TJPE - 0039651-89.2024.8.17.8201

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA ESTADUAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS 4º Juizado Especial Cível e das Relações de Consumo da Capital - Turno Manhã - 07:00h às 13:00h - ( ) AV MARECHAL MASCARENHAS DE MORAIS, 1919, - de 1683 a 2685 - lado ímpar, IMBIRIBEIRA, RECIFE - PE - CEP: 51150-001 Processo nº 0039651-89.2024.8.17.8201 DEMANDANTE: CARMEN ISABEL OLIVEIRA PASCAL DEMANDADO(A): AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A INTIMAÇÃO Por ordem do(a) Exmo(a).

Dr(a).

Juiz(a) de Direito do 4º Juizado Especial Cível e das Relações de Consumo da Capital - Turno Manhã - 07:00h às 13:00h, em virtude da lei, etc...

Fica V.

Sa. intimada para, no prazode 10 (dez)dias, tomar conhecimento do recurso interposto nos autos do processo acima pela parte contrária e apresentar, caso queira, as contrarrazões, de acordo com o art. 42, §2º da Lei nº 9.099/95.

RECIFE, 3 de abril de 2025.

ANDREIA SILVA COELHO Diretoria Estadual dos Juizados Especiais Nome: CARMEN ISABEL OLIVEIRA PASCAL Endereço: R SEBASTIÃO ALVES, 74, Apto. 1003, TAMARINEIRA, RECIFE - PE - CEP: 52060-100 A validade da assinatura deste documento poderá ser confirmada na página do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco: www.tjpe.jus.br – PJe-Processo Judicial Eletrônico – Consulta Documento [https://pje.tjpe.jus.br/1g/Processo/ConsultaDocumento/listView.seam], utilizando o número do documento (código de barras) abaixo identificado.

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário 4º Juizado Especial Cível e das Relações de Consumo da Capital - Turno Manhã - 07:00h às 13:00h AV MARECHAL MASCARENHAS DE MORAIS, 1919, - de 1683 a 2685 - lado ímpar, IMBIRIBEIRA, RECIFE - PE - CEP: 51150-001 - F:( ) Processo nº 0039651-89.2024.8.17.8201 DEMANDANTE: CARMEN ISABEL OLIVEIRA PASCAL DEMANDADO(A): AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A SENTENÇA Vistos etc.

I - RELATÓRIO Trata-se de ação de restituição de valores e indenização por danos morais proposta por CARMEN ISABEL OLIVEIRA PASCAL em face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, alegando que é beneficiária da seguradora demandada.

Afirma, ainda, que em 05/10/2023 foi diagnosticada com câncer de mama, pelo que, foi indicado procedimento cirúrgico por médico credenciado, no entanto, o procedimento foi negado pela ré, sob a justificativa de carência contratual.

Diante da recusa, a autora arcou com os custos do procedimento, motivo pelo qual requer a restituição dos valores despendidos, além de indenização por danos morais, dando à causa o valor de R$ 30.667,40 (trinta mil, seiscentos e sessenta e sete reais e quarenta centavos).

A parte ré apresentou contestação alegando a legalidade da negativa de cobertura, sob o fundamento de que o tratamento foi solicitado durante o período de carência.

Ao final, pugna pela improcedência da ação.

II - FUNDAMENTAÇÃO Inicialmente, faço análise das questões processuais.

No que se refere à impugnação do pedido de justiça gratuita, não há que se falar em custas e taxas judiciárias em primeiro grau de jurisdição dos Juizados Especiais (art. 54).

A sentença de primeiro grau não condenará o vencido em custas e honorários de advogado (art. 55, lei 9099/95).

Quanto à preliminar de impugnação ao valor da causa, deixo de acolher.

Ademais, no caso sob exame, que possui pleito de indenização por danos morais, é sabido que quando se trata de causas distribuídas aos Juizados Especiais Cíveis, o valor apresentado pelo demandante é de caráter sugestivo, não vinculando o julgador, que, após a análise fática e documental, arbitrará a indenização com base em seu livre convencimento, tendo por base casos similares.

Dito isto, deixo de acolher a preliminar em questão.

Ao mérito.

De pronto, cumpre destacar que no caso em comento aplica-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme dispõe a Súmula 68 do STJ.

Vejamos: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." No mérito, a negativa de cobertura do procedimento indicado para o tratamento do câncer de mama configura prática abusiva, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça, que estabelece que as operadoras de planos de saúde não podem recusar cobertura para doenças graves e preexistentes em casos de urgência e emergência, ainda que durante o período de carência, nos termos do art. 12, V, "c", da Lei 9.656/98.

Nesse sentido, segue jurisprudência pátria: “APELAÇÃO CÍVEL.

RELAÇÃO DE CONSUMO.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE CÂNCER DE MAMA .

RECUSA DE CIRURGIA E INTERNAÇÃO SOB ALEGAÇÃO DE NÃO CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA.

PROCEDIMENTOS DE EMERGÊNCIA QUE NÃO SE SUBMETEM À CARÊNCIA.

CIRURGIA AUTORIZADA APENAS APÓS ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

RECUSA INDEVIDA QUE CONFIGURA DANO MORAL .

SÚMULA Nº 337 DO TJRJ.

INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS ARBITRADA EM R$ 12.000,00.

SENTENÇA MANTIDA .

Inconformismo da operadora de saúde com a sentença de procedência do pedido, reiterando a tese de que o contrato estava em período de carência, sendo legítima a recusa.

Cláusula de carência é válida, desde que a restrição não importe desvirtuação da natureza do contrato, que visa a manutenção da saúde e da vida do segurado.

Em casos de urgência e emergência, não se aplica a limitação de cobertura em razão do não cumprimento da carência.

Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS e artigo 35-C, incisos I e II, da Lei nº 9 .656/98.

Recusa indevida que configura dano moral.

Súmula nº 337 do TJRJ.

Verba razoavelmente fixada em R$12 .000,00, considerando as particularidades do caso, que deve ser mantida.

Súmula nº 343 do TJRJ.

Sentença integralmente mantida.

Recurso conhecido e não provido . (TJ-RJ - APL: 00428367420198190209 202200182950, Relator.: Des(a).

MARIA AUGUSTA VAZ MONTEIRO DE FIGUEIREDO, Data de Julgamento: 30/11/2022, QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 05/12/2022)” “APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS.

AUTORA DIAGNOSTICADA COM NEOPLASIA DE COMPORTAMENTO INCERTO OU DESCONHECIDO DE OUTROS ÓRGÃOS RESPIRATÓRIOS (CID 10 D38 .5).

NECESSIDADE DE TRATAMENTO COM QUIMIOTERAPIA E CIRURGIA.

NEGATIVA PELO PLANO DE SAÚDE.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA .

IRRESIGNAÇÃO DA RÉ.

NEGATIVA AMPARADA EM COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT) PARA DOENÇA PREEXISTENTE, QUE PREVÊ CARÊNCIA DE 24 MESES.

NÃO CABIMENTO.

EMERGÊNCIA DO TRATAMENTO DEVIDAMENTE JUSTIFICADA PELO MÉDICO ASSISTENTE .

INCIDÊNCIA DO PRAZO MÁXIMO DE 24 (VINTE E QUATRO) HORAS PARA COBERTURA.

INTELIGÊNCIA DOS ARTIGOS 12, INCISO V, ALÍNEA C, E 35–C DA LEI Nº 9.656/1998.

RECUSA ILÍCITA .

DEVER DE COBERTURA EVIDENCIADO.

DANOS MATERIAIS.

DEVER DE REEMBOLSO PELO DISPÊNDIO COM O TRATAMENTO INDEVIDAMENTE NEGADO.

DANOS MORAIS .

NÃO CONFIGURADOS.

AUSÊNCIA DE AGRAVAMENTO DO ESTADO DE SAÚDE (FÍSICO E PSÍQUICO) DA PACIENTE.

SENTENÇA REFORMANDA APENAS NESSE TÓPICO.

REDISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS .

PREQUESTIONAMENTO.

OBSERVÂNCIA DO ART. 1025 DO CPC.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO . (TJPR - 9ª Câmara Cível - 0016218-74.2022.8.16 .0014 - Londrina - Rel.: DESEMBARGADOR ARQUELAU ARAUJO RIBAS - J. 02.03 .2023) (TJ-PR - APL: 00162187420228160014 Londrina 0016218-74.2022.8.16 .0014 (Acórdão), Relator.: Arquelau Araujo Ribas, Data de Julgamento: 02/03/2023, 9ª Câmara Cível, Data de Publicação: 03/03/2023)" Pois bem.

Restou demonstrado nos autos que a autora necessitava urgentemente do procedimento cirúrgico para tratar enfermidade grave, e que, diante da negativa indevida da ré, teve que custear a cirurgia por meios próprios.

Assim, é devida a restituição integral dos valores despendidos, na monta de R$ 15.667,40 (quinze mil e seiscentos e sessenta e sete reais e quarenta centavos), devidamente corrigido.

Quanto ao pleito de indenização por dano moral, entendo que tal pedido merece acolhimento parcial.

Como revelam as regras da experiência comum (art. 5º da Lei nº 9.099/95), as pessoas contratam um plano de saúde para adquirir segurança e tranquilidade em suas vidas e a negativa indevida de prestação do serviço indiscutivelmente causa transtorno, aborrecimento, apreensão e desconforto, ensejadores de danos morais, ainda mais quando demonstrados que o tratamento solicitado é essencial para que haja a plena reabilitação do paciente, e que só pode ser realizado mediante comando judicial.

E nem se venha falar em prova do dano, porquanto este é presumido.

O “dano existe no próprio fato violador, impondo a necessidade de resposta que na reparação se efetiva.”(Carlos Alberto Bittar, in Reparação Civil por Danos Morais, p. 204, ed.

Graf., 1992) *“Por se tratar de algo imaterial, ou ideal, não se pode exigir que a comprovação do dano moral seja feita pelos mesmos meios utilizados para a demonstração do dano material.

Jamais poderia a vítima comprovar a dor, a tristeza, ou a humilhação através de documentos, perícia ou depoimentos.

Neste ponto a razão se coloca ao lado daqueles que entendem que o dano moral está ínsito na própria ofensa, de tal modo que, comprovado o fato danoso, ipso facto está demonstrado o dano moral à guisa de uma presunção natural, uma presunção hominis ou facti, que decorre das regras da experiência comum”.(*LCR) (TJRJ-EI-AC613/1999-(26042000) IC.G.CIV Rel.

Des.

Sérgio Cavalieiri Filho-J.29/03/2000) Nesse sentido, segue julgado abaixo: EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO PARA CÂNCER DE MAMA - DOENÇA PRÉ-EXISTENTE - PRAZO DE CARÊNCIA - EMERGÊNCIA MÉDICA - RISCO À VIDA E SAÚDE DA PACIENTE - NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA - DANO MATERIAL - REEMBOLSO - DANO MORAL CONFIGURADO - QUANTUM INDENIZATÓRIO.

O art. 11 da Lei nº 9.656/98 prevê prazo de carência específico de até 24 meses para a cobertura de tratamentos para doenças pré-existentes .

Em caso de emergência médica, entendida como a situação que causa risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, o prazo de carência para atendimento é de 24 horas, em atenção aos art. 12, V, c, e art. 35-C da Lei nº 9.656/98 .

O diagnóstico de câncer de mama requer tratamento em caráter emergencial, por implicar risco à vida e saúde da paciente, considerando que a demora no tratamento pode acarretar a progressão da doença e até óbito.

Ante a gravidade da doença, mostra-se abusiva a negativa de cobertura de tratamento emergencial, inclusive em caso de doença pré-existente, porquanto observado o prazo de carência de 24 horas.

Os danos materiais atingem diretamente o patrimônio das pessoas físicas ou jurídicas, de modo que não se presumem, e o prejuízo efetivamente suportado, pelo débito gerado ou pelo que se deixou de auferir, deve ser demonstrado documentalmente. É pacífica a jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo .

Para o arbitramento da reparação pecuniária por dano moral, o juiz deve considerar circunstâncias fáticas e repercussão do ato ilícito, condições pessoais das partes, razoabilidade e proporcionalidade (TJ-MG - Apelação Cível: 50210829320238130313 1.0000.24.252939-4/001, Relator.: Des .(a) Marcelo Pereira da Silva, Data de Julgamento: 26/06/2024, 11ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 27/06/2024) Destarte, caracterizada a conduta danosa da Ré e o dano moral causado, bem assim o nexo de causalidade entre ambos, impõe-se o dever de indenizar.

A indenização em face do dano moral tem caráter ressarcitório e pedagógico.

De um lado, visa reparar, ainda que de forma paliativa, a angústia experimentada pelo lesado e, em face disso, cumpre verificar a sua situação social e econômica e a intensidade do dano, com suas consequências diretas e indiretas.

De outro, objetiva impulsionar o ofensor a cercar-se de novos cuidados a fim de não mais incidir em condutas ilícitas da mesma natureza, vale dizer, visa impedir a repetição de fatos idênticos ou assemelhados.

Assim, mister considerar também a condição econômica do autor do fato.

Outrossim, a ré é empresa de grande porte financeiro, o que de logo afasta a fixação da indenização em valor módico, que em nada contribuiria para que fatos da mesma natureza não se repetissem.

Neste caso, é notória a disparidade entre a capacidade econômica das partes. É de ressaltar, ainda, que o demandante em nada contribuiu para a concretização do fato lesivo.

Por tais razões, arbitro a indenização em R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

III - DISPOSITIVO Pelo exposto: I - JULGO PROCEDENTE o pedido de indenização por danos materiais, na monta de R$ 15.667,40 (quinze mil e seiscentos e sessenta e sete reais e quarenta centavos), id. 183345191 a 183345211, acrescido de correção monetária de acordo com o IPCA (Art. 389, Parágrafo único do CC) a contar do desembolso (Súm. 43 do STJ) até a data da citação, momento a partir do qual incidirá apenas a TAXA SELIC de forma integral (art. 406, § 1º do CC) a qual já engloba a correção monetária e os juros de mora devidos a partir de então.

II - JULGO PROCEDENTE EM PARTE o pedido de indenização por danos morais formulado pelo demandante, condenando a seguradora demandada a pagar-lhe a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), valor este acrescido de juros de mora de acordo com a TAXA SELIC deduzido o IPCA (art. 406, §1º, CC), a contar do evento danoso (art. 398, CC; Súm. 54, STJ) até a publicação desta decisão, momento a partir do qual incidirá apenas a TAXA SELIC de forma integral, a qual engloba os juros de mora e a correção monetária devida a contar do arbitramento (Súm. 362 STJ).

Por fim, extingo o processo com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, CPC.

Sem custas nem honorários, nos termos da lei 9099/95.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com as cautelas de praxe.

Havendo interposição de Recurso Inominado, certifique-se a tempestividade e recolhimento das custas, e intime-se a parte contrária para apresentar contrarrazões.

Em seguida, remetam-se os autos ao Colégio Recursal.

Com retorno dos autos do Colégio Recursal, aguarde-se pronunciamento das partes pelo prazo de 30 dias, em seguida, arquivem-se.

RECIFE, 25 de fevereiro de 2025.

ANA VIRGÍNIA DA COSTA CARVALHO ALBUQUERQUE JUÍZA DE DIREITO