TJPI - 0822799-91.2023.8.18.0140

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ 9ª Vara Cível da Comarca de Teresina DA COMARCA DE TERESINA Praça Edgard Nogueira, s/n, Fórum Cível e Criminal, 4º Andar, Cabral, TERESINA - PI - CEP: 64000-830 PROCESSO Nº: 0822799-91.2023.8.18.0140 CLASSE: TUTELA CAUTELAR ANTECEDENTE (12134) ASSUNTO(S): [Liminar] REQUERENTE: MIRTES PRADO DE CARVALHO DIAS, PAULO EDUARDO PRADO DE CARVALHO DIAS, KARINA SUANNE PRADO DE CARVALHO DIAS REQUERIDO: HOSPITAIS E CLINICAS DO PIAUI S/S LTDA SENTENÇA 1.

RELATÓRIO Trata-se de TUTELA CAUTELAR ANTECEDENTE ajuizada por MIRTES PRADO DE CARVALHO DIAS em face de INTERMED.

Em síntese, a parte autora aduziu que é idosa e portadora da doença Lúpus há vários anos.

Narrou que, em 02 de maio de 2023, teria dado entrada no Hospital UNIMED passando mal, com fraqueza e relatos de fadiga.

Após realizar exames, teria sido constatado que suas plaquetas estavam bem abaixo do normal, de modo que o médico plantonista teria solicitado sua internação hospitalar para continuação do tratamento.

Relatou que a solicitação de internação teria sido negada pela empresa prestadora de serviços sob a alegação de que o plano ativo estaria pendente de carência, devendo aguardar até o dia 10 de junho de 2023, conforme carta de negativa em ID 40328481.

Diante do exposto, requereu a concessão de tutela provisória de urgência para determinar que a parte ré, de forma imediata, autorizasse a internação com toda a sua cobertura necessária.

Em petição de ID 40548943, a demandante requereu urgência na análise da medida liminar, uma vez que a autora ainda se encontraria internada no Hospital Unimed na modalidade particular, pois o plano negava diariamente a cobertura de sua internação.

Este Juízo, na decisão de ID 40648730, deferiu a tutela de urgência para determinar que a requerida autorizasse e custeasse imediatamente os procedimentos de internação com toda a cobertura necessária a fim de restabelecer o quadro de saúde da autora.

A parte ré apresentou contestação de ID 41902034, na qual sustentou que a ação manejada visaria a internação de forma imediata, embora a autora não houvesse atingido o interstício de 180 (cento e oitenta) dias de carência previstos na legislação que rege a Saúde Suplementar.

Ante a ausência de ilicitude na conduta da ré, requereu a improcedência dos pedidos da autora.

A requerente, em ID 42138475, apresentou réplica e aditamento à petição inicial, aduzindo que a requerida não teria juntado aos autos comprovação de cumprimento da liminar, de modo que a parte autora teve que arcar com todas as despesas de internação, exames e procedimentos.

Desse modo, requereu a condenação da parte requerida ao pagamento de indenização por danos materiais e morais, a aplicação de multa máxima de R$ 10.000,00 (dez mil reais) pelo descumprimento da liminar proferida, e a confirmação em definitivo na sentença dos efeitos da tutela deferida.

Em 01 de fevereiro de 2024, sobreveio informação da Corregedoria Geral da Justiça do Estado do Piauí (ID 52203547) acerca da expedição de Certidão de Óbito em nome da autora Mirtes Prado de Carvalho Dias.

Na mesma data, os filhos da autora Paulo Eduardo Prado de Carvalho Dias e Karina Suanne Prado de Carvalho Dias requereram a sua habilitação como herdeiros (ID 52217488).

Após a empresa requerida ter concordado com a habilitação dos herdeiros da autora (ID 59169688), este Juízo acolheu o pedido de habilitação para os sucessores figurarem no polo ativo da demanda (ID 59169688). É o relatório.

Passo a decidir. 2.

FUNDAMENTAÇÃO Observa-se que o feito está apto para julgamento, já que todas as provas indispensáveis ao julgamento da lide já foram juntadas ao longo da tramitação dos autos.

Logo, o tema em discussão pode ser apreciado antecipadamente, por revelar situação que não necessita de produção de prova testemunhal, pericial ou depoimento pessoal das partes em audiência, porquanto a questão de mérito se mostra delineada nas provas documentais da inicial (art. 355, CPC).

Destaca-se, ainda, que a presente ação se encontra com o contraditório perfectibilizado, com a apresentação de contestação e réplica, devendo-se prestigiar a primazia do mérito, em consonância com a atual sistemática processual (CPC, arts. 4º, 6º, art. 139, IX).

Assim, passo diretamente à apreciação do mérito.

A parte autora, idosa e portadora de lúpus, foi internada em 02/05/2023 no Hospital Unimed, após apresentar quadro clínico de fraqueza intensa, fadiga e exames com contagem de plaquetas extremamente reduzida.

O médico plantonista indicou, de forma expressa, a necessidade de internação imediata para tratamento e estabilização do quadro de saúde.

A requerida, no entanto, negou a autorização da internação sob o argumento de que a autora ainda se encontrava em período de carência contratual, o qual somente se encerraria em 10/06/2023.

Diante da recusa, a autora se viu obrigada a custear, de forma particular, todas as despesas decorrentes da internação e tratamento hospitalar.

Em 10 de maio de 2023, em decisão de ID 40648730, foi deferida por este Juízo tutela de urgência para obrigar a ré a autorizar e custear a internação.

Contudo, conforme se infere da réplica (ID 42138475), a autora havia recebido alta médica no dia anterior.

A ré, em sua contestação, defende que agiu de acordo com as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em especial a Resolução CONSU nº 13/98, que prevê: Art. 2º O plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência e emergência, limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento.

Parágrafo único.

Quando necessária, para a continuidade do atendimento de urgência e emergência, a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, ainda que na mesma unidade prestadora de serviços e em tempo menor que 12 (doze) horas, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do contratante, não cabendo ônus à operadora.

Art. 3° Os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções. §1º No plano ou seguro do segmento hospitalar, quando o atendimento de emergência for efetuado no decorrer dos períodos de carência, este deverá abranger cobertura igualmente àquela fixada para o plano ou seguro do segmento ambulatorial, não garantindo, portanto, cobertura para internação.

Por essa perspectiva, a negativa de cobertura da internação hospitalar da autora teria sido legítima, uma vez que o contrato ainda se encontrava em período de carência, de acordo com os arts. 2º e 3º da Resolução CONSU nº 13/1998.

Todavia, essa alegação não merece acolhida. É verdade que a referida resolução permite a limitação da cobertura durante os períodos de carência, especialmente no que tange à internação hospitalar.

Contudo, essa limitação não pode prevalecer diante de situações de urgência ou emergência com risco à vida ou à integridade física do consumidor, sob pena de violação aos princípios da dignidade da pessoa humana, da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

Nesse sentido, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça entende que “é abusiva a negativa de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde às situações de emergência com base na cláusula de carência, tendo em vista que o valor “vida humana” sobrepõe-se a qualquer outro interesse de índole patrimonial”. (AgInt no AREsp n. 2.718.056/RN, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 2/12/2024, DJEN de 6/12/2024).

O entendimento jurisprudencial se coaduna com disposto no art. 35-C da Lei nº 9.656/98, que assim dispõe: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definido o que implica risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendido os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

No caso em análise, restou amplamente demonstrado que a autora, idosa e portadora de lúpus, foi admitida no hospital em estado de saúde gravemente debilitado, com exames indicando queda drástica no número de plaquetas, quadro compatível com risco à vida, o que motivou recomendação médica expressa de internação imediata.

Além disso, há provas nos autos (como a carta de negativa) de que a operadora do plano teve ciência da recomendação médica de internação, mas mesmo assim se recusou a autorizar o tratamento sob a justificativa da carência contratual.

A conduta da requerida revela flagrante afronta à Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que estabelece a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos de urgência e emergência, ainda que em período de carência contratual.

A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

Nesse contexto, a interpretação restritiva da Resolução CONSU nº 13/1998, nos termos invocados pela requerida, não se sustenta frente à legislação hierarquicamente superior (Lei nº 9.656/98) e ao direito fundamental à saúde e à vida, que prevalecem sobre normas infralegais e sobre cláusulas contratuais limitativas.

Portanto, não merece acolhida a tese da requerida, sendo devida a condenação pela negativa injustificada de cobertura, com todos os efeitos jurídicos decorrentes.

No que tange ao pedido formulado pela parte autora de aplicação de multa por descumprimento de tutela de urgência, cumpre registrar que a tutela de urgência pleiteada foi deferida por este juízo em 10/05/2023, determinando que a requerida autorizasse e custeasse a internação hospitalar da autora.

Todavia, conforme consta da própria petição de réplica (ID 42138475), a autora recebeu alta hospitalar em 09/05/2023, ou seja, um dia antes da concessão da medida liminar.

Diante disso, verifica-se que, ao tempo da prolação da decisão judicial, a obrigação de fazer nela imposta (autorizar e custear a internação hospitalar) já não mais existia, tendo-se extinguido de fato com a alta médica da autora.

A decisão, portanto, nasceu sem objeto útil, o que torna inaplicável a multa por descumprimento, por ausência de pressuposto lógico e jurídico de exigibilidade da conduta.

Portanto, não é cabível a imposição da multa por descumprimento da tutela de urgência, razão pela qual deve ser afastada.

Quanto aos danos materiais, restaram comprovadas as despesas assumidas pela autora em razão da negativa da ré, incluindo valores relacionados à internação, exames e procedimentos médicos.

A restituição de tais valores é devida, com base no princípio da restituição integral.

Embora a parte autora não tenha mencionado expressamente que a presente demanda se insere em relação de consumo, cumpre ao julgador, de ofício, reconhecer a incidência do Código de Defesa do Consumidor, diante da natureza da relação jurídica entabulada entre as partes.

Trata-se, no caso, de contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares, enquadrando-se a autora na condição de consumidora e a requerida como fornecedora, nos termos dos arts. 2º e 3º do CDC.

Nesse sentido, aplica-se a Súmula 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Quanto ao pedido de restituição em dobro dos valores despendidos com internação hospitalar, com fundamento no art. 42, parágrafo único, do CDC, tal pretensão não merece acolhimento.

Isso porque não restou demonstrado que a requerida agiu com dolo ou má-fé ao recusar a cobertura, o que é requisito para aplicação da penalidade de repetição em dobro, conforme entendimento consolidado do STJ.

Dessa forma, os valores efetivamente comprovados a título de danos materiais devem ser restituídos na forma simples, com correção monetária desde o desembolso e juros de mora a partir da citação, nos termos da jurisprudência dominante.

No tocante aos danos morais, a recusa indevida de cobertura em situação de urgência ultrapassa o mero aborrecimento e configura nítida violação à esfera íntima da paciente, que se viu desamparada no momento de maior fragilidade, agravando seu sofrimento físico e psicológico.

Nessa esteira é a orientação da jurisprudência do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí (TJ-PI): DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ATENDIMENTO DE URGÊNCIA.

ALEGADA CARÊNCIA CONTRATUAL.

ABUSIVIDADE.

DANO MORAL CONFIGURADO.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao pagamento de indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura a procedimento cirúrgico de urgência para tratamento de apendicite aguda, sob a justificativa de não cumprimento do período de carência contratual.

O autor, beneficiário do plano, custeou o procedimento particular para evitar agravamento do quadro clínico e risco de morte.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) determinar se a recusa da operadora de plano de saúde em autorizar procedimento de urgência com fundamento na carência contratual configura prática abusiva; e (ii) estabelecer se a negativa indevida de cobertura enseja indenização por danos morais.

III.

RAZÕES DE DECIDIR A Lei nº 9.656/98 prevê, em seu art. 35-C, a obrigatoriedade de cobertura dos atendimentos de urgência e emergência após 24 horas da contratação, independentemente do período de carência estipulado contratualmente.

A cláusula contratual que prevê carência superior a 24 horas para atendimento de urgência e emergência é considerada abusiva, conforme a Súmula 597 do STJ.

A negativa indevida de cobertura de tratamento médico essencial agrava a situação de aflição psicológica e vulnerabilidade do paciente, configurando dano moral indenizável, conforme jurisprudência do STJ.

O quantum indenizatório fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) é razoável e proporcional aos danos suportados pelo autor, estando em conformidade com os critérios jurisprudenciais.

Majoração dos honorários sucumbenciais em 5%, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido.

Tese de julgamento: A negativa de cobertura de atendimento de urgência ou emergência, com fundamento na carência contratual superior a 24 horas, configura prática abusiva.

A recusa indevida de cobertura de tratamento médico essencial pode ensejar indenização por danos morais. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0800552-59.2019.8.18.0075 - Relator: JOSÉ WILSON FERREIRA DE ARAÚJO JÚNIOR - 2ª Câmara Especializada Cível - Data 25/02/2025) Reconhecida a obrigação de indenizar, impõe-se a delicada tarefa de fixação do valor da reparação por dano moral, diante da ausência de critérios legais objetivos e taxativos.

A doutrina e a jurisprudência consagram como vetores de orientação os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como as funções compensatória e pedagógica da indenização.

No caso em apreço, a indenização por dano moral visa reparar o sofrimento experimentado pela autora em vida, que, acometida por doença grave, em situação de emergência médica e extrema vulnerabilidade, teve negada, de forma indevida, a cobertura de internação hospitalar pelo plano de saúde, mesmo após expressa recomendação médica.

Tal conduta lhe causou abalo psíquico relevante, associado à insegurança, humilhação e à sensação de desamparo.

Embora a autora tenha falecido no curso da demanda, o direito à reparação por dano moral — como bem jurídico de natureza patrimonial, já integrado ao seu patrimônio — transmite-se aos herdeiros, conforme entendimento consolidado na jurisprudência pátria (Súmula 642 do STJ).

Dessa forma, a indenização ora fixada tem por objetivo compensar os herdeiros pelo dano moral sofrido por sua genitora, já consolidado antes de seu falecimento, sem prejuízo do caráter pedagógico que também se impõe à conduta da requerida.

Considerando a gravidade da conduta da operadora de saúde, que negou indevidamente a cobertura de procedimento essencial à preservação da saúde da autora; a natureza da relação consumerista; a vulnerabilidade da paciente; bem como a necessidade de evitar o enriquecimento sem causa, entendo que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) revela-se compatível com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, sendo adequado para cumprir as funções compensatória e punitiva da indenização por dano moral. 3.

DISPOSITIVO Diante do exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial e no aditamento, com fulcro no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para: (a) Reconhecer a validade da tutela de urgência anteriormente concedida, como fundamento para a responsabilização da parte requerida pelos danos materiais e morais sofridos pela autora; (b) Condenar a parte requerida ao pagamento de indenização por danos materiais no valor de R$ 9.328,20 (nove mil trezentos e vinte e oito reais e vinte centavos) consistente no montante das despesas comprovadamente arcadas pela autora com internação, exames e procedimentos médicos realizados em razão da negativa de cobertura, com correção monetária pelo índice IPCA desde cada desembolso e juros de mora correspondente à taxa SELIC deduzida do IPCA contados desde a citação; (c) Condenar a parte requerida ao pagamento de indenização por danos morais, que fixo em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), considerando a gravidade da conduta, o sofrimento da autora, o caráter punitivo e pedagógico da medida, com correção monetária pelo índice IPCA a partir desta sentença (Súmula 362 do STJ) e juros de mora correspondente à taxa SELIC deduzida do IPCA contados desde a citação; (d) Condenar a parte requerida ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor total da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do CPC.

Registre-se que, em razão do falecimento da autora Mirtes Prado de Carvalho Dias no curso da demanda, conforme Certidão de Óbito juntada aos autos, e da posterior habilitação regular de seus filhos Paulo Eduardo Prado de Carvalho Dias e Karina Suanne Prado de Carvalho Dias, o valor da condenação deverá ser pago a estes, na condição de sucessores da parte autora.

Após o trânsito em julgado, intime-se a parte ré para cumprimento da sentença no prazo legal, sob pena de incidir multa prevista no art. 523, §1º, do CPC.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Cumpra-se.

Teresina-PI, datado e assinado eletronicamente.

DAIANE DE FÁTIMA SOARES FONTAN BRANDÃO Juíza de Direito respondendo pela 9ª Vara Cível da Comarca de Teresina