TJPE - 0062131-03.2025.8.17.2001

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av.

Des.

Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção A da 12ª Vara Cível da Capital Processo nº 0062131-03.2025.8.17.2001 AUTOR(A): A.

G.

F.

S.

RÉU: AMPLA PLANOS DE SAUDE LTDA, HOSPITAL DA BAHIA S/A INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a).

Dr(a).

Juiz(a) de Direito do Seção A da 12ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 211185511, conforme segue transcrito abaixo: " DECISÃO COM FORÇA DE MANDADO A.G.F.S., menor impúbere, neste ato representado por sua genitora, Sra.

Andreia de Fontes Silva, propôs a presente AÇÃO ORDINÁRIA, com pedido de tutela provisória de urgência, em desfavor de AMPLA PLANOS DE SAUDE LTDA. e GAMA SAÚDE S/A..

Em Petição de Ingresso de Id 210822164, relatou a parte autora possuir 08 anos de idade e ter sido diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), nível 02 de suporte, necessitando de plano terapêutico urgente, imediato e ininterrupto.

Noticiou que realizava o tratamento na Clínica Novo Ser Kids, localizada próxima a sua residência, no Município de Igarassu/PE, no entanto, os atendimentos em referenciado local foram suspensos sem previsão de retorno.

Pontuou ter entrado em contato com as demandadas, as quais indicaram ao demandante a Clínica Alamo, que fica localizado no Município do Recife, a 31km de distância de sua residência.

Esclareceu que, além da distância, não há vagas disponíveis para atendimento ao suplicante em referenciada clínica indicada pela parte ré, fato que está prejudicando a saúde do demandante.

Destacou os benefícios de realizar o tratamento mais próximo de sua residência.

Requereu a tutela de urgência para fins de impor que a parte demandada custeie o tratamento multidisciplinar do demandante, tudo nos termos do relatório médico, por meio de clínica específica, fora da rede credenciada.

Pugnou pela gratuidade da Justiça. É o que importa relatar, passo a decidir. À vista de entender preenchidos os pressupostos a tanto elencados no art. 98 do Código de Processo Civil, outorgo à parte autora os favores da gratuidade da Justiça.

Anotações necessárias.

De ciência, conforme prescritivo do caput e § 3º do art. 300 CPC/15, a tutela provisória de urgência pressupõe o atendimento de dois requisitos específicos, a saber: probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Ainda, requer também a possibilidade de reversibilidade dos seus efeitos.

Entretanto, essa última exigência legal é interpretada com temperamentos porquanto cabe ao Juiz ponderar os valores em voga no caso concreto para assegurar proteção aos direitos fundamentais de maior relevância, nos termos do §2º do art. 489 do CPC.

Pois bem.

Após análise das alegações expendidas e dos documentos acostados a este caderno eletrônico, entendo preenchidos os requisitos para a concessão da tutela de urgência requerida.

Com efeito, analisando a narrativa da petição inicial, percebo que a pretensão resistida na via administrativa está atrelada ao local do tratamento do menor, ou seja, não há controvérsia acerca da necessidade e utilidade do tratamento nos moldes requerido.

Quanto à controvérsia administrativa, entendo caber razão à parte autora pertinente ao prejuízo de se ter indicação de clínicas localizadas na cidade de Recife, tão distante do seu domicílio.

Em breve consulta ao buscador de rotas na plataforma na rede mundial de computadores, “Google Maps”, de amplo acesso público, tem-se possível perceber que a clínica situada em Recife está a cerca de 31 km da residência do autor[1].

Trata-se de distância inviável, sobretudo considerando a prescrição médica de múltiplas sessões semanais em um tratamento por tempo indefinido.

Conforme art. 4º da RN nº 566/2022 da ANS, na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em: I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.

De logo, adianto que o dispositivo legal acima mencionado deve ser avaliado de forma a melhor atender o interesse do menor, facilitando o tratamento sem maiores transtornos, evitando descontinuidades indesejadas e minimizando o impacto em sua rotina diária, o que inevitavelmente ocorreria acaso tivesse que se dirigir todos os dias para Município diverso. É dizer, no caso concreto, o inciso primeiro acima referenciado, prefere ao segundo.

Urge ressalvar que a parte autora formula pedido de tratamento a ser prestado fora da rede credenciada e, apesar da alegação de a demandada não mais possuir rede credenciada próxima a sua residência, a pretensão atrai ponderações.

Sobre o ponto imediatamente acima referenciado é cediço que o contrato de plano de saúde poderá prever que a cobertura contratada ficará adstrita à rede própria ou conveniada, sendo tal previsão, em princípio, lícita.

Dispondo de indicação da própria demandada, optando o paciente por atendimento fora da rede credenciada, por profissional de sua livre escolha, poderá pedir reembolso, contudo, limitada à tabela de honorários do plano de saúde.

Por outro lado, à luz do inciso IV do art. 12 da Lei 9.656/1998, caso se trate de hipótese de urgência ou emergência, ou quando não for possível a utilização dos serviços de sua rede, a operadora de plano de saúde deverá ressarcir integralmente o cliente pelas despesas que ele efetuar com outros médicos ou hospitais.

Ora, diante do acima descortinado, entendo que primeiro a parte ré deve ter o direito de oferecer serviço vinculado à rede credenciada, atendendo a todos os requisitos previstos na prescrição médica, ou seja, terapias indicadas, número e tempo das sessões e qualificação técnica dos profissionais, inclusive em local próximo à residência do infante.

E caso no curso do Processo se verifique o descumprimento da ordem judicial ou fique demonstrado que a ré não possui aparato ou profissionais habilitados para o tratamento na forma designada pelo médico assistente, será possível a conversão da obrigação de fazer em obrigação de pagar.

Todavia, no que concerne ao aplicador Assistente Terapêutico em ambiente escolar e domiciliar, melhor sorte não assiste à parte autora, uma vez que o Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido da desnecessidade de cobertura pelo plano de saúde para assistente terapêutico domiciliar e escolar, dada a ausência de regulamentação da profissão.

Nessa toada, veja-se: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA.

MÉTODO ABA.

AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR.

COBERTURA OBRIGATÓRIA RESTRITA AO ÂMBITO CLÍNICO.

DANO MORAL CONFIGURADO.

REEXAME DE PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS.

SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ.

RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Recurso especial interposto por plano de saúde contra acórdão que, mantendo parcialmente sentença de procedência, reconheceu a obrigação da operadora em custear tratamento multidisciplinar indicado a menor com Transtorno do Espectro Autista, inclusive pelo método ABA em ambiente clínico, afastando a obrigatoriedade de cobertura em ambiente escolar e domiciliar.

O acórdão também fixou indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura do tratamento com assistente terapêutico pelo método ABA em ambiente escolar, domiciliar e de consultório; (ii) apurar se é cabível a indenização por danos morais em razão da negativa parcial de cobertura de tratamento de saúde necessário.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O STJ tem firmado entendimento de que a cobertura de terapias multidisciplinares para pacientes com Transtorno do Espectro Autista é obrigatória, inclusive quanto ao método ABA, desde que realizado em ambiente clínico e por profissionais habilitados. 4.

A jurisprudência da Terceira Turma do STJ é unânime no sentido de que a cobertura contratual não se estende, salvo previsão expressa, ao acompanhamento em ambiente escolar ou domiciliar realizado por profissionais do ensino ou não habilitados pela área da saúde. 5.

A revisão do entendimento do Tribunal de origem demandaria reexame do conjunto probatório e das cláusulas contratuais, providência vedada em recurso especial, conforme as Súmulas 5 e 7 do STJ. 6.

O acórdão recorrido encontra-se em consonância com a jurisprudência consolidada do STJ, atraindo a aplicação da Súmula 83/STJ.

IV.

DISPOSITIVO 7.

Recurso especial não conhecido. (REsp n. 2.192.617/RN, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 23/6/2025, DJEN de 26/6/2025).

Posto isso, em sede de juízo provisório, concedo a antecipação da tutela pretendida para determinar que, no prazo de 2 dias, emita a parte demandada as guias autorizativas a fim de possibilitar, com cobertura contratual e mediante rede credenciada, o tratamento indicado pelo médico assistente, a saber: Supervisão ABA; Aplicação ABA de no mínimo 30 horas semanais; Psicopedagogo (TEACCH/ABA) – 2 horas por semana; Psicologia ABA – 2 horas por semana; Terapia Ocupacional (com abordagem em AVDS com ABA) – 1 hora por semana; Terapia Ocupacional com formação em integração sensorial com ABA, 1 hora por semana; Terapia Nutricional, para seletividade alimentar – 1 hora por semana; Psicomotricidade relacional com ABA – 2 horas por semana; Psicomotricidade funcional – 1 hora por semana; Fonoaudiologia (PROMPT/HABILIDADES SOCIAIS E LEITURA) – 2 horas por semana; Musicoterapia com ABA – 1 horas por semana; Terapia Aquática com ABA- 1 hora por semana; Neuropediatra regularmente, a cada 6 a 8 meses; nos termos do relatório médico, a ser realizado na clínica indicada pela parte autor- em clínica próxima à residência do suplicante.

Repita-se que deve ser dada preferência aos profissionais da rede credenciada do plano de saúde.

Para a hipótese de descumprimento, fixo multa diária no valor de R$ 2.000,00, limitado a R$ 200.000,00.

Caso a obrigação de fazer não se realize dentro das específicas recomendações do médico subscritor do tratamento prescrito, converter-se-á a tutela de urgência atinente a obrigação de fazer em obrigação de pagar os serviços prestados em outro estabelecimento não conveniado, bem como os honorários profissionais dos prestadores de serviço.

Dê-se ciência à parte autora do inteiro teor desta Decisão, intimando-se as Rés, de imediato, pessoalmente (através de diligência a ser empreendida por Oficial de Justiça), não só para os mesmos fins, mas para efetivo cumprimento.

Cite-as por oportunidade.

Considerando que a realização da audiência conciliatória inaugural impõe substancial retardo da marcha processual, sobretudo, porque, para ser exitosa, requer a disposição das partes para comporem amigavelmente o litígio, o que não se observa na narrativa autoral, e, ainda, que a não designação desta solenidade não obsta que as partes ponham fim o Processo através de concessões mútuas no curso da demanda ou que seja designada a qualquer tempo audiência para tal finalidade, resolvo por não designar a audiência a que alude o art. 334 do Código de Processo Civil.

Cumpra-se com urgência.

Cópia desta Decisão devidamente autenticada por servidor lotado neste Juízo e/ou na Diretoria Cível de 1º Grau da Capital servirá como mandado.

Recife, data da assinatura eletrônica Dario Rodrigues Leite de Oliveira Juiz de Direito" RECIFE, 8 de agosto de 2025.

HI MEET SHIUE Diretoria Cível do 1º Grau