÃO - IMPOSSIBILIDADE - RECURSO IMPROVIDO. 1. É abusiva a negativa de cobertura de procedimentos médicos previstos no rol de coberturas mínimas da ANS. 2.

No caso de negativa indevida de plano de saúde, fica evidente o sofrimento do segurado, o qual teve sua justa expectativa frustrada, vendo-se totalmente desprotegido, quando imaginava estar amparado por seu contrato de seguro-saúde.3.

O valor fixado a título de indenização por danos morais não deve ser fixado em patamar elevado, capaz de aparentar enriquecimento indevido para o ofendido, tampouco diminuto, a ponto de se tornar inócuo aos objetivos do instituto da responsabilidade civil.

Dentro dessa análise, estando o valor compensatório de acordo com as questões fáticas trazidas a julgamento, deve ser mantido o valor da indenização fixado pelo juiz de primeiro grau (R$5.000,00).4.

Caso o magistrado de primeiro grau fixe a verba honorária no percentual máximo permitido (20%), não é cabível a majoração decorrente do trabalho adicional do advogado.5.

Apelação Cível que se nega provimento. (TJ-PE - APL: 5033963 PE, Relator: Agenor Ferreira de Lima Filho, Data de Julgamento: 17/10/2018, 5ª Câmara Cível, Data de Publicação: 30/10/2018)”.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL.

CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA.

Negativa de autorização pela seguradora ao argumento de que a junta médica por ela convocada discorda do diagnóstico, do procedimento e dos materiais solicitados.

Paciente portadora de deformidade dentofacial com padrão facial do tipo II, hipocrescimento maxilar ântero-posterior e especialmente vertical, oclusão classe I de Angle após compensação ortodôntica instável, com discrepância transversa entre arcos superior e inferior, além de assimetria facial.

Laudo elaborado pelo cirurgião buco-maxilo assistente, que atesta a necessidade de procedimento cirúrgico de osteoplastia para prognatismo, vez que a autora, ora agravada, apresenta dificuldades mastigatórias, de fonação e grande dificuldade respiratória, em função de menor espaço para passagem de ar em vias aéreas, além de queixas álgicas, sendo indicada cirurgia ortognática.

Cirurgia buco-maxilo-facial que se encontra no rol de procedimentos com cobertura obrigatória, enunciados pela Súmula Normativa nº 11 e pela Resolução Normativa nº 465, ambas da Agência Nacional de Saúde, não se tratando de mero procedimento odontológico estético.

Não obstante a possibilidade de formação de junta médica, quando existe divergência entre o plano de saúde e o médico assistente, cabe a este, profissional habilitado e responsável pelo tratamento, a escolha do melhor procedimento e do material adequado.

Aplicação da súmula nº 211, deste TJRJ.

Diante da própria finalidade do contrato de seguro de saúde, a jurisprudência do STJ há muito se firmou no sentido de que é abusiva a negativa de cobertura "a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo contrato" (AgInt no AREsp 484.391/RJ, julgado em 06/10/2016).

Desprovimento do recurso.(TJ-RJ - AI: 00834260720208190000, Relator: Des(a).

DENISE LEVY TREDLER, Data de Julgamento: 26/10/2021, VIGÉSIMA PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 08/11/2021) “RECURSO INOMINADO.

AÇÃO DE RESTITUIÇÃO DE VALORES C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO DE OSTEOTOMIAS ALVEOLO PALATINAS (TRATAMENTO CIRURGICO BUCO-MAXILO-FACIAL).

RETIRADA DE DENTES.

ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE IMPERATIVOS CLÍNICOS.

PROCEDIMENTO EXPRESSAMENTE PREVISTO NO CONTRATO.

SOLICITAÇÃO DO CIRURGIÃO DENTISTA.

PROFISSIONAL HABILITADO.

RECUSA INDEVIDA POR PARTE DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.

DEVER DE INDENIZAR PELOS DANOS MATERIAIS E REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS.

QUANTUM REPARATÓRIO FIXADO COM OBSERVÂNCIA AOS PRINICÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.

SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

Relatório dispensado.

II.

Passo ao voto.

Satisfeitos os pressupostos processuais viabilizadores da admissibilidade do recurso interposto, tanto os objetivos quanto os subjetivos, deve ser ele conhecido.

Quanto ao mérito, a sentença deve ser mantida.

No presente feito, o ponto nodal da discussão consiste na regularidade da conduta da operadora de plano de saúde recorrente, que negou cobertura de procedimento buco-maxilo-facial ao segundo recorrido (Giovani Izidoro Cesconetto).

Em leitura ao acervo probatório, resta demonstrado que a parte recorrida contratou plano de saúde, no qual restava abrangida a cobertura de cirurgias buco-maxilo-faciais que necessitassem de ambiente hospitalar, conforme expressamente previsto no art. 38 do regulamento acostado no PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PARANÁ 2 ª T u r m a R e c u rs a l Diante do exposto, resolve esta Turma Recursal, por unanimidade de votos, CONHECER E NEGAR PROVIMENTO, nos exatos termos do vot (TJPR - 2ª Turma Recursal - 0026649-66.2013.8.16.0182/0 - Curitiba - Rel.: Elisa Matiotti Polli - - J. 29.09.2015) (TJ-PR - RI:002664966201381601820 PR 0026649-66.2013.8.16.0182/0 (Acórdão), Relator: Elisa Matiotti Polli, Data de Julgamento: 29/09/2015, 2ª Turma Recursal, Data de Publicação: 06/10/2015)”.

Sendo abusiva a cláusula contratual excludente, perfaz-se ilícita a conduta da operadora de plano de saúde em negar à parte autora o tratamento vindicado.

Há muito a jurisprudência pátria se consolidou no sentido de que a indevida negativa de cobertura médica constitui ofensa de natureza moral, porquanto agrava o estado de fragilidade vivenciado pelo segurado-paciente que deseja e precisa do tratamento.

Veja-se: “PROCESSO CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO CONTRA DECISÃO QUE DEFERIU O PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO INDICADO PELO PROFISSIONAL DA SAÚDE QUE ACOMPANHA A PACIENTE E DEVIDAMENTE CREDENCIADO JUNTO AO PLANO. -OSTEOPLASTIAS PARA MICROGNATISMO MANDIBULAR","OSTEOTOMIA TIPO LE FORT I","OSTEOPLASTIA DE MANDÍBULA"E"OSTEOTOMIA ALVÉOLO PALATINA.

PEDIDO SUBMETIDO À JUNTA MÉDICA DA SEGURADORA.

ALEGAÇÃO DE DIVERGÊNCIA MÉDICA.

ARGUIÇÃO DE LEGALIDADE DO PROCEDIMENTO ADMINISTRATIVO PRÉVIO QUE ENSEJOU A NEGATIVA DA CIRURGIA NA FORMA PRETENDIDA.

ESCOLHA DO TRATAMENTO CABE AO MÉDICO ESPECIALISTA E NÃO AO PLANO DE SAÚDE.

AGRAVO DE INSTRUMENTO NÃO PROVIDO.

DECISÃO UNANIMIDADE. 1.

A análise do recurso se limita ao cabimento ou não da tutela de urgência ocorrido no 1º Grau, em razão das restrições cognitivas do agravo de instrumento que vedam a incursão aprofundada e definitiva no mérito da ação originária, sob pena de se efetuar um indevido prejulgamento e de se suprimir uma instância de jurisdição. 2.

Em sede de cognição sumária, é possível concluir presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano, uma vez que demonstrada a necessidade da cirurgia através do laudo médico de fl. 87, bem como que sua negativa, baseada conclusão de junta médica da própria seguradora pela desnecessidade do procedimento na forma prescrita pelo médico assistente da agravada, não se mostra razoável e pode acarretar sérios danos à sua saúde e à qualidade de vida da agravada. 3.

Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor. 4.

Agravo de instrumento não provido. 5.

Decisão unânime. (TJ-PE - AI: 4484684 PE, Relator: Jovaldo Nunes Gomes, Data de Julgamento: 01/02/2017, 5ª Câmara Cível, Data de Publicação: 15/02/2017)” Ressalto ainda, que a recusa indevida gera a frustração de justa expectativa, na medida em que a autora, segurada adimplente do plano de saúde contratado, sente-se totalmente desprotegida quando mais precisava e imaginava estar amparada.

Devida, portanto, a reparação de ordem moral.

No que se refere ao quantum indenizatório, tenho que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) atende aos requisitos de proporcionalidade e razoabilidade, na medida em que, ao mesmo tempo em que possibilita a punição pela conduta danosa da parte ré, não permite o enriquecimento sem causa da parte autora.

Por fim, consigno que o cancelamento do plano de saúde, pelo autor, não exime o réu a cumprir os termos da liminar ora deferida.

Nesse sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE EMPRESARIAL.

RUPTURA DE PRÓTESE MAMÁRIA.

SITUAÇÃO DE RISCO.

CANCELAMENTO DO CONTRATO POR DESLIGAMENTO DA EMPRESA.

SOLICITAÇÃO ANTERIOR AO ROMPIMENTO DO VÍNCULO CONTRATUAL.

OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA.

RECURSO PROVIDO. – (...) – O cancelamento do plano de saúde não obsta a cobertura pleiteada, tendo em vista que a solicitação do procedimento fora realizada antes do rompimento do vínculo contratual. – A fumaça do bom direito e o perigo da demora militam em favor da segurada, tendo o médico assistente salientado a urgência relativa da cirurgia desde novembro de 2014.

Recurso provido. (TJ-PE - AI: 3711366 PE, Relator: Cândido José da Fonte Saraiva de Moraes, Data de Julgamento: 17/06/2015, 2ª Câmara Cível, Data de Publicação: 06/07/2015) Assim, por todo exposto, ao tempo em que confirmo a liminar anteriormente deferida, JULGO PROCEDENTE a demanda para condenar a parte ré a indenizar a parte autora por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigido monetariamente (art. 389, p. ú., do CC) a partir do arbitramento e acrescido dos juros previstos no artigo 406, §1°, do CC desde a citação.

Imputo ao réu a condenação em custas, despesas processuais e honorários advocatícios no importe de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Publique-se.

Registre-se.

Intime-se.

Em caso de interposição de apelação, intime-se o apelado para apresentar contrarrazões no prazo de 15 dias (art. 1010, parágrafo primeiro do CPC) e, em seguida, remetam-se os autos ao TJPE, independentemente de juízo de admissibilidade (art. 1010, parágrafo terceiro do CPC).

Após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com baixa.

OLINDA, 14 de fevereiro de 2025 Juiz(a) de Direito