23/07/2025 17:57

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para à Instância Superior
23/07/2025 17:56

Expedição de Certidão.
23/07/2025 17:56

Expedição de Certidão.
03/07/2025 05:27

Decorrido prazo de UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em 02/07/2025 23:59.
01/07/2025 03:14

Publicado Intimação em 01/07/2025.
01/07/2025 03:14

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 01/07/2025
30/06/2025 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ Vara Única da Comarca de Castelo do Piauí Rua Antonino Freire, Centro, CASTELO DO PIAUÍ - PI - CEP: 64340-000 PROCESSO Nº: 0800659-57.2023.8.18.0045 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO: [Seguro] AUTOR: ANTONIA PRUDENCIO DOS SANTOS REU: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ATO ORDINATÓRIO Intimo a parte apelada a apresentar contrarrazões no prazo legal.

CASTELO DO PIAUÍ, 28 de junho de 2025.

SIMONE OLIVEIRA VIANA Vara Única da Comarca de Castelo do Piauí
28/06/2025 15:40

Expedição de Outros documentos.
28/06/2025 15:30

Expedição de Certidão.
12/06/2025 15:27

Juntada de Petição de recurso inominado
09/06/2025 06:34

Publicado Intimação em 09/06/2025.
07/06/2025 00:17

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 07/06/2025
06/06/2025 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ Vara Única da Comarca de Castelo do Piauí DA COMARCA DE CASTELO DO PIAUÍ Rua Antonino Freire, Centro, CASTELO DO PIAUÍ - PI - CEP: 64340-000 PROCESSO Nº: 0800659-57.2023.8.18.0045 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO(S): [Seguro] AUTOR: ANTONIA PRUDENCIO DOS SANTOS REU: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA RELATÓRIO: Trata-se de Ação de Cobrança cumulada com pedido de dano moral formulado por ANTONIA PRUDÊNCIO DOS SANTOS, devidamente qualificada nos autos, em face da UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, devidamente qualificada nos autos.

Alega a parte autora que é beneficiária do plano de saúde da empresa requerida, tendo feito uma cirurgia no joelho e necessitado de fisioterapias em razão de tal procedimento.

Aduz que, ao solicitar o serviço, foi informada que em Castelo do Piauí, cidade de residência da autora, não há clínica credenciada, e que seria reembolsada, tendo, então, realizado os procedimentos.

Afirma que realizou o requerimento de reembolso no mês de dezembro, referente aos meses de agosto e setembro, no valor de R$ 1.100,00 (mil e cem reais), porém não foram reembolsados.

Assevera que a parte requerida atuou com abuso ao não reembolsar o valor das despesas e pugna pela condenação da mesma ao ressarcimento do valor gasto e ao pagamento de danos morais.

Realizada audiência de conciliação, não houve acordo.

A parte requerida, em contestação, alegou que a parte autora não realizou buscas de rede credenciada no Município de Castelo do Piauí antes da referida solicitação, nos termos da resolução n° 566/2022 da ANS.

Afirma que a autora solicitou reembolso perante a empresa antes de realizar contato prévio para solicitar busca da rede credenciada, uma vez que as solicitações são de 31 de agosto de 2022, 28 de outubro de 2022 e 19 de dezembro de 2022, havendo, portanto, falta de documentação, bem como ausência de contato prévio com a Empresa requerida pelos canais de atendimento, tendo realizado a busca apenas em 27 de janeiro de 2023.

Afirma, outrossim, que não há demonstração de urgência e emergência no caso, porquanto apenas o Médico Assistente pode declarar tal situação, e não há nõ pedido do médico demonstração de que as sessões de fisioterapia tratavam-se de procedimento de urgência e emergência.

Pugna pelo julgamento improcedente do pleito.

Réplica apresentada.

Intimadas as partes sobre a produção de provas, a parte requerida afirmou não ter provas a produzir, enquanto a parte autora quedou inerte. É o breve relatório.

Decido.

Cinge-se a controvérsia se a autora possui direito ao reembolso de despesas realizadas em razão da ausência de rede credenciada no Município de Castelo do Piauí.

De largada, deve-se dizer que ao caso dos autos não se aplica a Resolução n° 566/2022 da ANS, porquanto os pleitos da autora são anteriores à vigência da referida resolução, devendo ser aplicada a resolução n° 259/2011 e 268/2011.

A Lei nº 9.656/1998 estabelece, em seu inciso IV, art. 12, assim trata do reembolso: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada.

A resolução n° 268/2011 da ANS, que estava em vigor quando dos pleitos da autora junto à requerida, estabelece em seu art. 4ª o seguinte: Art. 4º Na hipótese de ausência ou inexistência de prestador credenciado, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em prestador não credenciado no mesmo município. § 1º O pagamento do serviço ou procedimento será realizado diretamente pela operadora ao prestador não credenciado, mediante acordo entre as partes. § 2º Na impossibilidade de acordo entre a operadora e o prestador não credenciado, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até o prestador credenciado para o atendimento, independentemente de sua localização, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º. § 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia.

Pelo que dispõe o dispositivo da resolução, a operadora de saúde deve garantir atendimento em prestador não credenciado no mesmo município, sendo que o pagamento será realizado diretamente pela operadora ao prestador não credenciado, mediante acordo entre ambos.

Por sua vez, o §3º do art. 4º acima citado, estabelece que, em caso de urgência e emergência, o pagamento deverá ser realizado sem autorização prévia.

Perceba-se que, pela dicção do §3º, a autorização prévia para a realização do serviço é dispensada apenas em caso de urgência e emergência, o que leva à conclusão de que, não sendo caso de urgência e emergência, deve o beneficiário do plano requerer previamente ao plano de saúde a realização do serviço, para que este possa providenciar a realização do serviço por profissional não credenciado.

Ou seja, não havendo demonstração de urgência ou emergência, é necessária autorização prévia do plano de saúde para a realização do serviço.

Nesse sentido já decidiu o STJ, conforme abaixo: Processual Civil.

Recurso especial.

Ação de cobrança c/c obrigação de fazer.

Plano de saúde.

Despesas com tratamento e internação hospitalar.

Reembolso negado.

Hipóteses autorizadoras não configuradas em 1º e 2º graus de jurisdição.

Reexame de provas.

Interpretação de cláusulas contratuais. - O reembolso das despesas efetuadas com tratamento médico e internação em hospital, ambos não abrangidos pelo contrato de plano de saúde estabelecido entre a empresa cooperativa de trabalho médico e o consumidor, pode ser admitido tão-somente em hipóteses especiais (inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado de receber o paciente, urgência da internação etc.).

Precedentes. - Mesmo sendo o câncer uma enfermidade que traz em seus próprios contornos a evidente característica de gravidade e urgência nos procedimentos de controle da evolução da doença, somado ao fato de ser o tratamento a que foi submetido o paciente somente oferecido no hospital em que foi prestado o atendimento, o referido caráter de urgência e emergência não foi reconhecido, nem em 1º, nem em 2º graus de jurisdição. - Se o beneficiário do plano de saúde não formulou pedido de autorização do tratamento indicado de forma prévia ao estabelecimento com o qual mantém o contrato, não pode ele depois valer-se do Judiciário para ter o reembolso das despesas por ele adiantadas. - Imperam, ademais, os implacáveis óbices que proíbem, nesta via recursal, o revolvimento do quadro fático-probatório do processo e a interpretação de cláusulas contratuais.

Recurso especial não conhecido. (REsp n. 685.109/MG, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 25/9/2006, DJ de 9/10/2006, p. 287.) Nesse sentido, também é o entendimento de outros tribunais pátrios como o Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul, conforme abaixo: Ementa: APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

REEMBOLSO DE HONORÁRIOS MÉDICOS E DESPESAS COM PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

AUSÊNCIA DE UTILIZAÇÃO DOS MÉDICOS COOPERADOS.

DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL PELO AUTOR.

AUSÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA.

PREVISÃO CONTRATUAL EXPRESSA.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE ADMINISTRADO POR ENTIDADE DE AUTOGESTÃO.

NÃO INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

APLICAÇÃO DA SÚMULA 608 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA (STJ).

SÃO INAPLICÁVEIS AOS BENEFICIÁRIOS DOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE FIRMADOS ANTES DA VIGÊNCIA DA LEI 9.656/98, SEM ADAPTAÇÃO POSTERIOR AO SEU REGIME, SUAS DISPOSIÇÕES, CONFORME ENTENDIMENTO DO TEMA 123/STF.

CONTENDA ESTABELECIDA QUANTO À OBRIGAÇÃO DA OPERADORA, RÉ, DE RESSARCIMENTO INTEGRAL AO AUTOR DA DEMANDA DOS VALORES QUE DESPENDEU PARA PAGAMENTO DOS HONORÁRIOS MÉDICOS E DEMAIS DESPESAS DE PROCEDIMENTOS QUE CUSTEOU DE IMPLANTE DE PRÓTESE PENIANA DIRETAMENTE AO PRESTADOR DOS SERVIÇOS E, POSTERIORMENTE, SOLICITOU O REEMBOLSO PELA PARTE RÉ.

DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL PELA PARTE AUTORA QUE OPTOU PELA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO ANTES DAANÁLISE DO REQUERIMENTO ADMINISTRATIVO PELA OPERADORA.

EXIGÊNCIA CONTRATUAL EXPRESSA SOBRE A NECESSIDADE DE AUTORIZAÇÃO PRÉVIA PARA POSSIBILITAR A COBERTURA OU REEMBOLSO DO TRATAMENTO, SALVO HIPÓTESE DE URGÊNCIA, IGUALMENTE NÃO DEMONSTRADA.

PARTE AUTORA QUE OPTOU PELA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO COM MÉDICO DE SUA LIVRE ESCOLHA SEM PRÉVIA AUTORIZAÇÃO DA OPERADORA, NÃO DEMONSTRADA URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA NO PROCEDIMENTO, RESTANDO AFASTADA, PORTANTO, A OBRIGAÇÃO DE RESSARCIMENTO DAS DESPESAS REALIZADAS PELA OPERADORA.

SENTENÇA REFORMADA.

APELO PROVIDO. (Apelação Cível, Nº 50140635120228210021, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Fabiana Azevedo da Cunha Barth, Julgado em: 27-02- 2025) Data de Julgamento: 27-02-2025 Publicação: 10-03-2025 No caso dos autos, percebe-se que a parte autora realizou os procedimentos de fisioterapia antes de requerer a autorização do plano de saúde, tendo solicitado o reembolso após a realização dos mesmos.

Contudo, não demonstra que os procedimentos tenham sido realizados em caráter de urgência e emergência, o que dispensaria a prévia autorização do plano de saúde.

Desta feita, por não ter demonstrado o caráter de urgência e emergência, antes da realização das sessões de fisioterapia, deveria ter solicitado ao plano de saúde que providenciasse o fornecimento de profissional não credenciado no município para a realização das sessões de fisioterapia, o que não fez.

Deveria ter oportunizado ao plano de saúde providenciar o profissional ou autorizar a requerente a realizar o serviço com profissional para que fosse reembolsada, o que não fez, descumprindo os termos da resolução nº 268/2011 da ANS, razão pela qual deve o pedido de reembolso ser julgado improcedente.

DISPOSITIVO: Ante o exposto, julgo improcedente o pedido da parte autora, negando o pedido de reembolso no valor de R$ 1.100,00 (mil e cem reais), e julgo extinto o processo com exame do mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil.

Custas pela parte autora, suspensa a exigibilidade em razão do deferimento gratuidade da justiça.

Condeno a parte autora, ora vencida, ao pagamento de honorários sucumbenciais no montante de R$ 1.518,00 (mil quinhentos e dezoito reais), suspensa sua exigibilidade em razão do deferimento da gratuidade da justiça.

P.R.I.

Após o trânsito em julgado, arquive-se com baixa.

Havendo recurso de apelação, intime-se a parte recorrida para se manifestar no prazo de 15 dias, devendo, após, remeter aos autos ao ETJPI, dando baixa na distribuição.

Cumpra-se.

CASTELO DO PIAUÍ-PI, 3 de junho de 2025.

Juiz(a) de Direito da Vara Única da Comarca de Castelo do Piauí
05/06/2025 10:12

Expedição de Outros documentos.
03/06/2025 17:45

Expedição de Outros documentos.
03/06/2025 17:45

Julgado improcedente o pedido
08/11/2024 11:19

Conclusos para julgamento
08/11/2024 11:19

Expedição de Certidão.
08/11/2024 11:19

Expedição de Certidão.
15/10/2024 03:31

Decorrido prazo de ANTONIA PRUDENCIO DOS SANTOS em 14/10/2024 23:59.
15/10/2024 03:30

Decorrido prazo de UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em 14/10/2024 23:59.
14/10/2024 09:22

Juntada de Petição de manifestação
13/09/2024 07:40

Expedição de Outros documentos.
13/09/2024 07:39

Ato ordinatório praticado
12/09/2024 15:03

Expedição de Outros documentos.
12/09/2024 15:03

Determinada Requisição de Informações
15/12/2023 10:54

Conclusos para despacho
15/12/2023 10:54

Expedição de Certidão.
15/12/2023 10:54

Expedição de Certidão.
15/12/2023 10:36

Juntada de Petição de manifestação
15/11/2023 12:38

Expedição de Outros documentos.
15/11/2023 12:37

Expedição de Certidão.
10/11/2023 11:11

Juntada de Petição de contestação
08/11/2023 06:27

Decorrido prazo de UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em 06/11/2023 23:59.
23/10/2023 10:04

Juntada de Petição de documentos
23/10/2023 09:44

Audiência Conciliação realizada para 23/10/2023 09:30 Vara Única da Comarca de Castelo do Piauí.
16/10/2023 17:48

Juntada de Petição de petição
16/10/2023 09:38

Expedição de Outros documentos.
11/10/2023 09:13

Juntada de Petição de petição
11/10/2023 09:12

Juntada de Petição de petição
26/09/2023 08:40

Expedição de Outros documentos.
26/09/2023 08:40

Expedição de Outros documentos.
26/09/2023 08:38

Audiência Conciliação designada para 23/10/2023 09:30 Vara Única da Comarca de Castelo do Piauí.
19/06/2023 13:55

Ato ordinatório praticado
16/06/2023 10:07

Proferido despacho de mero expediente
24/05/2023 12:48

Conclusos para despacho
24/05/2023 12:48

Expedição de Certidão.
24/05/2023 12:47

Juntada de Certidão
23/05/2023 10:19

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
23/05/2023

Ultima Atualização
03/06/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Detalhes

Documentos

Sentença • Arquivo

Ato Ordinatório • Arquivo

Despacho • Arquivo

Ato Ordinatório • Arquivo

Despacho • Arquivo

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