TJPI - 0803659-37.2024.8.18.0140

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ 1ª Vara dos Feitos da Fazenda Pública da Comarca de Teresina Praça Edgard Nogueira, s/n, Cabral, TERESINA - PI - CEP: 64000-830 PROCESSO Nº: 0803659-37.2024.8.18.0140 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO: [Oncológico] AUTOR: MARIO JUNIOR GOMES LIMA REU: ESTADO DO PIAUI, INST.

DE ASSIST.

A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST.

DO PIAUI-IASPI, PLANO MÉDICO DE ASSISTÊNCIA E TRATAMENTO - PLAMTA ATO ORDINATÓRIO Intima-se a parte embargada para apresentar as contrarrazões aos ED no legal.

TERESINA, 4 de abril de 2025.

CELMA REGINA DE SOUSA HOLANDA 1ª Vara dos Feitos da Fazenda Pública da Comarca de Teresina

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ 1ª Vara dos Feitos da Fazenda Pública da Comarca de Teresina Praça Edgard Nogueira, s/n, Cabral, TERESINA - PI - CEP: 64000-830 PROCESSO Nº: 0803659-37.2024.8.18.0140 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO: [Oncológico] AUTOR: MARIO JUNIOR GOMES LIMA REU: ESTADO DO PIAUI, INST.

DE ASSIST.

A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST.

DO PIAUI-IASPI, PLANO MÉDICO DE ASSISTÊNCIA E TRATAMENTO - PLAMTA ATO ORDINATÓRIO Intima-se a parte embargada para apresentar as contrarrazões aos ED no legal.

TERESINA, 4 de abril de 2025.

CELMA REGINA DE SOUSA HOLANDA 1ª Vara dos Feitos da Fazenda Pública da Comarca de Teresina

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ 1ª Vara dos Feitos da Fazenda Pública da Comarca de Teresina DA COMARCA DE TERESINA Praça Edgard Nogueira, s/n, Cabral, TERESINA - PI - CEP: 64000-830 PROCESSO Nº: 0803659-37.2024.8.18.0140 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO(S): [Oncológico] AUTOR: MARIO JUNIOR GOMES LIMA REU: ESTADO DO PIAUI, INST.

DE ASSIST.

A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST.

DO PIAUI-IASPI, PLANO MÉDICO DE ASSISTÊNCIA E TRATAMENTO - PLAMTA SENTENÇA I – Relatório Trata-se de ação de obrigação de fazer ajuizada por Mário Júnior Gomes Lima em face do Estado do Piauí, Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos do Estado do Piauí (IASPI) e Plano Médico de Assistência e Tratamento (PLAMTA), requerendo o fornecimento do medicamento trifluridina-tipiracil 20mg (Lonsurf 20mg), essencial para o tratamento de câncer metastático estágio IV, conforme prescrição médica.

O autor alega que o medicamento é a única alternativa terapêutica recomendada para estabilização da doença e que sua negativa pelos réus coloca sua vida em risco.

A tutela de urgência foi deferida (id. 52192044), determinando o fornecimento do medicamento pelo período inicial de três meses.

No entanto, houve descumprimento parcial da decisão, tendo sido fornecida apenas uma caixa do medicamento, razão pela qual o autor requereu bloqueio judicial de valores para garantir o cumprimento da obrigação.

Os réus contestaram a ação (ids. 53159913 e 53466235), alegando ilegitimidade passiva do Estado do Piauí, não inclusão do medicamento no rol de cobertura do PLAMTA, ausência de comprovação de eficácia e não aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC) ao caso, visto tratar-se de plano de autogestão.

Sobreveio pedido de bloqueio formulado pela parte autora (id. 53539032).

Ato seguinte, a parte autora informou por meio do id. 54948368 que o IASPI/PLAMTA forneceu uma caixa da medicação LONSURF.

No id. 58643611 informou que o requerido continua cumprindo a liminar deferida.

Proferida decisão de saneamento do processo (id. 60906137), na qual houve a intimação das partes para produção de provas.

Intimados, as partes requereram o julgamento antecipado da lide.

Por fim, o Ministério Público opinou pela procedência do pedido, reforçando a responsabilidade dos réus e a necessidade de fornecimento do medicamento para preservação da vida do autor. É o relatório.

Passo à fundamentação.

II – Fundamentação.

O processo comporta julgamento antecipado, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, porquanto as provas documentais produzidas são suficientes ao julgamento.

Havendo preliminares, passo a apreciá-las.

A tese de ilegitimidade passiva do Estado do Piauí não prospera.

O IASPI, ainda que possua personalidade jurídica própria, é financiado por recursos do tesouro estadual (art. 12 do Decreto n.º 12.049/2005).

Logo, o ente estadual detém responsabilidade solidária pela garantia dos direitos fundamentais, especialmente no que tange à saúde.

A jurisprudência do TJPI é firme no sentido de que a responsabilidade do Estado do Piauí não se exclui pela presença do IASPI no polo passivo: “A legitimidade passiva do IASPI não afasta a do Estado do Piauí, pois há responsabilidade solidária para o pagamento de eventuais verbas decorrentes de decisão judicial” (TJ-PI - Apelação Cível nº 0815601-13.2017.8.18.0140).

Portanto, rejeito a preliminar de ilegitimidade passiva do Estado do Piauí.

Ainda, verifico que o Estado do Piauí sustenta que não é parte legítima para figurar no polo passivo, alegando que os medicamentos oncológicos são fornecidos exclusivamente pelos CACONs/UNACONs, sendo, portanto, responsabilidade da União.

Todavia, o entendimento do Supremo Tribunal Federal (STF) sobre a matéria é pacífico, conforme estabelecido no Tema 793, segundo o qual a responsabilidade pelo fornecimento de medicamentos e tratamentos de saúde é solidária entre União, Estados e Municípios.

Além disso, o IASPI é financiado pelo Tesouro Estadual, conforme o art. 12 do Decreto nº 12.049/2005, o que reforça a responsabilidade do Estado do Piauí.

Portanto, rejeito a preliminar de ilegitimidade passiva.

Do Mérito.

Da Natureza Jurídica do Plano de Saúde em questão e sua Regulamentação Legal.

O IASPI, na qualidade de plano de saúde mantido por ente público, submete-se às regras dos planos de saúde, não se submetendo ao CDC apenas, nos termos da súmula nº 608/STJ: ADMINISTRATIVO.

SERVIDOR PÚBLICO.

RECURSO ESPECIAL.

SISTEMA DE SAÚDE DOS MILITARES DO ESTADO DE PERNAMBUCO - SISMEPE, CRIADO PELA LEI ESTADUAL 13.264/2007.

ADESÃO E CONTRIBUIÇÃO COMPULSÓRIAS.

ILEGALIDADE RECONHECIDA PELAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS.

RESTITUIÇÃO EM DOBRO.

IMPOSSIBILIDADE.

INAPLICABILIDADE DO ART. 42, PARÁGRAFO ÚNICO, DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

INEXISTÊNCIA DE RELAÇÃO DE CONSUMO.

SÚMULA 608/STJ. 1.

Na forma da jurisprudência desta Corte, "considerando que as pessoas jurídicas de direito privado são mencionadas expressamente no caput do art. 1º da Lei nº 9.656/1998, a utilização do termo 'entidade' no § 2º denota a intenção do legislador de ampliar o alcance da lei às pessoas jurídicas de direito público que prestam serviço de assistência à saúde suplementar" (REsp 1.766.181/PR, Rel. p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, DJe 13/12/2019). 2.

Sendo possível extrair-se do acórdão recorrido a inexistência de controvérsia no sentido de que o Sistema de Saúde dos Militares do Estado de Pernambuco - SISMEPE não possui fins lucrativos e visa proporcionar assistência médico-hospitalar, odontológica e laboratorial aos seus beneficiários, resta caracterizada uma relação de natureza jurídico-administrativa entre esses dois polos, e não consumerista, o que inibe, em caso de devolução de valores indevidamente descontados, a restituição dobrada, de que cuida o art. 42, § único, do CDC. 3.

Incide na espécie, também, o comando gizado na Súmula 608/STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". 4.

Recurso especial conhecido e provido para excluir da condenação imposta ao Estado de Pernambuco o dever de restituir em dobro os valores descontados da parte recorrida a título de contribuição para o SISMEPE, devendo fazê-lo pela forma simples. (REsp n. 1.812.031/PE, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 7/6/2022, DJe de 10/6/2022.) Na hipótese é incontroverso o vínculo contratual existente entre a autora e o requerido. É incontroverso também quadro de saúde da autora, consoante se depreende dos relatórios médicos acostados nos autos de forma que se revela imperiosa a necessidade de fazer uso do trifluridina-tipiracil 20mg (Lonsurf 20mg) para tratamento câncer metastático estágio IV.

A controvérsia, portanto, cinge-se à obrigação ou não da operadora de saúde de fornecer cobertura de tratamento médico urgente e necessário, o que será analisado no tópico abaixo.

Do Direito ao Tratamento Requerido.

O IASPI alega que não há cobertura contratual do tratamento pleiteado.

Em contrapartida, a autora comprovou que possui com câncer estágio IV. É certo que não se aplicam as normas do Código de Defesa ao Consumidor aos planos de saúde administrados por entidades de autogestão, ao teor da súmula 608 do c.

STJ, conforme já mencionado no tópico anterior.

Entretanto, a Lei 9.656/98, que dispõe acerca dos planos e seguros de saúde, aplica-se às pessoas jurídicas de direito público que prestam serviço de assistência à saúde suplementar (REsp n. 1.812.031/PE).

Portanto, o IASPI deve observar as regras contidas na referida lei.

Pois bem.

Os art. 10 e 12 da Lei 9656/98 prescrevem a obrigatoriedade de garantia de um tratamento mínimo aos usuários, vejamos: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; III - inseminação artificial; IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.

Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: I - quando incluir atendimento ambulatorial: a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; II - quando incluir internação hospitalar: a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos; b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente; c) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação; d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar; e) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro; e f) cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de dezoito anos; g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar; [...] Nesse sentido, cabe ao réu fornecer medicamentos e tratamento, conforme prescrição médica.

A alegação de que o IASPI é um plano de autogestão, e que não possui previsão contratual do tratamento requerido, não é apta a afastar a obrigação.

Isto porque deverá observar os tratamentos mínimos prescritos na lei supramencionada.

No caso, o laudo médico anexado aos autos atesta que o medicamento é essencial para o tratamento do autor, sendo indicado como única alternativa terapêutica viável no momento.

Ademais, o parecer técnico do NATJUS-PI (ID 52170343) confirmou que o medicamento pleiteado é adequado ao quadro clínico do paciente, reforçando a necessidade de seu fornecimento.

A negativa do plano de saúde sob o argumento de que o medicamento não consta no rol de cobertura do PLAMTA não pode prevalecer diante do direito constitucional à saúde e à vida, sobretudo considerando que o IASPI tem como função primordial garantir o atendimento adequado aos seus beneficiários.

Além disso, ressalto que há entendimento jurisprudencial consolidado de que não cabe ao plano de saúde fazer juízo de valor acerca do tratamento dispensado pelo médico.

Uma vez que há cobertura para a doença que acomete o beneficiário, a definição do tratamento adequado e da medicação a ser utilizada compete exclusivamente ao profissional de saúde, sem possibilidade de ingerência do plano.

Ademais, não há elementos que indiquem que o procedimento seria inadequado, de modo não é possível exarar qualquer juízo delibatório mais aprofundado neste momento processual.

No ponto, cumpre salientar que o rol de procedimentos publicado pela ANS constitui apenas uma referência básica de coberturas obrigatórias nos planos privados de assistência à saúde.

Ressalte-se, outrossim, que é facultado aos planos de saúde estabelecerem para quais patologias irão oferecer cobertura; no entanto, não podem limitar o tratamento, pois este cabe somente ao médico assistente do paciente segurado.

Assim, havendo necessidade de saúde do usuário, os preceitos normativos da legalidade do plano de saúde fechado não podem restringir sua atuação em antinomia à previsão constitucional suprema do art. 196, assim como dos dispositivos federais acima colacionados, isso porque a competência para legislar sobre planos de saúde de forma privativa é a União (ADI 7208, STF): Art. 196.

A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

Portanto, não cabe a Legislação estadual colocar limitações onde a legislação federal, privativamente competente para tratar do assunto, não colocou.

Por isso, é responsabilidade do requerido arcar com o tratamento apontado.

Sobre o assunto, o STJ fixou posicionamento sobre o assunto no tema 990: RECURSO ESPECIAL.

RITO DOS RECURSOS ESPECIAIS REPETITIVOS.

PLANO DE SAÚDE.

CONTROVÉRSIA ACERCA DA OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NÃO REGISTRADO PELA ANVISA. 1.

Para efeitos do art. 1.040 do NCPC: 1.1.

As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA. 2.

Aplicação ao caso concreto: 2.1.

Não há ofensa ao art. 535 do CPC/73 quando o Tribunal de origem enfrenta todas as questões postas, não havendo no acórdão recorrido omissão, contradição ou obscuridade. 2.2. É legítima a recusa da operadora de plano de saúde em custear medicamento importado, não nacionalizado, sem o devido registro pela ANVISA, em atenção ao disposto no art. 10, V, da Lei nº 9.656/98, sob pena de afronta aos arts. 66 da Lei nº 6.360/76 e 10, V, da Lei nº 6.437/76.

Incidência da Recomendação nº 31/2010 do CNJ e dos Enunciados nº 6 e 26, ambos da I Jornada de Direito da Saúde, respectivamente, A determinação judicial de fornecimento de fármacos deve evitar os medicamentos ainda não registrados na Anvisa, ou em fase experimental, ressalvadas as exceções expressamente previstas em lei; e, É lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental. 2.3.

Porém, após o registro pela ANVISA, a operadora de plano de saúde não pode recusar o custeio do tratamento com o fármaco indicado pelo médico responsável pelo beneficiário. 3.

Recurso especial parcialmente provido.

Acórdão sujeito ao regime do art. 1.040 do NCPC. (REsp n. 1.726.563/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Segunda Seção, julgado em 8/11/2018, REPDJe de 3/12/2018, DJe de 26/11/2018.) A escolha da melhor terapia pressupõe não apenas o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e eficiência do tratamento, mas também das condições específicas do paciente, elementos esses que somente o médico que acompanha o autor possui.

Ademais, a jurisprudência é firme no sentido de que a operadora de plano saúde não pode decidir o tipo de tratamento mais adequado ao paciente, sendo tal incumbência de exclusiva responsabilidade do médico, não sendo a mera ausência de cobertura contratual sobre procedimentos não contemplados pelo rol da ANS suficiente para afastar a responsabilidade do réu em custeá-lo em prol da autora.

Senão vejamos: CIVIL.

PROCESSO CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

INAS.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

CUSTEIO DE MEDICAMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA.

RETOCOLITE ULCERATIVA.

DOENÇA AUTOIMUNE.

MEDICAMENTO ADALIMUMABE (HUMIRA) 40 MG.

FORMA DE CONTROLE E REMISSÃO DA DOENÇA.

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA ANS.

IRRELEVÂNCIA.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

LEI Nº 14.454/22.

DOENÇA COBERTA PELO PLANO.

RECUSA INJUSTIFICADA.

DESCUMPRIMENTO DE NORMA CONTRATUAL, DA LEGISLAÇÃO E DA BOA-FÉ CONTRATUAL.

ART. 422 DO CC.

DEVER DE FORNECIMENTO PELO PLANO DE SAÚDE.

APELO DESPROVIDO.

SENTENÇA MANTIDA. 1.

Inaplicável o CDC ao caso em testilha, consoante entendimento cristalizado no enunciado da Súmula 608 do STJ, visto se tratar o Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal - INAS - de entidade de autogestão. 2.

Da prova documental colacionada aos autos, notadamente o laudo exarado pela médica assistente, desponta evidente a necessidade de tratamento em caráter de urgência da apelada, decorrente do risco de degradação importante de seu estado de saúde, acometida de grave doença autoimune (retocolite ulcerativa), controlada e em fase remissiva somente pela utilização do fármaco. 3.

O medicamento se encontra devidamente registrado na ANVISA e está comprovado que a utilização pretendida se dá em conformidade com a indicação constante da respectiva bula, tendo a solicitação decorrido das especificidades clínicas declinadas no laudo exarado pela médica assistente. 4.

O fato de o medicamento não constar no rol de cobertura mínima da ANS não configura impeditivo absoluto para a negativa de cobertura pelo plano de saúde, em razão de seu caráter meramente exemplificativo. 5.

A Lei nº 14.454/22 sepultou qualquer discussão a respeito da natureza do rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela ANS, estipulando se tratar de rol exemplificativo, constituindo apenas "referência básica para os planos privados de assistência à saúde". 6.

O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos, exames, periodicidade e duração necessários, conforme a recomendação do profissional médico. 7.

O reconhecimento pelo Poder Judiciário da afronta às normas de regência dos planos privados de assistência à saúde não representa violação aos postulados da separação dos poderes, da liberdade contratual, do pacta sunt servanda e do equilíbrio econômico, mas sim hipótese de verificação da legalidade da atuação do plano de saúde. 8.

Na hipótese, não existe justificativa legal ou contratual capaz de lastrear a recusa da solicitação de fornecimento do medicamento prescrito por profissional de saúde e comprovadamente imprescindível para a adequada definição do tratamento da doença e a preservação da vida da apelada. 9.

APELAÇÃO DESPROVIDA. (Acórdão 1687941, 07056188720228070018, Relator: ALFEU MACHADO, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 12/4/2023, publicado no DJE: 26/4/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Nesse contexto, embora o plano de saúde se insurja em relação a disponibilização do referido medicamento, por entender que não está obrigado a custeá-lo, as normas editadas pela Agência Nacional de Saúde – ANS estabelecem que a opção terapêutica a ser fornecida deve ser aquela indicada pelo profissional de saúde, em conformidade ao atestado no relatório médico.

III - Dispositivo.

Isso posto, nos termos do art. 487, inciso I do CPC, julgo procedente a presente ação, tornando definitiva a liminar deferida no id. 52192044.

Sem condenação da requerida ao pagamento de custas e despesas processuais em razão da isenção legal.

Condeno a parte requerida, entretanto, ao pagamento de honorários advocatícios sucumbenciais, que restam fixados no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), arbitrados por apreciação equitativa, nos termos do art. 85, §8º do CPC/15.

Atentem as partes e desde já se considerem advertidas, que a oposição de embargos de declaração fora das hipóteses legais e/ou com efeitos infringentes, lhes sujeitará a imposição da multa prevista pelo artigo 1.026, §2º, do Código de Processo Civil.

Transitada em julgado, arquivem-se os autos com as cautelas de praxe.

P.I.C.

TERESINA-PI, 24 de março de 2025.

Markus Calado Schultz Juiz(a) de Direito em exercício na 1ª Vara dos Feitos da Fazenda Pública da Comarca de Teresina