TJPI - 0810837-37.2024.8.18.0140

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ 1ª Vara Cível da Comarca de Teresina Praça Edgard Nogueira, s/n, Cabral, TERESINA - PI - CEP: 64000-830 PROCESSO Nº: 0810837-37.2024.8.18.0140 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO: [Prestação de Serviços, Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: G.

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F.

C., KARLA VIVIANNE ARAUJO FEITOSA CAVALCANTE REU: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ATO ORDINATÓRIO Intimo a parte apelada a apresentar contrarrazões no prazo legal.

TERESINA, 10 de junho de 2025.

VALERIA SIMONE FERNANDES CAVALCANTE 1ª Vara Cível da Comarca de Teresina

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ 1ª Vara Cível da Comarca de Teresina DA COMARCA DE TERESINA Praça Edgard Nogueira, s/n, Cabral, TERESINA - PI - CEP: 64000-830 PROCESSO Nº: 0810837-37.2024.8.18.0140 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO(S): [Prestação de Serviços, Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: G.

A.

F.

C., KARLA VIVIANNE ARAUJO FEITOSA CAVALCANTE REU: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA

Vistos. 1.RELATÓRIO G.

A.

F.

C, menor, representado por sua genitora, KARLA VIVIANNE ARAUJO FEITOSA CAVALCANTE , por advogado, ajuizou AÇÃO ORDINÁRIA em face da UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, aduzindo questões de fato e direito.

Alega, em síntese, que foi diagnosticado com transtorno do espectro autista (CID: F84.0) e necessita de tratamento especializado, conforme prescrição médica.

Segue afirmando que a ré não disponibilizou tratamento compatível em sua rede credenciada, razão pela qual pleiteia o pagamento em clínica não credenciada, mantendo o vínculo terapêutico.

Contestação impugnando o pleito autoral.

Réplica com reafirmações iniciais.

Parecer ministerial pela procedência do pleito. É o sucinto Relatório.

Decido. 2.FUNDAMENTAÇÃO 2.1- DO JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO De acordo com o art. 355, I, CPC, o juiz julgará antecipadamente o pedido, proferindo sentença quando não houver necessidade de produção de outras provas.

O STJ entende que, como destinatário final da prova, cabe ao magistrado aferir a necessidade de produção probatória.

Nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PREVIDÊNCIA PRIVADA ABERTA.

RESCISÃO CONTRATUAL E REPETIÇÃO DE INDÉBITO.

PRESCRIÇÃO.

PRAZO DECENAL.

JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE.

POSSIBILIDADE.

CERCEAMENTO DE DEFESA.

NÃO CONFIGURAÇÃO.

REEXAME DE PROVAS.

INADMISSIBILIDADE.

SÚMULA Nº 7/STJ.

ALTERAÇÃO UNILATERAL DE CONTRATO.

INDEVIDA CONVERSÃO DE PLANO DE PREVIDÊNCIA PRIVADA EM AVENÇA SECURITÁRIA (PECÚLIO).

PRINCÍPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA.

INOBSERVÂNCIA. 1.

Na hipótese de ação de rescisão de contrato firmado com entidade de previdência privada, cumulada com repetição de indébito, incide a prescrição decenal do Código Civil, uma vez configurada relação obrigacional de natureza pessoal (afastando-se pretensão puramente previdenciária). 2. É possível o julgamento antecipado da lide quando o magistrado entender substancialmente instruído o feito, declarando a existência de provas suficientes para o seu convencimento.

Os princípios da livre admissibilidade da prova e do livre convencimento do juiz permitem ao julgador determinar as provas que entender necessárias à instrução do processo, bem como indeferir aquelas que considerar inúteis ou protelatórias. 3.

Rever os fundamentos de não reconhecimento do cerceamento de defesa por ter sido a lide julgada antecipadamente demanda a reapreciação do conjunto fático-probatório dos autos, o que é inadmissível em recurso especial, a teor da Súmula nº 7/STJ. 4.

A alteração unilateral de contrato é abusiva e contraria o princípio da boa-fé objetiva. 5. É possível a repetição das contribuições previdenciárias, bem como a condenação por dano moral, em virtude de indevida alteração unilateral de contrato de previdência privada para contrato securitário (pecúlio).

Sem a manifestação de vontade do aderente, é inexistente o negócio jurídico, o qual não produz nenhum efeito.Precedentes. 6.

Agravo interno não provido.(STJ - AgInt no REsp: 1790652 SP 2019/0003420-4, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 12/08/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/08/2024). É o caso dos autos.

A matéria envolvida pela lide diz respeito unicamente à questão aos documentos que embasam a presente ação, não havendo mais provas a se produzir ou discussão sobre fatos que já não estejam comprovados documentalmente, pelo que passo ao julgamento antecipado do mérito. 2.2- DA RESPONSABILIDADE DO PLANO DE SAÚDE EM TRATAMENTOS NÃO PREVISTOS NO ROL DA ANS.

Sobre o tema, a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS tornou obrigatória a cobertura de todas as técnicas para tratamento de autismo e seu espectro.

Ademais, o STJ possui posicionamento pela irrelevância da análise da taxatividade ou não do rol da ANS, quando o tratamento é prescrito pelo médico, vejamos: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANOS DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO.

OBRIGAÇÃO.

USO OFF LABEL.

RECUSA.

ABUSIVIDADE.

TRATAMENTO DE CÂNCER.

NATUREZA TAXATIVA OU EXEMPLIFICATIVA DO ROL DA ANS.

IRRELEVÂNCIA.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

As operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças a serem cobertas pelo contrato, mas não podem limitar os tipos de procedimentos a serem prescritos para o tratamento da enfermidade. 2. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear medicamento com registro na Anvisa e prescrito pelo médico assistente do paciente, ainda que se trate de fármaco off label. 3.

As operadoras de plano de saúde têm o dever de cobrir fármacos para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS.4.

Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp: 2195403 MG 2022/0259890-7, Relator: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Julgamento: 13/05/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/05/2024) A negativa do plano com a alegação de que o tratamento não está previsto no rol da ANS fere o princípio fundamental do direito à saúde disposto na Constituição Federal.

O plano de saúde não pode negar procedimento quando este foi requisitado pelo profissional competente, por ser este o único com qualificação para indicar qual o tratamento será mais adequado ao paciente, valoração que em nenhuma hipótese pode ficar a cargo do plano de saúde.

Impende destacar que o paciente tem direito a receber tratamento adequado e mais evoluído para o seu diagnóstico, não podendo o plano de saúde limita-lo a seu próprio critério.

Nesse sentido: 1ª TURMA DA CÂMARA REGIONAL DE CARUARU AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0001086-36.2023.8.17.9480 EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE INEXIGIBILIDADE DE DÉBITO COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

MUSICOTERAPIA.

COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO.

APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

RESTRIÇÃO DE ACESSO À SAÚDE.

RECURSO NÃO PROVIDO.

UNÂNIME. 1.

Paciente (menor) diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (CID 10 - F84.0).

Indicação de tratamento multidisciplinar, incluindo a musicoterapia, com acompanhamento regular por profissionais com certificados e experiência em autismo. 2.

O TJPE, por meio do julgamento do IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000, definiu a obrigatoriedade da cobertura integral pelos planos de saúde do tratamento multidisciplinar completo para pessoas diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista, na forma prescrita pelo médico assistente.

Ressalta na “Tese 2.0” que as terapias especiais, que inclui a musicoterapia, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde. 3.

A coparticipação é prevista no art. 16, inciso VIII, da Lei nº 9.656/1998.

Contudo, não pode ser causa que inviabilize a continuidade da terapêutica, de modo a restringir o acesso do usuário ao serviço de saúde contrato. 4. É pacífico o entendimento na jurisprudência dos Tribunais Superiores, de que é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, desde na hipótese de inviabilizar o acesso à saúde. (AgInt no REsp n. 2.085.472-MT) 5.

Os elementos de prova presentes nos autos não se mostram suficientes para conceder o efeito suspensivo pretendido.

Necessidade de maior dilação probatória durante a instrução processual nos autos de origem. 6.

Agravo de Instrumento não provido.

Decisão unânime.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de nº 0001086-36.2023.8.17.9480,ACORDAMos Desembargadores integrantes da Egrégia Primeira Turma da Câmara Regional do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, à unanimidade, emnegar provimento ao Agravo de Instrumento, nos termos do voto do Relator, da ementa e das notas taquigráficas em anexo, que fazem parte integrante do julgado.

Caruaru, data conforme assinatura eletrônica.

Des.

Luciano Campos Relator(TJ-PE - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 0001086-36.2023.8.17.9480, Relator: LUCIANO DE CASTRO CAMPOS, Data de Julgamento: 08/05/2024, Gabinete do Des.

Luciano de Castro Campos (1ª TCRC)) *********************************************************************************** AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

MÉTODO ABA.

MUSICOTERAPIA, EQUOTERAPIA E ASSISTENTE TERAPEUTA.

RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539/2022 DA ANS.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

RESSARCIMENTO DOS VALORES PAGOS PARA O TRATAMENTO NA REDE PARTICULAR. 1.

Nos termos estabelecidos pela RN nº 539/2022 da ANS, em vigor desde 01/07/2022, para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executaro método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. 2.

Havendo provas da necessidade de aplicação do tratamento multiprofissional terapêutico descrito nos autos, por ser essencial ao desenvolvimento do paciente, menor impúbere, portador de Transtorno do Espectro Autista, não deve ser afastada a obrigação da operadora do plano de saúde disponibilizar as terapias de equoterapia, musicoterapia e terapia ocupacional, conforme determinado na decisão recorrida. 3.

O Superior Tribunal de Justiça, por meio do informativo nº 655, em referência ao julgamento do REsp. nº 1.760.955/SP, fixou o entendimento que: ?é cabível o reembolso de despesas efetuadas por beneficiário de plano de saúde em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora ainda que a situação não se caracterize como caso de urgência ou emergência, limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado?.

Nessa intelecção, na hipótese de os serviços serem prestados por profissionais que não pertençam à rede credenciada, havendo dispêndio pelo recorrente para custeio do tratamento prescrito, o reembolso dos préstimos particulares pela apelada será limitado aos valores pagos aos profissionais da rede conveniada, em conformidade com a tabela de honorários correlata.

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDO E DESPROVIDO.(TJ-GO - Apelação Cível: 5181199-79.2023.8.09.0051 GOIÂNIA, Relator: Des(a).

Fernando Braga Viggiano, 3ª Câmara Cível, Data de Publicação: (S/R) DJ) No caso dos autos, há prescrição médica para tratamento da CID que acomete o autor, sendo, portanto, obrigação do plano de saúde de custeá-lo.

De outro lado, não pode o autor a seu livre arbítrio escolher o profissional que irá realizar o tratamento quando se puder obter através de rede credenciada, vejamos: APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA (TEA).

PEDIDO DE TRATAMENTO PELO MÉTODO MIG FORA DA REDE CREDENCIADA .

IMPOSSIBILIDADE.

POSSIBILIDADE DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA APENAS EM CASOS DE INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA TÉCNICA INDICADA.

DANO À PERSONALIDADE NÃO CONFIGURADO.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO .

SENTENÇA MANTIDA. 1.

Cinge-se a controvérsia em analisar a possibilidade de fornecimento do tratamento do infante na Clínica Evolutio, clínica não credenciada na operadora de planos de saúde, ora Apelada. 2 .

Somente quando não for possível a utilização de serviços próprios, contratados ou credenciados pelas operadoras, deve a contratante reembolsar as despesas gastas com o tratamento médico de seu usuário fora da rede credenciada.

Ainda sobre o assunto, a Resolução Normativa nº 566/2022, da ANS, dispõe que somente é admitida a realização de atendimentos/tratamentos por prestador não integrante da rede assistencial do plano quando há indisponibilidade ou inexistência de profissionais integrantes da rede pertencente à operadora de saúde. 3.

A operadora de planos de saúde, in casu, logrou demonstrar que possui rede credenciada, com espaços e profissionais com expertise para desempenhar a terapêutica que fora indicada ao beneficiário (fls . 108/126).

Assim, é possível concluir que a Unimed Fortaleza fornece, na sua rede credenciada, o mesmo tratamento de que o Autor/Apelante necessita.

Razão não há, portanto, para se determinar a cobertura do tratamento em clínica que já o acompanhava, a saber, a clínica Evolutio, com reembolso integral das despesas, pois o caso não se amolda às exceções especificadas no inciso VI do art. 12 da Lei nº 9 .656/98. 4.

Quanto aos danos morais, somente os fatos capazes de interferir intensamente no comportamento psicológico do indivíduo podem justificar o seu reconhecimento, sob pena de banalização do instituto.

Contudo, na situação destes autos, é preciso ter em mente que a operadora, ora Apelada, não negou o tratamento com os profissionais necessários, tão somente negou o tratamento em clínica não credenciada, informando que atualmente realiza atendimento no Centro Especializado em Autismo e outros Transtornos do Desenvolvimento - CEATD (credenciada) . 5.

Além disso, a jurisprudência tem entendido reiteradamente que somente é cabível a condenação em indenização por danos morais quando, da conduta da operadora de plano de saúde, resultar agravamento da condição de dor, abalo psicológico e outros prejuízos à saúde do paciente, situação que não ficou demonstrada neste caso.

Indevido, portanto, o pleito de condenação da ré/apelada ao pagamento de indenização por danos morais. 6 .

Recurso conhecido e desprovido.

Sentença mantida.

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 1ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, em conhecer do recurso, mas para negar-lhe provimento, nos termos do voto do relator.

Fortaleza, data da assinatura digital no sistema eletrônico .

DESEMBARGADOR JOSÉ RICARDO VIDAL PATROCÍNIO Relator(TJ-CE - Apelação Cível: 0244795-62.2023.8.06 .0001 Fortaleza, Relator.: JOSE RICARDO VIDAL PATROCÍNIO, Data de Julgamento: 12/06/2024, 1ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 12/06/2024) Portanto, o tratamento deverá ser preferencialmente realizado em rede credenciada, caso contrário perderia sentido a própria essência de contratar um plano de saúde. 2.3.

DO DANO MORAL No caso em questão, tem-se que a parte autora somente buscou a rede credenciada no em fevereiro do ano de 2024, conforme se observa no ID Nº54036495, tendo no mês seguinte ajuizado a demanda.

Assim, não foi sequer oportunizado uma tratativa para verificar a melhor disponibilidade de horários entre as partes.

De toda forma, a conduta da ré se encontra pautada na interpretação das cláusulas contratuais, conjugado com a atenção ao rol da ANS.

Assim, não vislumbro a existência de dano extrapatrimonial.

Sobre o tema: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

VIOLAÇÃO DO ART. 489 DO CPC.

NÃO OCORRÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

EXAME.

NEGATIVA DE COBERTURA.

INTERPRETAÇÃO RAZOÁVEL DA CLÁUSULA CONTRATUAL.

DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

Inexiste ofensa ao art. 489 do CPC, porquanto todas as questões fundamentais ao deslinde da controvérsia foram apreciadas, sendo que não caracteriza omissão ou falta de fundamentação a mera decisão contrária ao interesse da parte, tal como na hipótese dos autos. 2.

O julgador não está obrigado a repelir todas as alegações expendidas no recurso, pois basta que se atenha aos pontos relevantes e necessários ao deslinde do litígio e adote fundamentos que se mostrem cabíveis à prolação do julgado, ainda que, relativamente às conclusões, não haja a concordância das partes. 3.

Não configura dano moral indenizável a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrente de dúvida razoável na interpretação do contrato e atenção ao rol da ANS.4.

Agravo interno desprovido.(STJ - AgInt no REsp: 2108519 SP 2023/0371708-9, Relator: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Julgamento: 15/04/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/04/2024) Dessa forma, INDEFIRO a reparação moral. 3.DISOSITIVO Do exposto, na forma do art. 487, I, CPC, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE A DEMANDA, nos seguintes termos: I-DETERMINO QUE A RÉ AUTORIZE, EM DEFINITIVO o tratamento prescrito pelo médico que acompanha o autor, na forma do relatório ID Nº 54036081, qual seja: Terapia Ocupacional 2 horas semanais Psicopedagogia ABA 2 horas semanais Fonoaudiologia ABA 2 horas semanais Psicologia ABA 2 horas semanais Psicomotricidade 4 horas semanais Acompanhante Terapêutico 20 horas semanais Musicoterapia 2 horas semanais Orientação Parental 1 hora semanal O tratamento será ininterrupto, somente cessando caso o profissional que acompanha a criança apresente relatório em sentido contrário.

Deverá ser prestado em rede credenciada, DESDE QUE CUMPRA a quantidade de sessões e duração estabelecida pelo profissional que acompanha a criança, bem como seja compatível com o horário da criança, não podendo coincidir com o turno escolar.

Caso não haja rede credenciada que cumpra os requisitos, deverá ser prestada em REDE PRIVADA, com o respectivo repasse do plano réu, dando prioridade àquela que o menor já frequentava.

II-Custas Judiciais e Honorários Advocatícios em 10% sobre o valor do proveito econômico auferido em desfavor do réu.

De outro lado, INDEFIRO O PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

Publique-se.

INTIMEM-SE.

INTIME-SE O MINISTÉRIO PÚBLICO.

Após o trânsito em julgado, INTIME-SE O RÉU para pagamento das custas processuais.

Decorrido o prazo sem pagamento, expeça-se certidão de não pagamento, encaminhando ao FERMOJUPI para fins de cobrança e/ou inscrição em dívida ativa, bem como negativação no SERASAJUD por ordem deste juízo.

TERESINA-PI, 1 de abril de 2025.

Juiz(a) de Direito da 1ª Vara Cível da Comarca de Teresina