TJPI - 0767717-73.2024.8.18.0000

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ ÓRGÃO JULGADOR : 3ª Câmara Especializada Cível AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 0767717-73.2024.8.18.0000 AGRAVANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado(s) do reclamante: MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA AGRAVADO: DANIELLY LOBAO MARINHO AGUIAR ALENCAR Advogado(s) do reclamado: CAIO VINICIUS SOUSA E SOUZA RELATOR(A): Desembargadora LUCICLEIDE PEREIRA BELO EMENTA Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

AUTOGESTÃO.

NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS.

EXISTÊNCIA DE EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA.

ABUSIVIDADE.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Agravo de Instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência em Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e Materiais, determinando o fornecimento do medicamento Upadacitinibe (Rinvoq) 15mg, conforme prescrição médica.

A agravante sustenta que o fármaco não consta no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e que a decisão desconsiderou o procedimento previsto no artigo 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998, além do risco de irreversibilidade da medida.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde de autogestão pode negar a cobertura de medicamento prescrito por médico assistente sob o fundamento de ausência no rol da ANS; (ii) estabelecer se a exclusão da cobertura ofende a boa-fé objetiva e a função social do contrato.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ) dispõe que o Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, sendo a relação regulada pela Lei nº 9.656/1998 e pelas normas da ANS. 4.

O artigo 422 do Código Civil impõe aos contratantes o dever de boa-fé na conclusão e na execução do contrato, vedando condutas que frustrem as legítimas expectativas do consumidor. 5.

O artigo 423 do Código Civil determina que cláusulas ambíguas ou contraditórias em contrato de adesão devem ser interpretadas de forma mais favorável ao aderente. 6.

A negativa de cobertura do medicamento prescrito afronta a boa-fé contratual, pois a operadora, ao ofertar cobertura para a doença, não pode restringir os meios necessários ao seu tratamento. 7.

A Súmula nº 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP), por exemplo, estabelece que a negativa de cobertura sob o argumento de natureza experimental ou ausência no rol da ANS é abusiva quando há expressa indicação médica. 8.

A Súmula nº 10 do Tribunal de Justiça do Piauí reforça que o rol da ANS é exemplificativo e que a recusa indevida de cobertura pode configurar ato ilícito indenizável. 9.

O artigo 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998, com redação dada pela Lei nº 14.454/2022, prevê que tratamentos não constantes do rol da ANS devem ser cobertos caso haja comprovação científica de sua eficácia ou recomendação de órgão técnico renomado, requisitos preenchidos no caso concreto. 10.

A ausência de indicação, pela operadora, de alternativa terapêutica igualmente eficaz reforça a abusividade da negativa de cobertura. 11.

O entendimento jurisprudencial dominante reconhece a obrigação dos planos de saúde em custear tratamentos necessários à saúde do paciente, ainda que não incluídos no rol da ANS, quando prescritos por médico assistente e respaldados por evidências científicas.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 12.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 1.

A operadora de plano de saúde de autogestão não pode negar a cobertura de medicamento prescrito por médico assistente sob a justificativa de ausência no rol da ANS, quando há comprovação científica de eficácia e indicação médica expressa. 2.

A negativa de cobertura de tratamento essencial afronta a boa-fé objetiva e pode configurar conduta abusiva, sujeita à reparação.

Dispositivos relevantes citados: Código Civil, arts. 422 e 423; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; TJSP, Súmula nº 102; TJPI, Súmula nº 10; TJSP, Apelação Cível nº 1006626-49.2022.8.26.0001, Rel.

Des.

Marcus Vinicius Rios Gonçalves, 6ª Câmara de Direito Privado, j. 17.10.2024.

ACÓRDÃO Acordam os componentes da 3ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do(a) Relator(a) RELATÓRIO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI contra a decisão proferida nos autos de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO ANTECIPAÇÃO DE TUTELA C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS ajuizada por DANIELLY LOBÃO MARINHO AGUIAR ALENCAR, nestes termos (id nº 66496278 - processo de origem): (...) Portanto, presente ainda o requisito do perigo da demora, vez que a medicação fora solicitada pelo médico que acompanha a parte autora, sob risco de agravação da doença, e que a demora no início do tratamento poderá causar danos graves, DEFIRO o pedido de tutela antecipada, determinando à requerida que no prazo de até 2 dias, após o recebimento da intimação, forneça à requerente 4 caixas do medicamento Upadacitinibe (Rinvoq) 15mg, conforme laudo médico e solicitação médica anexada nestes autos ou custeie o valor necessário equivalente à obrigação específica, sob pena de multa diária no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitado a R$ 35.000,00 (trinta e cinco mil reais), a ser revestido em favor da requerente em caso de descumprimento da medida judicial.

Intime-se a Requerida com urgência, através do oficial de justiça, para cumprimento da presente decisão.

Cite-se a parte Requerida para contestar no prazo de 15 (quinze) dias, devendo constar da carta/mandado que a ausência de contestação implicará no decreto da revelia e na presunção de veracidade dos fatos elencados na petição inicial.

Intime-se a parte autora para ciência.

Expedientes necessários.

Cumpra-se.

Em suas razões recursais (id nº 21894220), sustenta a parte agravante, em síntese, que o medicamento não se encontra no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), bem como que não se observou o procedimento previsto no artigo 10, § 13, da Lei Federal nº 9.656/98.

Aduz o risco de irreversibilidade da medida deferida pelo juízo a quo.

Requer a atribuição de efeito suspensivo e, ao final, a revogação da tutela de urgência objeto do recurso.

Num primeiro momento, o recurso foi recebido por esta Relatoria apenas no efeito devolutivo, por falta de probabilidade do direito (id nº 21923425).

Não foram apresentadas contrarrazões.

Não houve intervenção do Ministério Público Superior no feito. É o relatório.

VOTO I.

REQUISITOS DE ADMISSIBILIDADE O recurso é tempestivo, na forma dos artigos 219, caput, e 1.003, § 5º, ambos do Código de Processo Civil (CPC).

A espécie recursal é cabível, por força do 1.015, inciso I, do CPC.

Foi recolhido preparo recursal (ids nºs 21894226 e 21894227).

Presentes, ainda, os demais requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, quais sejam: legitimidade, interesse para recorrer, inexistência de fato impeditivo ou extintivo e regularidade formal.

Assim, CONHEÇO do recurso.

II - PRELIMINAR Não há.

III.

MÉRITO Nos termos da Súmula nº 608 do Colendo Superior Tribunal de Justiça (STJ), “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão” (negritou-se).

Logo, tendo em vista a natureza jurídica da parte agravante, a relação havida entre as partes é regulamentada pela Lei dos Planos de Saúde (Lei Federal n° 9.656/1998), bem como das normas divulgadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Outrossim, inafastável a observância do artigo 422 do Código Civil (CC), segundo o qual “Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé”.

Ademais, o artigo 423 do CC estatui que, “Quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente”.

In casu, a exclusão da cobertura afronta o princípio da boa-fé contratual, já que, no momento da contratação, a fornecedora acena com a perspectiva de dar cobertura aos tratamentos necessários ao paciente, inclusive os mais modernos, atraindo o consumidor, que, no entanto, vê-se desprotegido quando necessita efetivamente de tratamento.

Nesse contexto, é irrelevante que não haja previsão no rol da ANS de cobertura para o medicamente/procedimento pleiteado.

Outros Tribunais sumularam esse entendimento.

Verbi gratia, a Súmula nº 102 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJSP) estatui que, “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

Mutatis mutandis, ainda, a Súmula nº 10 desta Egrégia Corte assevera que “É abusiva e ilegal a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar como alternativa à internação hospitalar, mesmo que por plano de saúde de autogestão, quando devidamente prescritos pelos profissionais da saúde, e essencial para garantir a saúde e a vida do segurado, ainda que não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde, que é exemplificativo, podendo configurar ato ilícito indenizável a injusta recusa de cobertura” (negritou-se).

O relatório médico juntado pela parte autora previu (id nº 66290017 - processo de origem): (...) sem apresentar os resultados desejáveis até então, e, diante de uma doença crônica grave há muitos anos, refratária aos tratamentos convencionais disponíveis e comprometendo as atividades sociais, psicológicas e ocupacionais em plana idade produtiva, e tendo por base sobretudo a eficácia e segurança ora demosnstrados em literatura internacional, opto pelo uso de Upadacitinibe (Rinvoq), aprovado pela ANVISA, na dose de 15mg ao dia por via oral, por 6 meses, com início imediato, sob pena de agravamento do quadro de saúde do paciente.

Ressalto que a droga solicitada mostrou superioridade em relação ao dupilumabe (droga imunológica injetável também aprovada para dermatite atópica) e melhor farmacoeconomia.

A priori, portanto, excluir a cobertura do procedimento seria privar a particular de receber o tratamento adequado para a moléstia que a acomete.

Quando o plano de saúde prevê cobertura para a doença e não oferece os procedimentos necessários para salvaguardar o paciente, em situação de urgência, a operadora de plano de saúde deve arcar com as custas do tratamento.

Entender de outra forma seria negar ao paciente o atendimento de que necessita.

Superado o ponto, saliente-se que o artigo 10 da Lei Federal nº 9.656/1998 foi alterado em 2022, passando a contar com §§ 12 e 13, assim redigidos: Art. 10. (...) § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) Logo, diante da nova redação legal, não há que se falar em taxatividade do rol da ANS, sendo de se observar que a parte agravante não indicou tratamento alternativo que seja indubitavelmente de igual ou maior eficácia.

A título exemplificativo, eis julgado do TJSP no sentido em que se aponta nesta oportunidade: PLANO DE SAÚDE – Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por danos morais - Autores que pleiteiam seja a ré compelida a custear o tratamento da filha recém-nascida diagnosticada com "asfixia perinatal grave com síndrome hipoxico isquêmica" – Indicação médica para realização de tratamento, através do "protocolo de hipotermia terapêutica" – Recusa da ré - Sentença de procedência que confirmou a liminar anteriormente deferida, e condenou a ré a pagar indenização por dano moral no valor de R$ 8.000,00, além de multa por litigância de má-fé no valor de 9,99% do valor atualizado da causa - Irresignação de ambas as partes – Autores que pleiteiam a majoração dos danos morais.

Ré que pleiteia a improcedência dos pedidos, com o afastamento dos danos morais e da condenação na pena por litigância de má-fé.

Recusa da ré ao custeio do tratamento, fundada na ausência de cobertura contratual e de previsão no rol da ANS – Recusa indevida – Ré que é empresa de autogestão - Relação jurídica regida pelo Código Civil - Negativa de cobertura que afronta o princípio geral da boa-fé dos contratos, estabelecida no art. 422 do Código Civil – Afronta, ainda, o art. 423 do Código Civil – Expressa indicação médica para realização do procedimento/tratamento - Inteligência da súmula 102 deste E.

Tribunal – Decisão sobre o procedimento a ser observado, que cabe ao médico que acompanha o paciente, e não à administradora do plano de saúde – Recente alteração legislativa, que acrescentou os §§ 12 e 13 ao artigo 10 da Lei nº 9.656/98, estabelecendo a obrigatoriedade de autorização de tratamentos e procedimentos, ainda que não incluídos no rol da ANS, quando exista comprovada eficácia.

Dano moral que, no entanto, não restou configurado – Mero inadimplemento contratual - Ausência de violação a direito da personalidade - Litigância de má-fé igualmente não configurada - Recurso do autor desprovido.

Recurso da ré parcialmente provido. (Apelação Cível nº 1006626-49.2022.8.26.0001, Rel.

Des.

Marcus Vinicius Rios Gonçalves, 6ª Câmara de Direito Privado, j. 17/10/2024) Destarte, por enquanto, a manutenção da decisão recorrida é de rigor Saliente-se, por derradeiro, que, conforme assentado pelo Colendo Tribunal da Cidadania, “o julgador não está obrigado a rebater, um a um, todos os argumentos invocados pelas partes quando, por outros meios que lhes sirvam de convicção, tenha encontrado motivação satisfatória para dirimir o litígio” (AgInt. no REsp. nº 2.114.474-PE, Rel.

Min.

Francisco Falcão, 2ª Turma, j. 20.5.2024).

IV.

DISPOSITIVO Ante o exposto, CONHEÇO do Agravo de Instrumento, para NEGAR-LHE PROVIMENTO.

Preclusas as vias impugnativas, dê-se baixa na distribuição, com a consequente remessa dos autos ao juízo de origem. É como voto.

Desembargadora LUCICLEIDE PEREIRA BELO Relatora

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ 3ª Câmara Especializada Cível PROCESSO: 0767717-73.2024.8.18.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado do(a) AGRAVANTE: MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA - PE23748-A AGRAVADO: DANIELLY LOBAO MARINHO AGUIAR ALENCAR Advogado do(a) AGRAVADO: CAIO VINICIUS SOUSA E SOUZA - PI12400-A RELATOR(A): Desembargadora LUCICLEIDE PEREIRA BELO DATA E HORÁRIO DE INÍCIO: 21/03/2025 - 14:00 CERTIDÃO DE INCLUSÃO EM PAUTA DE JULGAMENTO De ordem do Presidente do Órgão Colegiado, a Secretaria Judiciária do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí torna público a todos os interessados, que o processo em epígrafe foi incluído em pauta de julgamento para apreciação na Sessão do Plenário Virtual - 3ª Câmara Especializada Cível - 21/03/2025 a 28/03/2025 - Desa.

Lucicleide P.

Belo.

Demais informações podem ser obtidas nos telefones ou balcão virtual desta unidade, ambos informados no site do Tribunal https://transparencia.tjpi.jus.br/telefones_uteis/.

SECRETARIA JUDICIÁRIA, em Teresina, 12 de março de 2025.