TJPE - 0001098-26.2025.8.17.4001

Poder Judiciário Tribunal de Justiça de Pernambuco Gabinete do Des.

Virgínio M.

Carneiro Leão 7ª Câmara Cível Especializada APELAÇÃO CÍVEL (04)Nº 0001098-26.2025.8.17.4001 APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA APELADO: GENI BARBOSA COSTA RELATOR: DES.

VIRGÍNIO M.

CARNEIRO LEÃO D E C I S Ã O T E R M I N A T I V A Trata-se de Apelação Cível interposta contra a sentença proferida pelo juízo da Seção b da 10ª Vara Cível da Capital, na “Ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela de urgência e danos morais”, que julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais, nos seguintes termos: “(...) Não se justifica, no estado em que se encontrava a parte autora, ter negado o internamento necessário ao restabelecimento de sua saúde pela demandada.

Sendo assim, tenho por indevida a negativa de cobertura por parte da demandada já que se tratava de situação de urgência. (...) JULGO PROCEDENTES EM PARTE os pedidos da autora, GENI BARBOSA COSTA e, com fundamento nos artigos 3º, 4º, 6º e 47 do CDC, na Lei 9.656/98, nas Resoluções Normativas da ANS, nos arts. 186 e 927 do CC e no artigo 5º, V e X da CF/88, extingo o processo com julgamento de mérito (art. 487, I, do CPC), com a seguinte cominação: Confirmo a antecipação dos efeitos da tutela, e julgando procedentes os pedidos formulados, torno definitivas as determinações contidas naquela decisão (id 197101530), dando como procedente a obrigação de fazer.

Condeno, ainda, a ré HAPVIDA SAÚDE S/A a pagar à autora o valor arbitrado na fundamentação retro, a título de dano moral (R$ 5.000,00 – cinco mil reais), corrigidos monetariamente pela tabela ENCOGE a partir da data da publicação deste julgado (Súmula nº 362, STJ), e acrescida de juros de mora calculados com base na taxa SELIC, deduzido o IPCA, a partir da citação, em conformidade com a Lei 14.905/2024.

Condeno a parte demandada no pagamento de custas e honorários de sucumbência que fixo por equidade no valor de R$ 5.400,00 (cinco mil e quatrocentos reais), valor este dentro do patamar mínimo da tabela da OAB, conforme determina o art. 85 § 8º-A do CPC, em razão do pequeno valor da causa/condenação. (...)” (id 51709931).

Em suas razões recursais (id 51709939), a Seguradora Recorrente pugna pela reforma da sentença, sustentando, em síntese, que não praticou qualquer ato ilícito, pois teria cumprido os termos contratuais e legais.

Alega que, à época da solicitação da internação hospitalar, a Recorrida estava em período de carência contratual de 180 dias e, por isso, deveria ser direcionada ao SUS, diante da sua condição de estabilidade clínica.

Ao final, requer o provimento do recurso para afastar as condenações por obrigação de fazer e danos morais.

Preparo regular (id’s 51709940 e 51709941).

Contrarrazões apresentadas (id 51709943). É o Relatório.

Decido.

Sabe-se que o legislador pátrio, atento às necessidades de obter uma prestação jurisdicional célere e eficaz, tem, de forma recorrente, adotado determinadas medidas, principalmente na sistemática recursal, com vistas à efetividade do processo, possibilitando a decisão monocrática pelo Relator.

O Novo Código de Processo Civil, em seu Art. 932, veio restringir esta atuação, mas não a exclui, de modo que passou a ser baseada na existência de Súmulas ou precedentes gerados em recursos repetitivos.

Desta feita, permanece a obediência ao princípio do devido processo legal, do duplo grau de jurisdição ou amplo acesso ao judiciário, sobretudo quando se sabe que o julgador, ao decidir isoladamente a questão permanece, tão somente, a exercer a faculdade que lhe foi outorgada por lei.

A controvérsia gira em torno da legalidade (ou não) da negativa de cobertura para internamento hospitalar da paciente, que foi diagnosticada com infecção pré-sepse (id 51709491), sob a justificativa de descumprimento do período de carência.

Inicialmente, destaco que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, submetendo-se às normas do CDC.

Referido entendimento já foi consolidado por meio do enunciado 469 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, o qual dispõe que: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.

Do documento colacionado aos autos (id 51709485), depreende-se que a internação foi solicitada para tratar quadro de infecção, com necessidade de estabilização clínica imediata.

O médico assistente atestou a urgência do procedimento (id 51709491).

A Recorrente, contudo, negou a cobertura do procedimento solicitado, justificando que a apelada, idosa com 81 anos, não havia cumprido o prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias, estabelecido contratualmente.

Tendo concluído que a Recorrida não se encontrava em situação de emergência/urgência, razão pela qual não autorizou a internação hospitalar.

Com efeito, nos termos do art. 51, IV, do CDC: “São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: (...) IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade. (...)” Em se tratando de procedimento de emergência e urgência, a Lei nº 9.656/98 estabelece no art. 12, inciso V, alínea c que a carência máxima permitida é de vinte e quatro horas: "Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: V - quando fixar períodos de carência: c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência" .

No mesmo sentido, o artigo 35-C da Lei nº 9.656/98 dispõe que o usuário do plano de saúde tem direito ao custeio das despesas médico-hospitalares, mesmo antes de cumprido o período de carência, desde que demonstrado se tratar de situação de emergência ou urgência, in verbis: "Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;" Nesse sentido, os seguintes julgados: DIREITO DO CONSUMIDOR.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

DECISÃO DA PRESIDÊNCIA.

RECONSIDERAÇÃO.

INDENIZATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

PRAZO DE CARÊNCIA.

AFASTAMENTO.

ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA.

ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

SÚMULA 83/STJ.

DANO MORAL CARACTERIZADO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO.

RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1.

A "cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência" (AgInt no REsp 1.815.543/RJ, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 15/10/2019, DJe de 6/11/2019).

Incidência da Súmula 83 do STJ. 2. "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado" (Súmula 302/STJ). 3. "A recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, enseja reparação a título de dano moral, em razão do agravamento ou aflição psicológica do beneficiário, ante a situação vulnerável em que se encontra" (AgInt no REsp 2.025.038/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 4/9/2023, DJe de 8/9/2023). 4.

No caso, mostra-se razoável o quantum fixado pela instância ordinária, a título de danos morais, correspondente a R$ 10.000,00 (dez mil reais), não havendo que se falar em condenação desproporcional com relação à extensão dos danos sofridos pela parte recorrida, que, conforme mencionado pelas instâncias ordinárias, suportou a negativa indevida de internação para tratamento de pneumonia pós-covid, em situação de emergência, por parte do plano de saúde. 5.

Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 2.483.628/BA, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 19/4/2024, negritos nossos).

DIREITO CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

DECISÃO DA PRESIDÊNCIA.

RECONSIDERAÇÃO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE RECÉM-NASCIDO COM PNEUMONIA.

ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA.

INTERNAÇÃO.

RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA.

DANO MORAL CARACTERIZADO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL.

AGRAVO INTERNO PROVIDO.

RECURSO ESPECIAL IMPROVIDO. 1.

Nos termos da jurisprudência desta Corte, a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência. 2. "A recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, enseja reparação a título de dano moral, em razão do agravamento ou aflição psicológica ao beneficiário, ante a situação vulnerável em que se encontra" (AgInt no REsp 2.025.038/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 4/9/2023, DJe de 8/9/2023). 3.

O valor da indenização por danos morais, arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não é exorbitante nem desproporcional, considerados os danos sofridos pela recorrida que, conforme mencionado pelas instâncias ordinárias, suportou a negativa indevida de internação de emergência para tratamento de seu filho recém-nascido diagnosticado com pneumonia. 4.

Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em novo julgamento, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 2.467.708/PE, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 10/6/2024, DJe de 27/6/2024, negritos nossos.) De fato, quando se trata de procedimento emergencial, cuja urgência requer socorro imediato, sob risco concreto de morte ou lesão irreparável para o paciente, deve-se adotar o prazo de carência de vinte e quatro horas, e não o de cento e oitenta dias, sob pena de violação da legítima expectativa do consumidor ao celebrar o contrato, com o objetivo de preservar a sua integridade física.

No caso em tela, diferentemente do alegado pela Apelante, a Apelada logrou êxito em demonstrar a gravidade do seu quadro clínico, já que restou comprovado que a paciente, idosa, apresentava quadro clínico grave - infecção - que exigia intervenção hospitalar imediata para estabilizar seu quadro clínico e evitar piora à sua saúde, configurando, sim, situação de emergência nos termos legais e contratuais.

Destarte, injustificável se mostra a recusa da Recorrente em proceder à autorização e consequente cobertura da internação hospitalar para a realização do tratamento necessário à eliminação do risco à saúde da paciente.

Ressalta-se que cabe ao médico assistente e não à operadora de plano de saúde definir se o caso da paciente se enquadra ou não em situação de emergência passível de internação hospitalar.

A questão trazida já se encontra, inclusive, pacificada no âmbito dessa Corte Estadual, bem como no STJ, tendo sido, inclusive, editadas as Súmulas, que assim estabelecem: Súmula 136, do TJPE – “É abusiva a negativa de internamento para cirurgia de urgência e emergência, ainda que o contrato de assistência à saúde esteja em período de carência”.

Súmula 597, do STJ: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.

Ademais, o prazo de carência para internação de urgência ou emergência é de 24 horas.

A Lei 9.656/98 e a Resolução Normativa nº 259 da ANS determinam que os planos de saúde não podem negar atendimento em casos de urgência e emergência.

Quanto aos danos morais, observo que em decorrência do descumprimento de obrigação e da quebra de confiança do cliente na empresa contratada, possível a condenação em danos extrapatrimoniais, entendimento, inclusive, previsto na Súmula 35, deste Egrégio Tribunal, in verbis: Súmula 35.

A negativa de cobertura fundada em cláusula abusiva de contrato de assistência à saúde pode dar ensejo à indenização por dano moral.

O dever de indenizar não decorre simplesmente do inadimplemento contratual, mas da própria situação de abalo psicológico em que se encontra o doente ao ter negada a cobertura contratada, o que ultrapassa os limites do mero dissabor.

Como se vê, tem sido reconhecido o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da recusa indevida ao oferecimento da cobertura pleiteada, sobretudo em momento difícil para o segurado, de forma personalíssima, que vê agravada sua situação de aflição quando, ao buscar a autorização para a realização do tratamento, encontrando-se em condição de fragilidade, depara-se com resposta negativa quanto a sua realização. É certo que a reparação há de ser arbitrada em consonância com as circunstâncias de cada caso, tendo em vista as posses do ofensor e a situação pessoal do ofendido, evitando-se, porém, que se converta em fonte de enriquecimento ou se torne inexpressiva, mostrando-se hábil, todavia, a infligir sanção ao causador do dano, de modo a coibir a reiteração da prática lesiva.

Não se pode deixar de atentar para os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade quanto ao valor a ser pago e o dano amargado pelo segurado, sem perder de vista o caráter pedagógico da condenação, razão pela qual, em que pese o grau de subjetivismo que envolve o tema da sua quantificação, considerando as peculiaridades do caso concreto, entendo que o montante arbitrado pelo juízo monocrático em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) se mostra adequado, não merecendo prosperar o pedido de exclusão ou redução da indenização feito pela Apelante.

Destarte, sem necessidade de maiores desdobramentos, em consonância com a Súmula 136 do TJPE, com amparo nos artigos 932, IV, “a”, do CPC, monocraticamente, NEGO PROVIMENTO ao reclamo, para manter incólume a sentença vergastada.

Nos moldes do art. 85, §11, do CPC, majoro os honorários sucumbenciais devidos pela Apelante para o montante de R$ 5.508,00 (cinco mil e quinhentos e oito reais).

Por fim, consoante a inteligência do artigo 1.021, §4º do CPC, advirto as partes que a eventual interposição de recurso de agravo contra esta decisão poderá importar na incidência de multa fixada entre um e cinco por cento do valor atualizado da causa.

Após o trânsito em julgado da presente decisão, arquive-se.

Publique-se e intime-se.

Recife, data da assinatura digital Des.

Virgínio M.

Carneiro Leão Relator