TJPE - 0054397-87.2024.8.17.9000

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário 8ª Câmara Cível Especializada - 1º (8CCE-1º) ÓRGÃO JULGADOR: 8ª CÂMARA CÍVEL ESPECIALIZADA AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0054397-87.2024.8.17.9000 AGRAVANTE: I.M.A.D.O., criança representada por sua genitora Sra.

PAULA PATRICIA ALBUQUERQUE DE ALMEIDA AGRAVADO: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO AÇÃO ORIGINÁRIA N. 0000024-02.2024.8.17.3150 JUÍZO DE ORIGEM: VARA ÚNICA DA COMARCA DE POMBOS RELATOR: DESEMBARGADOR PAULO ROBERTO ALVES DA SILVA DECISÃO MONOCRÁTICA TERMINATIVA Trata-se de recurso de agravado de instrumento interposto porI.M.A.D.O., criança representada por sua genitora Sra.

PAULA PATRICIA ALBUQUERQUE DE ALMEIDA contra decisão (ID n. 177747895) proferida nos autos da ação n. 0000024-02.2024.8.17.3150 movida pelo agravante em desfavor de UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.; O juiz a quo indeferiu o pedido de tutela provisória de urgência no sentido de determinar o custeio de assistente terapêutico, por ser a parte autora portadora de TEA, conforme laudo médico.

Em suas razões, a parte recorrente pretende o custeio de tratamento multidisciplinar por ser portador de TEA, nos termos do laudo laudo médico ID n. 157582852, sob o argumento de que preenche os requisitos do art. 300 e ss. do CPC.

Pede a reforma da decisão para a concessão de tutela antecipada recursal.

Este juízo não concedeu a tutela recursal.

Contrarrazões no Id n. 45154885.

Parecer favorável do Ministério Público no Id n. 45227479. É o relatório no que interessa.

Decido.

Por ter presentes os requisitos de admissibilidade e regularidade processual, conheço do recurso em análise.

No presente recurso aplica-se o disposto no art. 932 do Código de Processo Civil.

Além disso, impende registrar que há jurisprudência dominante sobre o tema, o que autoriza à aplicação, por analogia, da Súmula nº 568 do STJ: “O relator, monocraticamente e no Superior Tribunal de Justiça, poderá dar ou negar provimento ao recurso quando houver entendimento dominante acerca do tema.” A concessão do efeito suspensivo ao agravo de instrumento exige o cumprimento dos requisitos estabelecidos no parágrafo único do art. 995 e no art. 1.019 do Código de Processo Civil, uma vez que tal efeito não é automático.

Dessa forma, cabe ao agravante demonstrar, cumulativamente, a probabilidade de provimento do recurso e a existência de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, caso os efeitos da decisão recorrida sejam mantidos.

A tutela provisória de urgência, prevista no art. 300 do CPC, exige a comprovação da probabilidade do direito e do perigo de dano ou comprometimento da utilidade da decisão final.

A plausibilidade da tese jurídica decorre da verossimilhança dos fatos alegados e de sua subsunção à norma, ao passo que o risco da demora deve ser concreto, atual e grave, capaz de comprometer o direito do recorrente pelo decurso do tempo.

Além disso, nos termos do §3º do art. 300 do CPC, a tutela antecipada deve respeitar o requisito da reversibilidade dos efeitos da decisão.

Contudo, a interpretação desse requisito deve ser mitigada conforme as peculiaridades do caso concreto, cabendo ao magistrado ponderar os valores em conflito, à luz do §2º do art. 489 do CPC, de modo a garantir a efetividade da tutela jurisdicional e a prevalência dos direitos fundamentais que se mostrem preponderantes.

Pois bem, a controvérsia recai sobre a legitimidade da decisão que negou o pedido tutela antecipada para custeio de tratamento multidisciplinar, em especial o custeio do assistente terapêutico, por ser a parte autora diagnosticada com TEA, nos termos do laudo médico no ID n. 157582852.

Como é cedido, o Transtorno do Espectro Autista (TEA) é uma doença listada na classificação internacional de doença (CID 10.

F84.0), caracterizada por um funcionamento atípico dos padrões de comportamento (inabilidade no uso da linguagem para comunicação, dificuldades de interação social, posturas estereotipadas e repetitivas) provocado por uma deficiência neurológica.

Nesse contexto, o E.

Superior Tribunal de Justiça tem decidido que o senhor do tratamento é o especialista, ou seja, o médico.

Portanto, cabe a ele escolher a alternativa que melhor convém à cura do paciente, sendo o único responsável pela orientação terapêutica (REsp 668.216/SP, Rel.

Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, julgado em 29/06/2007).

Portanto, se o contrato garante cobertura para determinada doença ou patologia está, por consequência lógica e direta, assegurando os procedimentos técnicos indicados pelo médico assistente como alternativa para o tratamento do beneficiário da operadora do plano de saúde, ressalvadas as excludentes contratuais fundadas em permissivo legal.

Também restou sedimentado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, mais especificamente pela Segunda Seção, que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar elaborado pela ANS é taxativo.

Contudo, ainda no julgamento do EREsp n° 1.886.929/SP, definiu os parâmetros objetivos para possibilitar eventual superação dessa taxatividade no caso concreto, permitindo, assim, que, em casos excepcionais, a cobertura de determinado procedimento médico não incorporado ao rol possa ser exigida das operadoras de saúde. É dizer, a taxatividade pode ser mitigada.

Caso a opção do médico assistente seja pela adoção de determinado tratamento ou procedimento não incorporado ao Rol, cabe à operadora de saúde demonstrar cabalmente, consoante as regras ordinárias de distribuição do ônus da prova, que existe no rol tratamento alternativo similarmente seguro e eficaz que seja de cobertura obrigatória.

Caso contrário, restará preenchida as condições estabelecidas pelo STJ para mitigação da taxatividade do rol da ANS, qual seja, a inexistência de substituto terapêutico incorporado ao rol.

Posteriormente, a Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, alterou a Lei nº 9.656/1998, para permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS, desde que sua eficácia seja comprovada cientificamente ou haja recomendações à sua prescrição feitas pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou por órgãos de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.

Além disso, conforme dispõe a Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS, de 24.06.2022, para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Forçoso reconhecer, portanto, que os métodos terapêuticos TEACH, PECH, PECS e ABA, quando indicados pelo médico assistente para o tratamento da pessoa portadora de Transtorno do Espectro Autista – TEA, é de cobertura obrigatória pela operadora do plano de saúde.

Registre-se que, desde a Resolução Normativa nº 469, de 09/07/21, não há limites de sessões para atender ao portador de autismo.

Nesse contexto, a Seção Cível, no julgamento do IAC na apelação civil n. 0018952-81.2019.8.17.9000, firmou, com caráter vinculante, as seguintes teses: (i) Tese 1.0 – Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS no 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS no 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei no 12.764/2012 art. 3o, I, III e parágrafo único. (ii) Tese 1.1 – Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6o da Resolução Normativa da ANS no 465/2021, devem estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais.

Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa no 539/2022 da ANS.

Tese 1.3 – O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9o da Resolução da ANS no 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento.

Tese 1.4 - A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS no 539/2022.

Tese 2.0 - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde.

Tese 2.1 - Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar as terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, indicadas pelo médico assistente para tratar doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa no 539/2022 da ANS.

Tese 2.2 – O reembolso para as terapias especiais de cobertura obrigatória de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada da terapia na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-la na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9o da Resolução da ANS no 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento.

Tese 2.3 – A negativa de custeio das terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista enseja reparação por danos morais, a partir da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS no 539/2022, que as regulamentou.

No que diz respeito ao assistente terapêutico, o acompanhante terapêutico, na condição de aplicador da ciência ABA, é profissional de saúde, integrante da equipe multiprofissional, responsável pelo acompanhamento diário do tratamento clínico/terapêutico da criança, em todos os ambientes, inclusive na escola. É dizer, o assistente terapêutico não se confunde com o acompanhante especializado em sala de aula a que alude o parágrafo único do art. 3º da Lei nº 12.764/12.

Neste contexto, a lume de cognição sumária, afigura-se presente o requisito da probabilidade do direito da parte agravante.

Em conformidade com as premissas acima fixadas, conquanto não seja possível o custeio integral por mera escolha de clínica particular, a criança deve receber o tratamento médico multidisciplinar.

Em outras palavras, o tratamento deve ser custeado pelo plano de saúde preferencialmente dentro de sua rede credenciada.

O perigo de dano, por sua vez, é evidente, por se tratar de providência que envolve a manutenção da saúde da parte demandante.

Estão preenchidos, portanto, os requisitos elencados pelo art. 300 do CPC para a concessão da tutela provisória.

Diante do exposto, com fundamento no artigo 932, V, “c”, do CPC para DAR PROVIMENTO ao recurso de agravo de instrumento no sentido de CONCEDER a antecipação da tutela pretendida para determinar que, no prazo de 5 dias, o plano de saúde demandado proceda à cobertura do tratamento médico multidisciplinar com assistente terapêutico preferencialmente na rede credenciada do plano de saúde demandado, nos termos indicados pelo laudo médico assistente (autos originário Id nº 157582852).

Para a hipótese de descumprimento, fixo multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 10.000,00.

Intime-se a parte ré da presente decisão por mandado, para cumprir a liminar acima, no prazo acima mencionado.

Comunique-se ao juízo a quo com urgência para o qual delego as medidas de sub-rogação direta ou indireta necessárias para o cumprimento deste ordem judicial.

Advirto que a interposição de agravo interno manifestamente inadmissível ou improcedente em votação unânime, ensejará a fixação de multa nos moldes do §4º do art. 1.021 do CPC.

Comunique-se o inteiro teor desta decisão ao juízo de origem, cuja cópia servirá como ofício — podendo a autenticidade ser confirmada mediante conferência do número do documento no endereço eletrônico constante do rodapé.

Publique-se.

Intime-se.

Cumpra-se.

Recife, na data registrada no sistema.

Des.

Paulo Roberto Alves da Silva Relator (05)