TJPE - 0000415-47.2023.8.17.3390

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA REGIONAL DO SERTÃO R PADRE ATANÁZIO, S/N, Forum Dr.

Ulisses Lins de Albuquerque, Centro, SERTÂNIA - PE - CEP: 56600-000 2ª Vara da Comarca de Sertânia Processo nº 0000415-47.2023.8.17.3390 AUTOR(A): MARCUS VINICIUS GALINDO DE ARAUJO REPRESENTANTE: PATRICIA EMANUELLE ALEIXO GALINDO DE ARAUJO RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE ATO ORDINATÓRIO Em cumprimento ao disposto no Provimento do Conselho da Magistratura do Tribunal de Justiça de Pernambuco nº 08/2009, publicado no DOPJ de 09/06/2009, e nos termos do art. 152, VI, e do art. 203, § 4º ambos da Lei nº 13.105, de 16 de março de 2015, intimo a parte apelada para, no prazo de 15 (quinze) dias, apresentar contrarrazões.

Apresentadas as contrarrazões ou transcorrido o prazo, remetam-se os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça de Pernambuco.

SERTÂNIA, 2 de abril de 2025.

MARCOS JOSE RODRIGUES FILHO Diretoria Regional do sertão

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA REGIONAL DO SERTÃO 2ª Vara da Comarca de Sertânia Processo nº 0000415-47.2023.8.17.3390 AUTOR(A): MARCUS VINICIUS GALINDO DE ARAUJO REPRESENTANTE: PATRICIA EMANUELLE ALEIXO GALINDO DE ARAUJO RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a).

Dr(a).

Juiz(a) de Direito do 2ª Vara da Comarca de Sertânia, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 194855238, conforme segue transcrito abaixo: " Vistos, etc.

I- RELATÓRIO MARCUS VINICIUS GALINDO DE ARAÚJO, qualificada nos autos, através de advogado regularmente constituído, ajuizou a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE RECONHECIMENTO DE ATO ILÍCITO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS, em face de SUL AMÉRICA SEGURO DE SAÚDE S.A, todos qualificados na inicial.

Afirma, em síntese, o autor: a) que é beneficiário de plano de saúde ofertado pela parte requerida, com carteira de nº 888888000034290023, na qualidade de dependente de sua esposa, Sra.

Maria de Lourdes Aleixo Galindo de Araújo; b) que é portador de AVCI extenso, por oclusão de carótida interna direita, evoluindo com hemiplegia esquerda, encontra-se acamado, em tratamento domiciliar, é obeso mórbido, hipertenso e diabético e possui leve dificuldade na deglutição; c) que necessita de acompanhamento, em caráter de urgência dos seguintes profissionais e procedimentos: 1-Enfermagem 12 horas ao dia Enfermagem 12 horas ao dia 2-Fonoaudiólogo 3 (três) vezes por semana Fonoaudiólogo 3 (três) vezes por semana Fisioterapia motora e respiratória domiciliar para reabilitação por 5 3-Fisioterapia motora e respiratória domiciliar para reabilitação por 5 (cinco) vezes na semana.

Fisioterapia motora e respiratória domiciliar para reabilitação por 5 ana. 4-Visitas médicas periódicas mensais Visitas médicas periódicas mensais 5-Cama automática Cama automática 6-Colchão pneumático Colchão pneumático 7-Cadeiras de rodas higiênica Cadeiras de rodas higiênica 8-Medicamentos; d) que diante da situação emergencial, os familiares arcavam com as despesas médicas dos procedimentos e eram reembolsados mês a mês pela parte ré, mediante solicitação feita à parte requerida; e) que desde janeiro de 2023 a parte requerida passou a não autorizar o reembolso das despesas com o tratamento do autor, sob a justificativa de cobertura contratual; f) que as despesas correspondentes aos meses de janeiro, fevereiro e março de 2023 foram respectivamente: R$ 10.929,63, (dez mil novecentos e vinte nove reais com sessenta e três centavos), R$ 11.450,88 (onze mil, quatrocentos e cinquenta reais e oitenta e oito centavos) e R$ 9.843,84 (nove mil, oitocentos e quarenta e três reais e oitenta e quatro centavos); Pugna a parte autora pela condenação da parte ré a reembolsar integralmente os valores pagos a título de procedimento de Home Care, que totalizam R$ 32.224,35 (trinta e dois mil, duzentos e vinte e quatro reais e trinta e cinco centavos), com juros de mora de 1% (um por cento ao mês) a partir da citação e correção monetária pela tabela ENCOGE, e pela condenação da parte ré ao pagamento de danos morais de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), bem como a sua condenação ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios.

Juntou documentos.

Recebida a inicial e determinada a citação da requerida (ID nº 133460364).

Em ID nº 136593301, a parte requerida apresentou contestação.

Em sede preliminar alegou: a) imprescindibilidade de comprovação documental do preenchimento dos requisitos previstos na Lei nº 14.454/2022; b) ausência de pretensão resistida, sob a alegação de que a parte autora não acostou aos autos documentos que comprovam a negativa da cobertura pela seguradora.

Quanto ao mérito afirmou que não há obrigatoriedade de fornecimento de tratamento home care por mera vontade da parte, e que a cobertura contratual exclui tratamento de home care, que inexiste previsão legal para o tratamento em home care.

Alegou ainda inexistência dos danos morais pleiteados.

Requereu o acolhimento da preliminar suscitada, com extinção do feito sem resolução do mérito e subsidiariamente, que sejam julgados improcedentes os pedidos feitos na exordial, e que em caso de eventual condenação que os danos morais sejam fixados em valor razoável e proporcional ao objeto da lide.

No mérito, pugnou pela improcedência do feito, haja vista exercício regular de direito, pois negativou o nome do autor em virtude do inadimplemento das prestações relativas ao período de sessenta dias para efetivação do cancelamento do plano de saúde.

Juntou documentos.

Não houve impugnação à contestação, conforme atesta certidão de ID nº 139677049.

Em fase de saneamento do feito, foi oportunizada às partes produção de outras provas, pugnando a requerida pela realização de perícia médica judicial (ID nº 169393728), a parte autora informou que não possui provas a produzir e caso seja deferida a produção da perícia requerida, protesta pela produção de contraprova, com indicação de assistente técnico (ID nº 171198692). É o Relatório.

Decido.

II - FUNDAMENTAÇÃO Verifica-se que o presente feito comporta julgamento antecipado da lide, pois não há necessidade de produção de prova, uma vez que sopesando os termos do contraditório e os elementos probatórios contidos no processo, entendo-o suficientemente instruído e, pois, maduro para ser julgado quanto a seu mérito, nos moldes do art.355, I, do Código de Processo Civil.

Embora a parte requerida tenha pleiteado pela realização de perícia médica judicial com a finalidade de averiguar a necessidade do autor em ter assistência à saúde em ambiente domiciliar, entendo pela prescindibilidade da produção de prova requerida, vez que a necessidade do autor resta demostrada através de declaração médica feita pelo Dr.

Waldir Lafayette Araújo, CREMEPE Nº 6071, acostado em ID nº 132113839.

O posicionamento jurisprudencial do ordenamento jurídico pátrio é de que, havendo expressa indicação médica, somente são imprescindíveis as produções de provas periciais em casa de existência de indícios de prática de fraude na prescrição médica ou caso tenham sido levantadas dúvidas acerca da credibilidade da prescrição.

Conforme podemos observar da leitura das emendas a seguir: APELAÇÃO CÍVEL.

CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO VERIFICADO.

PROVA PERICIAL DESNECESSÁRIA.

PRECLUSÃO LÓGICA.

LEGITIMIDADE PASSIVA.

UNIMED.

CENTRAL NACIONAL E UNIDADE REGIONAL.

CONFUSÃO ENTRE AS PESSOAS JURÍDICAS.

RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA.

PRELIMINARES REJEITADAS.

HOME CARE.

INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE.

ESTADO DE SAÚDE GRAVE.

DEVER DE COBERTURA.

ROL DA ANS.

NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.

RESIDÊNCIA EM ABRIGO PARA IDOSOS.

IRRELEVÂNCIA.

DANO MORAL.

AUSÊNCIA.

MERO INADIMPLEMENTO.

SENTENÇA MANTIDA. 1.

Aplica-se ao caso as normas protetivas do direito do consumidor, uma vez que a Autora e as Rés se adequam, respectivamente, aos conceitos estabelecidos nos artigos 2º e 3º do CDC. (...) 3.

O médico assistente tem autoridade para descrever o melhor tratamento necessitado pelo paciente.

Se os prontuários apresentados nos autos indicam com clareza o procedimento adequado à segurada, não havendo dúvidas sobre a veracidade de tais documentos, cabe estritamente ao julgador analisar a prescindibilidade da realização de perícia médica em Juízo. (...) Preliminares rejeitadas. (TJ-DF 07025417720208070006 DF 0702541-77.2020.8.07.0006, Relator: Robson Teixeira de Freitas, Data de Julgamento: 09/06/2021, 8ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 14/06/2021 .

Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Pretensão de custeio de cirurgia reparatória pós-bariátrica – Recusa da operadora ao argumento de que os procedimentos não constam do rol de cobertura da ANS e têm natureza eminentemente estética – Alegação de cerceamento de defesa em virtude do julgamento antecipado da lide – Presente a indicação médica, é dispensável a perícia – Ausentes indícios de prática de fraude ou dúvidas consistentes acerca da higidez da prescrição médica – Cerceamento de defesa não configurado – Abusividade da negativa – Doença com cobertura contratual – Inteligência das súmulas nº 96 e 102, deste E.

TJSP – Cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, com indicação médica, de caráter nitidamente reparador e não estético – Súmula nº 97, TJSP – Reconhecida a obrigação de custeio – Sentença de procedência mantida, com observação no tocante ao critério para fixação dos honorários advocatícios – NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO. (TJSP: Apelação 1135482-35.2016.8.26.0100; Relator (a): Alexandre Coelho; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível – 38ª Vara Cível; Data do Julgamento: 18/04/2018; Data de Registro: 19/04/2018) Ademais, as provas carreadas aos autos indicam que o tratamento domiciliar já estava sendo reembolsado pela seguradora, ora requerida, em favor da parte autora, como indicam os documentos de ID nº 132113833 e 132113833.

Portanto, considerando que não foram observadas ou apontadas inconsistências na prescrição médica constante nos autos, não se vislumbra a imprescindibilidade da realização de perícia médica judicial, razão pela qual, indefiro o pedido de produção de prova pericial.

Em sede de preliminar, a parte requerida alegou que para a propositura da presente ação seria imprescindível a comprovação documental do preenchimento dos requisitos previstos na Lei nº 14.454/2022.

A mencionada lei versa sobre os critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimento e eventos em saúde suplementar.

No entanto, o pedido principal deste feito não versa sobre o fornecimento de serviços por parte do plano de saúde, versa sobre o reembolso de valores pagos pela parte autora a título de procedimento home care.

Assim, afasto a preliminar suscitada.

Superada a preliminar, passo ao exame do mérito.

Inicialmente, importante mencionar que, de acordo com a Súmula 469 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.

Narram os autos que o autor possui 63 (sessenta e três anos) portador de AVCI extenso, por oclusão de carótida interna direita, evoluindo com hemiplegia esquerda, encontra-se acamado, em tratamento domiciliar, é obeso mórbido, hipertenso e diabético e possui leve dificuldade na deglutição, com indicação médica para tratamento domiciliar (home care).

De acordo com a inicial, diante de situação emergencial, os familiares do autor arcaram com as despesas médicas dos procedimentos necessários para o tratamento domiciliar e eram reembolsados mês a mês pela parte requerida, mediante solicitação.

Os documentos acostados em IDs nº 132113832 e 132113833 indicam que a parte requerida procedia com o reembolso das despesas médicas, conforme narrado.

Narra a inicial que em janeiro, fevereiro e março de 2023, o reembolso passou a ser negado sob a alegação de que o serviço discriminado não se enquadra em nenhuma das hipóteses de cobertura previstas no ar. 10, §4º e §13 da Lei nº 9656/98.

Deve-se se registrar o entendimento pacífico e sumulado do Tribunal de Justiça de Pernambuco (Súmula nº 007), no sentido da ilicitude da negativa de cobertura para a internação na modalidade HOME CARE, visto que resta amparada em cláusula abusiva, considerada nula de pleno direito, conforme o art. 51, IV e XV, c/c § 1º, I e II do CDC.

O contrato de seguro possui função social e deve atender aos princípios fundamentais contidos na Constituição Federal, principalmente o da dignidade da pessoa humana, com a garantia da inviolabilidade do direito à vida e à saúde integral (TJPE, Apelação Cível nº 120181-8).

As negativas de reembolso feitas pela parte requerida se deram de forma genérica, não havendo especificações de qual serviço estava sendo negado.

Ao aplicar as cláusulas do contrato de plano ou seguro de saúde, é essencial que a análise do caso seja feita de maneira a não causar prejuízo ao consumidor, uma vez que este ocupa a posição de parte mais vulnerável na relação de consumo.

Isso se torna ainda mais relevante em circunstâncias que possam comprometer sua saúde, sua vida ou outros direitos fundamentais protegidos pela Constituição como prioridade.

A requerida apresentou comportamento contraditório e contrário à boa-fé contratual, visto que, inicialmente, autorizou os reembolsos solicitados pela parte autora e, posteriormente, passou a negá-los.

Em ID nº 136593304 consta as condições gerais do contrato firmado entre as partes, cujo ponto 20 versa sobre o reembolso, narrando que: O Segurado Titular e seus Dependentes poderão solicitar o reembolso das despesas médicas e hospitalares cobertas, comprovadamente pagas, às quais serão reembolsadas de acordo com o plano de seguro contratado e a Tabela SulAmérica Saúde, quando optarem por não utilizar a rede referenciada.

A parte ré não conseguiu cumprir seu ônus de provar a existência de qualquer fato que pudesse impedir, modificar ou extinguir o direito do autor, conforme exige o artigo 373, inciso II, do Código de Processo Civil.

Além disso, não é possível reconhecer limitações contratuais ao direito de reembolso integral das despesas médicas reivindicadas pelo autor, pois isso resultaria em benefício indevido à operadora do plano de saúde.

Permitir tal restrição implicaria legitimar uma conduta desleal da empresa, favorecendo-a em razão de sua própria má-fé ou negligência na relação contratual.

Quanto à alegação de eventuais danos morais requeridos pela parte autora.

Fica evidente que a Seguradora adotou uma conduta prejudicial ao agir de maneira indevida, causando à parte segurada não apenas transtornos administrativos e financeiros, mas também um abalo emocional significativo.

A atitude da empresa comprometeu a segurança e a confiança que o segurado depositava na relação contratual, gerando constrangimento e perturbação à sua tranquilidade, aspectos esses que vão além do mero dissabor cotidiano, configurando um verdadeiro prejuízo à sua estabilidade emocional e psicológica.

O Tribunal de Justiça de Pernambuco já firmou entendimento consolidado no sentido de que a recusa indevida de cobertura, quando baseada em cláusula abusiva em contrato de assistência à saúde, configura prática ilícita e gera o dever de indenizar por danos morais.

Tal entendimento está pacificado na jurisprudência e encontra respaldo na Súmula n.º 35, cujo teor será reproduzido a seguir, reforçando a obrigatoriedade da reparação em situações dessa natureza: “A negativa de cobertura fundada em cláusula abusiva de contrato de assistência à saúde pode dar ensejo à indenização por dano moral”.

O dano moral pode ser presumido a partir da mera comprovação da prática de um ato ilícito que tenha causado sofrimento, angústia ou abalo emocional à vítima.

Isso ocorre porque, uma vez demonstrada a conduta irregular capaz de atingir negativamente os sentimentos e a dignidade do indivíduo, considerados bens juridicamente protegidos, não se faz necessária a produção de outras provas para confirmar a existência do prejuízo imaterial.

A própria violação dos direitos da personalidade já é suficiente para fundamentar a reparação moral.

Portanto, no presente caso, a recusa indevida de cobertura ou reembolso é, por si só, suficiente para justificar a concessão de indenização por danos morais, sendo desnecessária a demonstração específica do prejuízo experimentado pelo segurado.

A prática do ato ilícito, neste contexto, já configura a lesão aos direitos da parte prejudicada, dispensando provas adicionais sobre os danos emocionais ou psicológicos sofridos.

A quantificação do dano moral deve considerar, com base nos princípios da moderação e razoabilidade, diversos fatores, como: a condição financeira do responsável pelo dano; o nível de dolo ou culpa envolvido em sua ação; sua postura em relação à vítima após a ocorrência do ato ilícito; as repercussões do ato; a situação econômica da vítima no momento do fato; seu comportamento naquele período, além da função educativa da indenização, visando desestimular o infrator de reincidir em práticas ilícitas.

No presente caso, ao avaliar a condição econômica da parte causadora do dano, que se trata de uma empresa de grande porte com atuação em nível nacional, é possível afirmar que, em comparação com o consumidor lesado, seria inadequado estabelecer um valor de indenização baixo, uma vez que isso não teria efeito pedagógico suficiente para coibir a reincidência da conduta ilegal por parte da empresa.

Porém, é importante que a indenização não seja fixada de forma excessiva, para evitar tanto o enriquecimento sem causa quanto a imposição de uma obrigação desproporcional à parte demandada, garantindo um equilíbrio justo entre as partes envolvidas.

Entende-se como razoável a fixação de indenização a título de danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), levando em consideração as circunstâncias do caso concreto.

III - DISPOSITIVO Ante o exposto, com fundamento nos arts. 487, I, e 355, I, do CPC, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a presente pretensão autoral, para CONDENAR a ré, SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, a reembolsar a quantia de R$ 32.224,35 (trinta e dois mil, duzentos e vinte e quatro reais e trinta e cinco centavos) em favor do autor MARCUS VINICIUS GALINDO DE ARAUJO, a título de danos materiais, com juros de 1% (um por cento) ao mês a partir da data da citação e correção monetária conforme tabela do TJPE a partir do efetivo desembolso, e para CONDENAR a parte ré SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE ao pagamento de INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DE R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em favor da parte autora, o qual deverá ser acrescido de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação ( CPC - art. 219 e CC - art. 405), e correção monetária pela tabela da ENCOGE a partir da fixação do dano moral, qual seja, da publicação da decisão (Súmula nº 362/STJ), por se tratar de indenização por danos morais oriunda de relação contratual.

Por força da sucumbência e por ter o suplicante decaído de parte mínima do pedido, condeno a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, na base de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, com esteio no art. 85, §2º, do CPC, com atualização monetária a partir desta sentença.

Havendo oposição de recurso de apelação, intime-se a parte adversa para apresentar contrarrazões e, após, remetam-se os autos ao E.

Tribunal de Justiça.

Com o trânsito em julgado, certifique-se e arquivem-se os autos, observadas as cautelas de estilo.

Publique-se.

Registre-se.

Intime-se." SERTÂNIA, 26 de fevereiro de 2025.

REGINA HITOMI YANAGUIBASHI LEAL DRS