TJPI - 0811075-89.2024.8.18.0032

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ 1ª Vara da Comarca de Picos Rua Professor Porfírio Bispo de Sousa, DNER, PICOS - PI - CEP: 64607-470 PROCESSO Nº: 0811075-89.2024.8.18.0032 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO: [Serviços Hospitalares, Obrigação de Fazer / Não Fazer] AUTOR: ANA MARIA SOARES DE CASTRO E COSTA REU: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DECISÃO Vistos etc.

Trata-se de ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, ajuizada por Ana Maria Soares de Castro e Costa em face de Unimed Teresina - Cooperativa de Trabalho Médico, na qual a parte autora busca a determinação judicial para que a requerida autorize e custeie procedimentos cirúrgicos reparadores indicados por seu médico assistente.

Alega a autora que, após realizar cirurgia bariátrica em 31 de outubro de 2022, perdeu 40,9 kg, o que resultou em excesso significativo de pele em diversas partes do corpo, gerando desconforto físico e psicológico.

Narra que buscou profissionais credenciados ao plano de saúde, mas não encontrou médicos disponíveis para a realização dos procedimentos reparadores na rede conveniada.

Diante disso, consultou um médico particular, que prescreveu os procedimentos necessários, solicitando a cobertura ao plano de saúde, cujo pedido foi negado sob o argumento de que o profissional escolhido não era credenciado.

A autora sustenta que os procedimentos possuem caráter reparador e não estético, razão pela qual deveriam ser cobertos pelo plano de saúde.

Diante da negativa, requereu a concessão de tutela de urgência para que a requerida seja compelida a autorizar e custear os procedimentos de imediato.

O despacho de ID 68550674 determinou a intimação da parte requerida para apresentar contestação e manifestação sobre o pedido de liminar.

A requerida, em sua contestação sustentou, em suma, que a urgência alegada não se verifica, uma vez que a autora esperou dois anos após a cirurgia bariátrica para pleitear os procedimentos.

Argumenta, ainda, que os procedimentos indicados não constam no rol de cobertura obrigatória da ANS e que não há comprovação suficiente de que possuem finalidade reparadora, podendo ser meramente estéticos.

Por fim, requereu a realização de perícia médica para avaliar a real necessidade das intervenções solicitadas. É o breve relatório.

Decido.

DA TUTELA DE URGÊNCIA A concessão da tutela de urgência exige o preenchimento dos requisitos estabelecidos no art. 300 do CPC, quais sejam: a probabilidade do direito, que se verifica na plausibilidade das alegações e na existência de elementos que indiquem a verossimilhança dos fatos narrados; e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, que exige a demonstração de que a demora na concessão da medida poderá causar prejuízos irreparáveis ou de difícil reparação à parte requerente.

No caso concreto, há controvérsia quanto à natureza dos procedimentos requeridos, pois a parte requerida sustenta que podem ter caráter meramente estético, o que demandaria comprovação técnica.

Em casos como este, a verificação da necessidade e da finalidade dos procedimentos exige dilação probatória, sendo imprescindível a realização de perícia médica para esclarecer a questão.

Dessa forma, inexiste nos autos, por ora, prova inequívoca do caráter reparador das intervenções pleiteadas, o que impede a antecipação da tutela nesse momento.

Diante do exposto, nego a tutela de urgência pleiteada, sem prejuízo da análise da questão após a produção de prova pericial.

DA DECISÃO DE SANEAMENTO Verifica-se que a questão central do feito reside na natureza dos procedimentos pleiteados, se possuem caráter estritamente reparador ou se são meramente estéticos.

O entendimento consolidado estabelece que os planos de saúde devem cobrir procedimentos cirúrgicos reparadores indicados para pacientes pós-bariátricos, pois tais intervenções fazem parte do tratamento da obesidade mórbida.

No entanto, há casos em que os procedimentos possuem apenas finalidade estética, e outros em que a indicação médica pode ter um caráter misto, funcional e estético.

Diante dessa distinção, o Superior Tribunal de Justiça firmou o Tema Repetitivo 1069, consolidando que: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

A jurisprudência tem reconhecido que havendo dúvida razoável sobre a real necessidade das cirurgias, pode-se determinar a realização de perícia médica para esclarecer a questão.

A operadora de saúde não pode se eximir da cobertura sob alegação genérica de caráter estético, mas cabe ao paciente demonstrar a indicação médica e a necessidade do procedimento para fins de reabilitação e funcionalidade, nesse sentido cito: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

PÓS-BARIÁTRICA.

CIRURGIAS PLÁSTICAS .

NECESSIDADE.

PROCEDIMENTO.

NATUREZA E FINALIDADE.

CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR .

COBERTURA.

PRECEDENTE.

AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1 .

Com efeito, a Segunda Seção deste Tribunal Superior consagrou o entendimento de que é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

Por outro lado, havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador (Tema Repetitivo nº 1.069 do STJ). 2 .

Modificar o entendimento do Tribunal local, acerca do caráter reparador da cirurgia, incorrerá em reexame de matéria fático-probatória, o que é inviável, devido ao óbice da Súmula 7/STJ. 3.

Agravo interno improvido. (STJ - AgInt nos EDcl no AREsp: 1799900 SP 2020/0319339-0, Relator.: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 26/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 28/02/2024). (Grifos nossos).

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

Ação de obrigação de fazer, visando a compelir a ré a autorizar e custear procedimentos indicados a paciente pós-cirurgia bariátrica, de alegado caráter reparador, com consequentemente indenização dos danos morais alegadamente sofridos.

Sentença de procedência .

Inconformismo da parte ré.

Parcial acolhimento.

Aplicação da tese firmada pelo C.

Superior Tribunal de Justiça em recente julgamento sob o rito dos recursos repetitivos (REsps nºs 1 .870.834/SP e 1.872.321/SP) .

Tema 1069: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida; (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

Deverá o juiz atentar-se a que os procedimentos de cirurgia plástica pós-bariátricos podem ser diferenciados em três tipos: (i) os procedimentos que efetivamente se prestam a finalidades reparadoras; (ii) os procedimentos que possuem finalidades apenas estéticas e (iii) os procedimentos estéticos que podem se prestar a finalidades reparadoras para determinadas funções de partes do corpo, havendo comumente, nesses casos, indicação médica especializada.

Tratando-se de relação de consumo (Súmula nº 608 do C.

STJ) e sendo presumível a hipossuficiência técnica do consumidor, incumbe à operadora/seguradora o ônus da prova do caráter estético dos procedimentos indicados ao paciente .

Consumidor, no entanto, que não se desobriga de comprovar o próprio fato em que se funda o pedido.

Independentemente disso, deve ser adotada como baliza interpretativa manifestação da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM), mencionada no voto condutor do Tema 1069, discriminando os procedimentos costumeiramente pleiteados e que devem ou não ser cobertos conforme sua finalidade proeminente.

Caso concreto em que foram prescritos os procedimentos de "dermolipectomia" para braços e coxas, "mastopexia com colocação de prótese" e "lipoescultura".

Dermolipectomia que tem caráter eminentemente reparador .

Mastopexia que tem caráter reparador somente em caso de lesões cutâneas ou ortopédicas, o que não é mencionado no relatório médico apresentado nos autos.

Lipoescultura – ou correção de lipodistrofia – que tem caráter eminentemente estético, pois não cumpre nenhuma função de restaurar função de membros ou órgãos.

Cobertura devida apenas no primeiro caso.

Dano moral .

Descabimento.

Fatos deduzidos nos autos que não caracterizam dor emocional profunda, situação vexatória ou mesmo prejuízo a atributos da personalidade da parte requerente.

Discussão quanto à interpretação do conteúdo de cláusulas contratuais.

Recusa de cobertura, ademais, em parte legítima .

Indenização indevida.

Sentença parcialmente reformada.

RECURSO PROVIDO EM PARTE, para afastar a obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos de "lipoescultura" e "mastopexia com colocação de prótese", assim como para excluir a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais. (TJ-SP - AC: 10021836420208260344 Marília, Relator.: Rodolfo Pellizari, Data de Julgamento: 29/10/2023, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/10/2023) (Grifos nossos).

No presente caso, as alegações das partes demonstram divergência quanto à real necessidade dos procedimentos.

Dessa forma, para melhor instrução do feito, determino a realização de perícia médica judicial, a fim de esclarecer: Se os procedimentos indicados possuem caráter essencialmente reparador, funcional ou estético; se há indicação médica para tais intervenções como continuidade do tratamento bariátrico; se há riscos para a saúde da parte autora em razão da negativa do plano de saúde.

O Código de Processo Civil dispõe que todos os sujeitos do processo devem cooperar entre si para que se obtenha, em tempo razoável, decisão de mérito justa e efetiva.

Dessa forma, intimem-se as partes para que, no prazo de 10 (dez) dias, indiquem perito competente para a realização da perícia.

Caso as partes não façam a indicação, determino que seja nomeado perito através do CPTEC.

Designado o perito judicial, por alternância, INTIME-SE-O para a apresentação de proposta de honorários em 05 (cinco) dias.

Após, INTIMEM-SE as partes sobre a nomeação e oferta de honorários.

Inverto o ônus da prova e determino que os honorários sejam depositados em sua totalidade pela parte requerida, que deverá depositar em conta judicial no prazo de 05 (cinco) dias, a partir da ciência, a se comprovar mediante a juntada dos respectivos comprovantes.

Prestadas as informações pelo perito, intimem-se as partes para que no prazo de 10 (dez) dias se manifestem sobre a nomeação, indiquem assistentes e apresentem quesitos.

Adote a Secretaria as demais diligencias necessárias em relação a nomeação do perito.

Por fim, intime-se a parte autora para apresentar réplica à contestação no prazo de 15 (quinze) dias.

Intimem-se as partes dessa decisão.

Cumpra-se com urgência.

Juiz(a) de Direito do(a) 1ª Vara da Comarca de Picos

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ 1ª Vara da Comarca de Picos Rua Professor Porfírio Bispo de Sousa, DNER, PICOS - PI - CEP: 64607-470 PROCESSO Nº: 0811075-89.2024.8.18.0032 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO: [Serviços Hospitalares, Obrigação de Fazer / Não Fazer] AUTOR: ANA MARIA SOARES DE CASTRO E COSTA REU: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DECISÃO Vistos etc.

Trata-se de ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, ajuizada por Ana Maria Soares de Castro e Costa em face de Unimed Teresina - Cooperativa de Trabalho Médico, na qual a parte autora busca a determinação judicial para que a requerida autorize e custeie procedimentos cirúrgicos reparadores indicados por seu médico assistente.

Alega a autora que, após realizar cirurgia bariátrica em 31 de outubro de 2022, perdeu 40,9 kg, o que resultou em excesso significativo de pele em diversas partes do corpo, gerando desconforto físico e psicológico.

Narra que buscou profissionais credenciados ao plano de saúde, mas não encontrou médicos disponíveis para a realização dos procedimentos reparadores na rede conveniada.

Diante disso, consultou um médico particular, que prescreveu os procedimentos necessários, solicitando a cobertura ao plano de saúde, cujo pedido foi negado sob o argumento de que o profissional escolhido não era credenciado.

A autora sustenta que os procedimentos possuem caráter reparador e não estético, razão pela qual deveriam ser cobertos pelo plano de saúde.

Diante da negativa, requereu a concessão de tutela de urgência para que a requerida seja compelida a autorizar e custear os procedimentos de imediato.

O despacho de ID 68550674 determinou a intimação da parte requerida para apresentar contestação e manifestação sobre o pedido de liminar.

A requerida, em sua contestação sustentou, em suma, que a urgência alegada não se verifica, uma vez que a autora esperou dois anos após a cirurgia bariátrica para pleitear os procedimentos.

Argumenta, ainda, que os procedimentos indicados não constam no rol de cobertura obrigatória da ANS e que não há comprovação suficiente de que possuem finalidade reparadora, podendo ser meramente estéticos.

Por fim, requereu a realização de perícia médica para avaliar a real necessidade das intervenções solicitadas. É o breve relatório.

Decido.

DA TUTELA DE URGÊNCIA A concessão da tutela de urgência exige o preenchimento dos requisitos estabelecidos no art. 300 do CPC, quais sejam: a probabilidade do direito, que se verifica na plausibilidade das alegações e na existência de elementos que indiquem a verossimilhança dos fatos narrados; e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, que exige a demonstração de que a demora na concessão da medida poderá causar prejuízos irreparáveis ou de difícil reparação à parte requerente.

No caso concreto, há controvérsia quanto à natureza dos procedimentos requeridos, pois a parte requerida sustenta que podem ter caráter meramente estético, o que demandaria comprovação técnica.

Em casos como este, a verificação da necessidade e da finalidade dos procedimentos exige dilação probatória, sendo imprescindível a realização de perícia médica para esclarecer a questão.

Dessa forma, inexiste nos autos, por ora, prova inequívoca do caráter reparador das intervenções pleiteadas, o que impede a antecipação da tutela nesse momento.

Diante do exposto, nego a tutela de urgência pleiteada, sem prejuízo da análise da questão após a produção de prova pericial.

DA DECISÃO DE SANEAMENTO Verifica-se que a questão central do feito reside na natureza dos procedimentos pleiteados, se possuem caráter estritamente reparador ou se são meramente estéticos.

O entendimento consolidado estabelece que os planos de saúde devem cobrir procedimentos cirúrgicos reparadores indicados para pacientes pós-bariátricos, pois tais intervenções fazem parte do tratamento da obesidade mórbida.

No entanto, há casos em que os procedimentos possuem apenas finalidade estética, e outros em que a indicação médica pode ter um caráter misto, funcional e estético.

Diante dessa distinção, o Superior Tribunal de Justiça firmou o Tema Repetitivo 1069, consolidando que: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

A jurisprudência tem reconhecido que havendo dúvida razoável sobre a real necessidade das cirurgias, pode-se determinar a realização de perícia médica para esclarecer a questão.

A operadora de saúde não pode se eximir da cobertura sob alegação genérica de caráter estético, mas cabe ao paciente demonstrar a indicação médica e a necessidade do procedimento para fins de reabilitação e funcionalidade, nesse sentido cito: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

PÓS-BARIÁTRICA.

CIRURGIAS PLÁSTICAS .

NECESSIDADE.

PROCEDIMENTO.

NATUREZA E FINALIDADE.

CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR .

COBERTURA.

PRECEDENTE.

AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1 .

Com efeito, a Segunda Seção deste Tribunal Superior consagrou o entendimento de que é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

Por outro lado, havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador (Tema Repetitivo nº 1.069 do STJ). 2 .

Modificar o entendimento do Tribunal local, acerca do caráter reparador da cirurgia, incorrerá em reexame de matéria fático-probatória, o que é inviável, devido ao óbice da Súmula 7/STJ. 3.

Agravo interno improvido. (STJ - AgInt nos EDcl no AREsp: 1799900 SP 2020/0319339-0, Relator.: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 26/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 28/02/2024). (Grifos nossos).

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

Ação de obrigação de fazer, visando a compelir a ré a autorizar e custear procedimentos indicados a paciente pós-cirurgia bariátrica, de alegado caráter reparador, com consequentemente indenização dos danos morais alegadamente sofridos.

Sentença de procedência .

Inconformismo da parte ré.

Parcial acolhimento.

Aplicação da tese firmada pelo C.

Superior Tribunal de Justiça em recente julgamento sob o rito dos recursos repetitivos (REsps nºs 1 .870.834/SP e 1.872.321/SP) .

Tema 1069: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida; (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

Deverá o juiz atentar-se a que os procedimentos de cirurgia plástica pós-bariátricos podem ser diferenciados em três tipos: (i) os procedimentos que efetivamente se prestam a finalidades reparadoras; (ii) os procedimentos que possuem finalidades apenas estéticas e (iii) os procedimentos estéticos que podem se prestar a finalidades reparadoras para determinadas funções de partes do corpo, havendo comumente, nesses casos, indicação médica especializada.

Tratando-se de relação de consumo (Súmula nº 608 do C.

STJ) e sendo presumível a hipossuficiência técnica do consumidor, incumbe à operadora/seguradora o ônus da prova do caráter estético dos procedimentos indicados ao paciente .

Consumidor, no entanto, que não se desobriga de comprovar o próprio fato em que se funda o pedido.

Independentemente disso, deve ser adotada como baliza interpretativa manifestação da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM), mencionada no voto condutor do Tema 1069, discriminando os procedimentos costumeiramente pleiteados e que devem ou não ser cobertos conforme sua finalidade proeminente.

Caso concreto em que foram prescritos os procedimentos de "dermolipectomia" para braços e coxas, "mastopexia com colocação de prótese" e "lipoescultura".

Dermolipectomia que tem caráter eminentemente reparador .

Mastopexia que tem caráter reparador somente em caso de lesões cutâneas ou ortopédicas, o que não é mencionado no relatório médico apresentado nos autos.

Lipoescultura – ou correção de lipodistrofia – que tem caráter eminentemente estético, pois não cumpre nenhuma função de restaurar função de membros ou órgãos.

Cobertura devida apenas no primeiro caso.

Dano moral .

Descabimento.

Fatos deduzidos nos autos que não caracterizam dor emocional profunda, situação vexatória ou mesmo prejuízo a atributos da personalidade da parte requerente.

Discussão quanto à interpretação do conteúdo de cláusulas contratuais.

Recusa de cobertura, ademais, em parte legítima .

Indenização indevida.

Sentença parcialmente reformada.

RECURSO PROVIDO EM PARTE, para afastar a obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos de "lipoescultura" e "mastopexia com colocação de prótese", assim como para excluir a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais. (TJ-SP - AC: 10021836420208260344 Marília, Relator.: Rodolfo Pellizari, Data de Julgamento: 29/10/2023, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/10/2023) (Grifos nossos).

No presente caso, as alegações das partes demonstram divergência quanto à real necessidade dos procedimentos.

Dessa forma, para melhor instrução do feito, determino a realização de perícia médica judicial, a fim de esclarecer: Se os procedimentos indicados possuem caráter essencialmente reparador, funcional ou estético; se há indicação médica para tais intervenções como continuidade do tratamento bariátrico; se há riscos para a saúde da parte autora em razão da negativa do plano de saúde.

O Código de Processo Civil dispõe que todos os sujeitos do processo devem cooperar entre si para que se obtenha, em tempo razoável, decisão de mérito justa e efetiva.

Dessa forma, intimem-se as partes para que, no prazo de 10 (dez) dias, indiquem perito competente para a realização da perícia.

Caso as partes não façam a indicação, determino que seja nomeado perito através do CPTEC.

Designado o perito judicial, por alternância, INTIME-SE-O para a apresentação de proposta de honorários em 05 (cinco) dias.

Após, INTIMEM-SE as partes sobre a nomeação e oferta de honorários.

Inverto o ônus da prova e determino que os honorários sejam depositados em sua totalidade pela parte requerida, que deverá depositar em conta judicial no prazo de 05 (cinco) dias, a partir da ciência, a se comprovar mediante a juntada dos respectivos comprovantes.

Prestadas as informações pelo perito, intimem-se as partes para que no prazo de 10 (dez) dias se manifestem sobre a nomeação, indiquem assistentes e apresentem quesitos.

Adote a Secretaria as demais diligencias necessárias em relação a nomeação do perito.

Por fim, intime-se a parte autora para apresentar réplica à contestação no prazo de 15 (quinze) dias.

Intimem-se as partes dessa decisão.

Cumpra-se com urgência.

Juiz(a) de Direito do(a) 1ª Vara da Comarca de Picos

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ 1ª Vara da Comarca de Picos Rua Professor Porfírio Bispo de Sousa, DNER, PICOS - PI - CEP: 64607-470 PROCESSO Nº: 0811075-89.2024.8.18.0032 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO: [Serviços Hospitalares, Obrigação de Fazer / Não Fazer] AUTOR: ANA MARIA SOARES DE CASTRO E COSTA REU: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DECISÃO Vistos etc.

Trata-se de ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, ajuizada por Ana Maria Soares de Castro e Costa em face de Unimed Teresina - Cooperativa de Trabalho Médico, na qual a parte autora busca a determinação judicial para que a requerida autorize e custeie procedimentos cirúrgicos reparadores indicados por seu médico assistente.

Alega a autora que, após realizar cirurgia bariátrica em 31 de outubro de 2022, perdeu 40,9 kg, o que resultou em excesso significativo de pele em diversas partes do corpo, gerando desconforto físico e psicológico.

Narra que buscou profissionais credenciados ao plano de saúde, mas não encontrou médicos disponíveis para a realização dos procedimentos reparadores na rede conveniada.

Diante disso, consultou um médico particular, que prescreveu os procedimentos necessários, solicitando a cobertura ao plano de saúde, cujo pedido foi negado sob o argumento de que o profissional escolhido não era credenciado.

A autora sustenta que os procedimentos possuem caráter reparador e não estético, razão pela qual deveriam ser cobertos pelo plano de saúde.

Diante da negativa, requereu a concessão de tutela de urgência para que a requerida seja compelida a autorizar e custear os procedimentos de imediato.

O despacho de ID 68550674 determinou a intimação da parte requerida para apresentar contestação e manifestação sobre o pedido de liminar.

A requerida, em sua contestação sustentou, em suma, que a urgência alegada não se verifica, uma vez que a autora esperou dois anos após a cirurgia bariátrica para pleitear os procedimentos.

Argumenta, ainda, que os procedimentos indicados não constam no rol de cobertura obrigatória da ANS e que não há comprovação suficiente de que possuem finalidade reparadora, podendo ser meramente estéticos.

Por fim, requereu a realização de perícia médica para avaliar a real necessidade das intervenções solicitadas. É o breve relatório.

Decido.

DA TUTELA DE URGÊNCIA A concessão da tutela de urgência exige o preenchimento dos requisitos estabelecidos no art. 300 do CPC, quais sejam: a probabilidade do direito, que se verifica na plausibilidade das alegações e na existência de elementos que indiquem a verossimilhança dos fatos narrados; e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, que exige a demonstração de que a demora na concessão da medida poderá causar prejuízos irreparáveis ou de difícil reparação à parte requerente.

No caso concreto, há controvérsia quanto à natureza dos procedimentos requeridos, pois a parte requerida sustenta que podem ter caráter meramente estético, o que demandaria comprovação técnica.

Em casos como este, a verificação da necessidade e da finalidade dos procedimentos exige dilação probatória, sendo imprescindível a realização de perícia médica para esclarecer a questão.

Dessa forma, inexiste nos autos, por ora, prova inequívoca do caráter reparador das intervenções pleiteadas, o que impede a antecipação da tutela nesse momento.

Diante do exposto, nego a tutela de urgência pleiteada, sem prejuízo da análise da questão após a produção de prova pericial.

DA DECISÃO DE SANEAMENTO Verifica-se que a questão central do feito reside na natureza dos procedimentos pleiteados, se possuem caráter estritamente reparador ou se são meramente estéticos.

O entendimento consolidado estabelece que os planos de saúde devem cobrir procedimentos cirúrgicos reparadores indicados para pacientes pós-bariátricos, pois tais intervenções fazem parte do tratamento da obesidade mórbida.

No entanto, há casos em que os procedimentos possuem apenas finalidade estética, e outros em que a indicação médica pode ter um caráter misto, funcional e estético.

Diante dessa distinção, o Superior Tribunal de Justiça firmou o Tema Repetitivo 1069, consolidando que: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

A jurisprudência tem reconhecido que havendo dúvida razoável sobre a real necessidade das cirurgias, pode-se determinar a realização de perícia médica para esclarecer a questão.

A operadora de saúde não pode se eximir da cobertura sob alegação genérica de caráter estético, mas cabe ao paciente demonstrar a indicação médica e a necessidade do procedimento para fins de reabilitação e funcionalidade, nesse sentido cito: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

PÓS-BARIÁTRICA.

CIRURGIAS PLÁSTICAS .

NECESSIDADE.

PROCEDIMENTO.

NATUREZA E FINALIDADE.

CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR .

COBERTURA.

PRECEDENTE.

AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1 .

Com efeito, a Segunda Seção deste Tribunal Superior consagrou o entendimento de que é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

Por outro lado, havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador (Tema Repetitivo nº 1.069 do STJ). 2 .

Modificar o entendimento do Tribunal local, acerca do caráter reparador da cirurgia, incorrerá em reexame de matéria fático-probatória, o que é inviável, devido ao óbice da Súmula 7/STJ. 3.

Agravo interno improvido. (STJ - AgInt nos EDcl no AREsp: 1799900 SP 2020/0319339-0, Relator.: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 26/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 28/02/2024). (Grifos nossos).

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

Ação de obrigação de fazer, visando a compelir a ré a autorizar e custear procedimentos indicados a paciente pós-cirurgia bariátrica, de alegado caráter reparador, com consequentemente indenização dos danos morais alegadamente sofridos.

Sentença de procedência .

Inconformismo da parte ré.

Parcial acolhimento.

Aplicação da tese firmada pelo C.

Superior Tribunal de Justiça em recente julgamento sob o rito dos recursos repetitivos (REsps nºs 1 .870.834/SP e 1.872.321/SP) .

Tema 1069: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida; (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

Deverá o juiz atentar-se a que os procedimentos de cirurgia plástica pós-bariátricos podem ser diferenciados em três tipos: (i) os procedimentos que efetivamente se prestam a finalidades reparadoras; (ii) os procedimentos que possuem finalidades apenas estéticas e (iii) os procedimentos estéticos que podem se prestar a finalidades reparadoras para determinadas funções de partes do corpo, havendo comumente, nesses casos, indicação médica especializada.

Tratando-se de relação de consumo (Súmula nº 608 do C.

STJ) e sendo presumível a hipossuficiência técnica do consumidor, incumbe à operadora/seguradora o ônus da prova do caráter estético dos procedimentos indicados ao paciente .

Consumidor, no entanto, que não se desobriga de comprovar o próprio fato em que se funda o pedido.

Independentemente disso, deve ser adotada como baliza interpretativa manifestação da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM), mencionada no voto condutor do Tema 1069, discriminando os procedimentos costumeiramente pleiteados e que devem ou não ser cobertos conforme sua finalidade proeminente.

Caso concreto em que foram prescritos os procedimentos de "dermolipectomia" para braços e coxas, "mastopexia com colocação de prótese" e "lipoescultura".

Dermolipectomia que tem caráter eminentemente reparador .

Mastopexia que tem caráter reparador somente em caso de lesões cutâneas ou ortopédicas, o que não é mencionado no relatório médico apresentado nos autos.

Lipoescultura – ou correção de lipodistrofia – que tem caráter eminentemente estético, pois não cumpre nenhuma função de restaurar função de membros ou órgãos.

Cobertura devida apenas no primeiro caso.

Dano moral .

Descabimento.

Fatos deduzidos nos autos que não caracterizam dor emocional profunda, situação vexatória ou mesmo prejuízo a atributos da personalidade da parte requerente.

Discussão quanto à interpretação do conteúdo de cláusulas contratuais.

Recusa de cobertura, ademais, em parte legítima .

Indenização indevida.

Sentença parcialmente reformada.

RECURSO PROVIDO EM PARTE, para afastar a obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos de "lipoescultura" e "mastopexia com colocação de prótese", assim como para excluir a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais. (TJ-SP - AC: 10021836420208260344 Marília, Relator.: Rodolfo Pellizari, Data de Julgamento: 29/10/2023, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/10/2023) (Grifos nossos).

No presente caso, as alegações das partes demonstram divergência quanto à real necessidade dos procedimentos.

Dessa forma, para melhor instrução do feito, determino a realização de perícia médica judicial, a fim de esclarecer: Se os procedimentos indicados possuem caráter essencialmente reparador, funcional ou estético; se há indicação médica para tais intervenções como continuidade do tratamento bariátrico; se há riscos para a saúde da parte autora em razão da negativa do plano de saúde.

O Código de Processo Civil dispõe que todos os sujeitos do processo devem cooperar entre si para que se obtenha, em tempo razoável, decisão de mérito justa e efetiva.

Dessa forma, intimem-se as partes para que, no prazo de 10 (dez) dias, indiquem perito competente para a realização da perícia.

Caso as partes não façam a indicação, determino que seja nomeado perito através do CPTEC.

Designado o perito judicial, por alternância, INTIME-SE-O para a apresentação de proposta de honorários em 05 (cinco) dias.

Após, INTIMEM-SE as partes sobre a nomeação e oferta de honorários.

Inverto o ônus da prova e determino que os honorários sejam depositados em sua totalidade pela parte requerida, que deverá depositar em conta judicial no prazo de 05 (cinco) dias, a partir da ciência, a se comprovar mediante a juntada dos respectivos comprovantes.

Prestadas as informações pelo perito, intimem-se as partes para que no prazo de 10 (dez) dias se manifestem sobre a nomeação, indiquem assistentes e apresentem quesitos.

Adote a Secretaria as demais diligencias necessárias em relação a nomeação do perito.

Por fim, intime-se a parte autora para apresentar réplica à contestação no prazo de 15 (quinze) dias.

Intimem-se as partes dessa decisão.

Cumpra-se com urgência.

Juiz(a) de Direito do(a) 1ª Vara da Comarca de Picos