03/06/2025 00:00

Intimação

poder judiciário tribunal de justiça do estado do piauí GABINETE DO Desembargador JOÃO GABRIEL FURTADO BAPTISTA PROCESSO Nº: 0829527-85.2022.8.18.0140 CLASSE: APELAÇÃO CÍVEL (198) ASSUNTO(S): [Serviços Hospitalares, Irregularidade no atendimento] APELANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA APELADO: MARIA INGRIDI DA SILVA LEITE DECISÃO MONOCRÁTICA RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta por HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA contra decisão proferida nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, COM PEDIDO DE LIMINAR “INAUDITA ALTERA PARS” ajuizada por MARIA INGRIDI DA SILVA LEITE.

A sentença combatida consistiu em deferir tutela de urgência nos seguintes termos: DO EXPOSTO, na forma do art. 487, I, CPC, JULGO PROCEDENTE a demanda, ratificando a liminar ID 31306538 em todos os seus termos.

Inconformada, alega a apelante, em síntese, a existência de doença preexistente e necessidade de carência a ser observada de 24 meses para o caso; que a cirurgia pleiteada pela parte recorrida é eletiva; inexistência de prévio tratamento clínico.

Pugna pela concessão de efeito suspensivo e posterior reforma do julgado. É o quanto basta relatar para, doravante, decidir-se do pedido recursal de urgência.

FUNDAMENTAÇÃO É cediço, ex vi do disposto no art. 1.012, parágrafo 4º, do CPC, que a suspensão in limine litis da decisão objeto de apelação só deve ser deferida quando houver probabilidade de provimento do recurso ou, sendo relevante a fundamentação, houver risco de dano grave.

Não é, contudo, o que se dá neste caso.

Em verdade, registre-se, concorrem mais em favor do agravado os riscos e as probabilidades quanto ao alegado, em razão da urgência de seu caso clínico, a despeito das razões da agravante.

Comece-se por dizer que a decisão recorrida assim destacou a situação carreada aos autos: ré de forma genérica menciona a existência de doença preexistente, argumentando que a carência nesses casos seria de 24(vinte e quatro) meses.

De toda forma, conforme se verifica na carteira da autora (ID 29317527) há cobertura parcial temporária.

De outro lado, apenas para fins de argumentação, o STJ já pacificou o entendimento sobre o tema: Súmula 597: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas, contado da data da contratação." Trata-se de aplicação da Lei 9656/98 (Lei dos Planos de Saúde), que determina a obrigatoriedade de cobertura do plano em casos de urgência e emergência, sendo a carência nesses casos de 24horas, na forma do art. 12, V, c, c/c art. 35-C da Lei.

Portanto, mesmo em se tratando de doença preexistente, haveria a obrigatoriedade de cobertura, em virtude da situação de urgência expressamente consignada no pedido médico ID 29317514.

Sobre o tema já decidiu o E.

Tribunal de Justiça do Piauí e outros: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÕES CÍVEIS.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS JULGADA PROCEDENTE.

PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM DO 1ª APELANTE (UNIMED TERESINA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO).

REJEIÇÃO.

MÉRITO.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA DO APELADO.

JUSTIFICATIVA DE DOENÇA PREEXISTENTE.

HIPÓTESE DE ATENDIMENTO OBRIGATÓRIO PELOS PLANOS DE SAÚDE.

INCIDÊNCIA DO ART. 35-C DA LEI Nº 9.656.

EXIGÊNCIA DE CHEQUE CAUÇÃO PELO 2º APELANTE (HOSPITAL UNIMED).

DANO MORAL IN RE IPSA.

PARÂMETRO PARA A FIXAÇÃO DOS DANOS MORAIS.

INDIVIDUALIZAÇÃO.

QUOTA DE PARTICIPAÇÃO DE CADA UM PARA O EVENTO DANOSO.

TEORIA PEDAGÓGICA MITIGADA.

OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE.

RECURSOS CONHECIDOS E PARCIALMENTE PROVIDOS. ************* III- Demais disso, infere-se que o 1º Apelante não comprovou a existência de doença preexistente a acometer o Apelado, e mesmo que a referida demonstração tivesse ocorrido, os casos de urgência e emergência constituem hipóteses de atendimento obrigatório pelos planos de saúde, afastando, em razão disso, o cumprimento do prazo de carência, consoante estabelece o art. 35-C, da Lei nº 9.656.IV- Dessa forma, em face do quadro de emergência apresentado pelo Apelado, não poderia o 1º Apelante ter recusado a autorização para o seu atendimento, muito menos por estar cumprindo o prazo de carência pra doença preexistente, já que essa não desvencilha o dever de garantir a cobertura integral do tratamento médico-hospitalar do paciente, consoante têm entendido o STJ, pois não se admite que a imposição deste se opere relativamente aos atendimentos de urgência e emergência, já que de tais circunstâncias integram as que devem ser objeto de cobertura obrigatória pelo 1º Apelante.V- Como se vê, a conduta do 1º Apelante de negar a autorização para o atendimento médico do Apelado, tratando-se de circunstância que envolvia urgência/emergência que não se submete a prazo de carência, revela-se abusiva, desproporcional e irrazoável, configurando dano moral in re ipsa, sendo, portanto, presumível do próprio fato a ocorrência de dano a ser compensado, posicionamento espelhado no entendimento consolidado pelo STJ.VIII- Assim, levando-se em conta a gravidade do ato cometido e os desdobramentos sobre o Apelado, não se revela compatível o valor da condenação por danos morais, cujos parâmetros foram fixados, equivocadamente, com base no custo total das despesas com o tratamento médico não autorizado, e no art. 42, do CDC, razão pela qual, resguardando-se os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, condeno o 1º Apelante ao pagar, a título de indenização por danos morais, o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).XI- Decisão por votação unânime.(TJPI | Apelação Cível Nº 2017.0001.009452-3 | Relator: Des.

Raimundo Eufrásio Alves Filho | 1ª Câmara Especializada Cível | Data de Julgamento: 04/09/2018 ) *********** AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSPLANTE RENAL COM DOADOR VIVO.

PACIENTE PORTADOR DE DOENÇA RENAL, EM ESTÁGIO TERMINAL.

DOENÇA PREEXISTENTE.

NÃO REALIZAÇÃO DOS EXAMES PRÉVIOS. ÔNUS DA SEGURADORA.

MÁ-FÉ DO SEGURADO NÃO COMPROVADA.

SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA.

IMPOSSIBILIDADE DE IMPOSIÇÃO DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA.

REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA PRESENTES.

DECISÃO VERGASTADA MANTIDA.

Agravo de instrumento interposto pela operadora de planos de saúde contra a decisão que deferiu a tutela provisória de urgência, nos autos do processo n. 0013621-08.2018.8.19.0000, no sentido de obrigá-la a autorizar e a custear a realização do transplante renal com doador vivo, nos termos solicitados pelo beneficiário.

Pretensão recursal de reforma do julgado para o indeferimento da tutela de urgência, ao argumento da existência de doença preexistente que impunha a aplicação de cobertura limitada por até 24 meses para leitos de alta tecnologia e procedimento de grande complexidade a ela relacionados.

Insurgência não acolhida.

A seguradora, que contrata cobertura securitária sem a cautela de realizar exame prévio para verificar o estado de saúde do contratante, assume o risco do negócio e não pode se eximir da obrigação pactuada.

Doença preexistente que não pode ser aferida somente com o preenchimento de uma declaração de saúde, mas, ao revés, necessita ser constatada por meio de exames médicos que incumbe à operadora realizar.

Ilícita, portanto, a recusa da cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente à contratação do seguro-saúde, se a operadora de plano de saúde não submeteu o segurado a prévio exame de saúde.

Por outro lado, para que possa haver a exclusão da realização de tratamento e de procedimento cirúrgico em decorrência de doença preexistente, deve ser comprovada a indubitável má-fé do contratante, o que não se evidenciou no caso sub examen.

Inteligência do verbete sumular 609 do Superior Tribunal de Justiça.

E, ainda que se reconhecesse a existência de doença preexistente na hipótese em tela, impende consignar que, a despeito da previsão contratual de período de carência, com a consequente limitação dos serviços de saúde, resultou evidenciado o caráter emergencial dos procedimentos solicitados.

Relatório médico que atestou ser o agravado portador de doença renal crônica terminal, em estágio V, com grave risco de morte, além do que a melhor opção terapêutica no quadro, por se tratar de paciente jovem, seria o transplante renal, com órgão doado pela genitora.

Incidência do disposto no artigo 35-C da Lei 9.656/98, de modo que não há que se falar em cumprimento do período de carência contratual exigido para doenças preexistentes, uma vez que, tratando-se de situação emergencial, que implica risco imediato de lesões irreparáveis para o paciente, impõe-se ao Plano de Saúde o fornecimento ou o custeio do tratamento de que necessita o beneficiário a partir de 24 horas da contratação, conforme previsão contida no artigo 12, V, c, da Lei dos Planos de Saúde.

Precedentes jurisprudenciais desta Corte.

Presença inequívoca dos requisitos para a concessão da tutela provisória de urgência.

Decisão de primeiro grau que deve ser mantida.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.(TJ-RJ - AI: 00185017020188190000 RIO DE JANEIRO JACAREPAGUA REGIONAL 6 VARA CIVEL, Relator: ALCIDES DA FONSECA NETO, Data de Julgamento: 13/06/2018, VIGÉSIMA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 20/06/2018) Dessa forma, afasto a alegação do réu sobre a carência por ocasião de doença preexistente.

Dessa forma, sendo incontroversa a urgência, o plano de saúde tinha a obrigação de autorizar imediatamente o procedimento, observando a carência máxima de 24 (vinte e quatro) horas.

Nesse sentido, o plano de saúde praticou conduta abusiva em não autorizar o procedimento, vez que se tratando de urgência, não há que se cogitar de período de carência além das 24 (vinte e quatro) horas, independentemente de se tratar de doença/lesão preexistente, por contrariar entendimento sumulado do STJ, o artigo 12 da Lei dos Planos de Saúde, bem como os princípios norteadores do CDC.

Tem-se, assim, que todas as questões suscitadas pela parte recorrente, no que diz respeito às razões da decisão, foram diretamente abordadas no trecho trazido em destaque, de modo a afastar todas as argumentações trazidas pelo recorrente.

Portanto, no caso, o suficiente, para se constatar a ausência de probabilidade de provimento do recurso.

Também o é, a fim de se indeferir a tutela recursal de urgência pedida.

Por fim, cabe ressalvar que a tutela ora indeferida não traz em si, como deve ser, nenhuma irreversibilidade.

Logo, não resta afastada eventual modificação deste decisum, ainda que em outro estágio processual, caso surjam motivos que a autorizem.

DISPOSITIVO Diante do exposto e ao tempo em que DENEGO o pedido de efeito suspensivo, determino a intimação da parte recorrida, para que, querendo, responda ao recurso, no prazo de lei, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento, nos termos do artigo 1.019, inciso II, do Código de Processo Civil.

Demais intimações necessárias.

Cumpra-se.

Teresina – PI, data registrada no sistema.

Des.

João Gabriel Furtado Baptista Relator
08/05/2024 12:54

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para à Instância Superior
08/05/2024 12:54

Expedição de Certidão.
08/05/2024 12:51

Expedição de Certidão.
08/05/2024 12:48

Expedição de Certidão.
24/04/2024 10:23

Juntada de Petição de petição
26/03/2024 09:32

Expedição de Informações.
29/02/2024 09:59

Expedição de Outros documentos.
29/02/2024 09:58

Ato ordinatório praticado
29/02/2024 09:58

Expedição de Certidão.
21/02/2024 03:11

Decorrido prazo de MARIA INGRIDI DA SILVA LEITE em 20/02/2024 23:59.
03/01/2024 10:14

Juntada de Petição de apelação
21/11/2023 09:29

Expedição de Outros documentos.
16/11/2023 12:28

Expedição de Outros documentos.
16/11/2023 12:28

Embargos de Declaração Não-acolhidos
14/11/2023 12:36

Conclusos para julgamento
14/11/2023 12:36

Expedição de Certidão.
14/11/2023 12:36

Expedição de Certidão.
09/11/2023 14:30

Juntada de Petição de manifestação
09/11/2023 07:25

Decorrido prazo de MARIA INGRIDI DA SILVA LEITE em 07/11/2023 23:59.
09/11/2023 07:25

Decorrido prazo de HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA em 07/11/2023 23:59.
02/11/2023 15:26

Juntada de Petição de petição
27/10/2023 09:33

Expedição de Outros documentos.
27/10/2023 09:32

Ato ordinatório praticado
16/10/2023 16:04

Juntada de Petição de petição
28/09/2023 12:25

Expedição de Outros documentos.
28/09/2023 11:43

Expedição de Outros documentos.
28/09/2023 11:43

Julgado procedente o pedido
26/09/2023 08:24

Expedição de Ofício.
11/09/2023 12:16

Conclusos para julgamento
11/09/2023 12:16

Expedição de Certidão.
11/09/2023 11:25

Juntada de Petição de manifestação
25/08/2023 09:32

Juntada de Petição de manifestação
08/08/2023 12:41

Expedição de Outros documentos.
07/08/2023 16:37

Expedição de Outros documentos.
07/08/2023 16:37

Proferido despacho de mero expediente
30/06/2023 11:20

Juntada de Petição de petição
30/06/2023 10:17

Juntada de Petição de manifestação
22/05/2023 13:31

Conclusos para julgamento
22/05/2023 13:31

Expedição de Certidão.
22/05/2023 13:30

Expedição de Certidão.
03/05/2023 01:35

Decorrido prazo de MARIA INGRIDI DA SILVA LEITE em 02/05/2023 23:59.
02/05/2023 16:26

Juntada de Petição de petição
04/04/2023 14:25

Expedição de Outros documentos.
31/03/2023 12:19

Expedição de Outros documentos.
31/03/2023 12:19

Proferido despacho de mero expediente
27/02/2023 15:32

Conclusos para despacho
27/02/2023 15:32

Juntada de Certidão
07/02/2023 01:05

Decorrido prazo de MARIA INGRIDI DA SILVA LEITE em 06/02/2023 23:59.
11/11/2022 15:24

Expedição de Outros documentos.
27/10/2022 05:47

Decorrido prazo de MARIA INGRIDI DA SILVA LEITE em 26/10/2022 23:59.
30/09/2022 15:56

Expedição de Outros documentos.
30/09/2022 12:20

Expedição de Outros documentos.
30/09/2022 12:20

Proferido despacho de mero expediente
30/09/2022 11:55

Conclusos para despacho
30/09/2022 11:48

Expedição de Certidão.
30/09/2022 11:35

Juntada de Petição de petição
29/09/2022 18:44

Juntada de Petição de contestação
29/09/2022 16:44

Expedição de Outros documentos.
29/09/2022 16:44

Determinado o bloqueio/penhora on line
19/09/2022 11:01

Conclusos para despacho
15/09/2022 10:44

Juntada de Petição de petição
12/09/2022 09:21

Mandado devolvido entregue ao destinatário
12/09/2022 09:21

Juntada de Petição de diligência
08/09/2022 11:53

Recebido o Mandado para Cumprimento
08/09/2022 11:30

Recebido o Mandado para Cumprimento
08/09/2022 11:25

Expedição de Outros documentos.
08/09/2022 11:22

Expedição de Certidão.
08/09/2022 11:22

Expedição de Mandado.
08/09/2022 11:13

Expedição de Mandado.
08/09/2022 11:07

Expedição de Mandado.
08/09/2022 10:00

Expedição de Outros documentos.
08/09/2022 10:00

Concedida a Medida Liminar
27/07/2022 10:51

Conclusos para despacho
27/07/2022 08:51

Juntada de Petição de petição
20/07/2022 09:55

Expedição de Outros documentos.
12/07/2022 09:46

Proferido despacho de mero expediente
08/07/2022 09:18

Conclusos para decisão
08/07/2022 09:18

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
08/07/2022

Ultima Atualização
03/06/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Detalhes

Documentos

Ato Ordinatório • Arquivo

Sentença • Arquivo

Ato Ordinatório • Arquivo

Sentença • Arquivo

Despacho • Arquivo

Decisão • Arquivo

Petição • Arquivo

Decisão • Arquivo

Despacho • Arquivo

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