TJPI - 0862197-45.2023.8.18.0140

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ ÓRGÃO JULGADOR : 3ª Câmara Especializada Cível APELAÇÃO CÍVEL (198) No 0862197-45.2023.8.18.0140 APELANTE: THAMIRES ALVES BANDEIRA Advogado do(a) APELANTE: MARCIO VINICIUS LOPES DE OLIVEIRA LEAL - PI20757-A APELADO: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogados do(a) APELADO: CLEITON APARECIDO SOARES DA CUNHA - PI6673-A, IGOR MELO MASCARENHAS - PI4775-A, ISADORA DA COSTA SOARES - PI18606-A, JACQUELINE FERREIRA DO NASCIMENTO - PI19124 RELATOR(A): Desembargador AGRIMAR RODRIGUES DE ARAÚJO EMENTA Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

TDAH.

INDICAÇÃO MÉDICA DE TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL (TCC).

INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL HABILITADO NA REDE CREDENCIADA.

NEGATIVA BRANCA CONFIGURADA.

REEMBOLSO DE DESPESAS E DANO MORAL.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por Thamires Alves Bandeira contra sentença que julgou improcedente a Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais, ajuizada em face da Unimed Teresina, visando ao custeio e reembolso de tratamento psicológico na abordagem TCC, indicado para Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (CID F90.0), diante da ausência de profissional habilitado na rede credenciada, bem como à compensação por danos morais decorrentes da negativa de cobertura.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se houve negativa indevida por parte do plano de saúde quanto à oferta de profissional habilitado para o tratamento prescrito; (ii) estabelecer se há dever de reembolso integral das despesas com atendimento fora da rede credenciada; (iii) determinar se é devida indenização por danos morais em decorrência da negativa de cobertura.

III.

RAZÕES DE DECIDIR O plano de saúde não pode contestar ou limitar o tratamento prescrito por profissional habilitado, devendo garantir cobertura para enfermidades previstas no CID-10, como o TDAH, cuja psicoterapia por TCC foi indicada.

A operadora ofereceu profissional com abordagem diversa (Gestalt-terapia), o que configura negativa branca, por se tratar de prestação distinta da requerida, sem comprovação da impossibilidade ou inexistência de profissional habilitado na rede.

Constatada a necessidade terapêutica, bem como a ausência de atendimento adequado, é devido o reembolso integral das despesas médicas suportadas pela autora, conforme previsão da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS.

A recusa indevida à cobertura do tratamento prescrito configura ilícito contratual e extrapola os limites do mero aborrecimento, ensejando compensação por danos morais, arbitrada em R$ 3.000,00, com juros desde a citação e correção monetária a partir do arbitramento.

Admite-se a substituição do profissional por outro da rede credenciada, desde que respeitados os parâmetros técnicos e terapêuticos exigidos, permanecendo o reembolso enquanto não efetivada a substituição.

IV.

DISPOSITIVO Recurso parcialmente provido.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CC, art. 944; CDC, arts. 6º, VIII, e 14; Lei nº 9.656/1998, arts. 10 e 12, VI; Resolução Normativa ANS nº 566/2022, arts. 4º, 5º, 6º e 10.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1185690/SP, Rel.

Min.

Maria Isabel Gallotti, j. 21.03.2019; STJ, AgInt no REsp 1962572/SP, Rel.

Min.

Raul Araújo, j. 21.02.2022; STJ, AgInt no AREsp 1018057/CE, Rel.

Min.

Marco Aurélio Bellizze, j. 04.04.2017; STJ, REsp 1053810/SP, Rel.

Min.

Nancy Andrighi, j. 17.12.2009; STJ, REsp 1.842.475/SP, Rel. p/ Ac.

Min.

Marco Buzzi, j. 27.09.2022; STJ, EAREsp 1459849/ES, Rel.

Min.

Marco Aurélio Bellizze, j. 14.10.2020.

ACÓRDÃO Acordam os componentes do(a) 3ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, conhecer da Apelação Cível e dar-lhe parcial provimento para: i) determinar o custeio do tratamento médico prescrito pelo profissional que acompanha a Autora/Apelante, nos exatos moldes da prescrição, devendo o tratamento ser iniciado na Clínica DislexPI, com a Psicóloga Kennya Martins de Melo Sousa Cunha, CRP nº 21/00439, sendo o reembolso efetivado no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; ii) autorizar a parte Apelada, no entanto, a substituir os profissionais indicados pela Autora por outros credenciados, desde que estes novos profissionais possuam a exata especialização exigida nos laudos médicos, realizem o atendimento com a frequência, técnica e duração exigida para o tratamento do paciente, permanecendo a obrigação de custear o tratamento na clínica escolhida pela Apelante até que seja efetivada a substituição conforme ora autorizado; iii) condenar o plano de saúde Apelado em danos morais no importe de R$ 3.000,00 (três mil reais), com incidência de juros desde a citação até o arbitramento por esta Corte, e a partir deste momento, a aplicação de juros e correção monetária - aplicando-se IPCA para correção monetária e Taxa Selic - deduzido o IPCA - para os juros moratórios.

Além disso, inverter o ônus sucumbencial, mantendo o percentual fixado em sentença a título de verba honorária, incidindo o percentual sobre o valor da condenação, e deixam de arbitrar honorários recursais, em conformidade com o Tema 1.059 do STJ, na forma do voto do Relator.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta por THAMIRES ALVES BANDEIRA, contra sentença prolatada pelo Juízo de Direito da 7ª Vara Cível da Comarca de Teresina/PI, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com pedido de Tutela de Urgência c/c Danos Morais, proposta em face de UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, que julgou improcedentes os pedidos formulados na inicial, extinguindo o processo com resolução de mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC.

APELAÇÃO CÍVEL: Nas razões do recurso, a parte Autora, ora Apelante, argumentou, basicamente, que: i) deve ser invertido o ônus a prova, tendo em vista que o CDC se aplicada aos contratos de plano de saúde, bem como sua hipossuficiência face à prestadora de serviços; ii) foi diagnosticada com CID 10: F90.0 – Transtorno do déficit de atenção e hiperatividade – TDAH, sendo-lhe receitada terapia de psicologia na abordagem TCC (Terapia Cognitivo Comportamental), 3 vezes por semana, em sessões de 60 minutos cada, em regime de urgência; iii) a prestadora do plano de saúde lhe encaminhou para profissional com abordagem Gestalt, diversa da encaminhada pelo médico, em sessões de 30 minutos cada, 1 vez por semana; iv) tendo em vista a urgência do tratamento indicado e a inexistência de profissional habilitado na rede credenciada, precisou custear tratamento com profissional de sua escolha, com quem já construiu vínculos terapêuticos; v) desse modo, deve ser reembolsado e custeado o tratamento com profissional fora da rede credenciada, bem como compensados os danos morais suportados, no valor sugerido de R$ 10.000,00.

Requereu seja o recurso conhecido e provido, bem como atribuído efeito suspensivo ativo.

CONTRARRAZÕES: Em contrarrazões Id. 21635211, a prestadora de plano de saúde Ré, ora Apelada, defendeu que: i) o pedido médico apresentado ao plano de saúde não indicava o método de terapia a ser abordada, tampouco a carga horária necessária e a urgência do tratamento; ii) agendada a consulta, a autora deveria ter comparecido e após a anamnese e apresentação da quantidade de sessões e carga horária, ter oportunizado à operadora garantir o atendimento na forma como requerida; iii) o laudo na psicóloga juntado aos autos pela profissional escolhida pela autora é anterior ao pedido médico; iv) não há obrigação de reembolso, pois a prestação de serviço não foi oportunizada à operadora do plano de saúde, não havendo se falar em inexistência de profissional adequado na rede credenciada; v) é inviável a compensação de danos morais, por configurarem enriquecimento ilícito à Autora.

Requereu seja negado provimento ao recurso.

PARECER DO MINISTÉRIO PÚBLICO: O Ministério Público Superior manifestou-se pelo conhecimento e provimento parcial do recurso para que seja garantido o fornecimento do tratamento de saúde requerido.

VOTO 1 CONHECIMENTO DA APELAÇÃO CÍVEL De saída, verifica-se que os pressupostos extrínsecos de admissibilidade recursal encontram-se presentes no caso em tela, uma vez que a Apelação é tempestiva, atende aos requisitos de regularidade formal e teve o preparo dispensado, em virtude da concessão de justiça gratuita.

Da mesma forma, presentes os pressupostos intrínsecos de admissibilidade, pois: a) a Apelação é o recurso cabível para atacar a decisão impugnada; b) o Apelante possui legitimidade para recorrer; e c) há interesse recursal para o apelo.

Assim, presentes os pressupostos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade recursal, conheço do recurso. 2 FUNDAMENTAÇÃO 2.1 DA NEGATIVA DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO MÉDICO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE Conforme relatado, trata-se de pedido de custeio de tratamento de terapia de psicologia na abordagem TCC (Terapia Cognitivo Comportamental), 3 vezes por semana, em sessões de 60 minutos cada, em regime de urgência, na psicóloga indicada pela Autora, bem como reembolso das terapias custeadas com recursos próprios e compensação por danos morais suportados.

Com efeito, a saúde é direito de todos e dever do Estado, emergindo tal direito social, no Estado Democrático de Direito, como um dos objetivos a serem promovidos pelo Estado.

Ressalte-se que a iniciativa privada, assim como o Poder Público, retira sua legitimidade para a exploração do serviço público de saúde diretamente da Carta Magna, logo, deve guardar hermeticamente os princípios e garantias desta.

Ademais, a Lei n° 9.656/98, que dispõe sobre planos e seguros-saúde, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde –, que se trata de uma relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde que, no capítulo V, prevê todos os tipos de Transtornos do Desenvolvimento Psicológico, dentre os quais o TDAH é um subtipo.

Assim, havendo cobertura legal para a doença que acomete a Autora, bem como considerando o fato de que o tratamento indicado consiste no acompanhamento com psicoterapia, solicitado por médico assistente, não há como negar a sua cobertura pelo plano de saúde, uma vez que a ele não compete contestar o tratamento prescrito pelo profissional da saúde.

Ao plano, cabe, tão somente cumprir seu dever de custeio, nos termos do que determina o art. 10 da lei 9659/98, revelando-se abusiva eventual negativa.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica ao afirmar que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente", como se vê: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS.

NEGATIVA DE COBERTURA.

IMPOSSIBILIDADE.

ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

PRECEDENTES.

NÃO PROVIMENTO. 1.

O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que, embora a seguradora, com alguma liberdade, possa limitar a cobertura do plano de saúde, a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional médico, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, a operadora do plano de saúde não pode negar o procedimento terapêutico adequado.

Precedentes. 2.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 1185690 SP 2017/0257117-6, Relator: Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Julgamento: 21/03/2019, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 28/03/2019) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C PEDIDO DE REEMBOLSO.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME PET-SCAN. ÍNDOLE ABUSIVA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.

Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário.

Precedentes" ( AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020). 2.

Nas hipóteses em que há recusa injustificada, por parte da operadora do plano de saúde, de cobertura para tratamento do segurado, com abalo emocional reconhecido, justificadamente, pela instância ordinária, como no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento.

Precedentes. 3.

O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante.

No caso, o montante fixado em R$ 2.000,00 (dois mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de realização de procedimento e exames prescritos para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. 4.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA DE TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO.

TRATAMENTO NECESSÁRIO AO RESGUARDO DA VIDA DO INFANTE.

SÚMULAS 5 E 7 DO STJ.

ENTENDIMENTO DO TRIBUNAL DE ORIGEM EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE.

APLICAÇÃO DO TEXTO DO VERBETE SUMULAR N. 83/STJ.

AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1.

A jurisprudência do STJ firmou o entendimento de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano.

Precedentes. 2.

No caso, o Tribunal de origem assentou a indispensabilidade de atendimento do menor pelo profissional médico que atendia em São Paulo, pois este era quem estava indicado a manter a vida do paciente.

Conclusão firmada com base em fatos e provas, o que faz incidir o texto da Súmula 7/STJ. 3.

Agravo interno desprovido. (STJ, AgInt no AREsp 1018057/CE, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/04/2017, DJe 18/04/2017) Sendo assim, considerando que a doença que acomete a Apelante é acobertada pelo plano de saúde, não competiria a este dizer qual o tratamento apropriado, porque não lhe é dado, via de regra, a exclusão de tratamentos.

Nesse sentido, a Corte Superior também já fixou o entendimento de que "somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor" (STJ, REsp 1053810/SP, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/12/2009, DJe 15/03/2010).

No entanto, ao analisarmos detidamente o caso, necessário fazer algumas considerações.

Inicialmente, conforme apontado pelo Apelado em contrarrazões, na indicação médica não há menção à urgência/emergência do tratamento ou de carga horária exigida, consignando que “a decisão sobre a carga horária e frequência semanal das terapias cabe a cada terapeuta, de acordo com o plano individual terapêutico”, Id. 21635171 – Pág. 1.

Ademais, o pedido médico possui data posterior ao relatório da psicóloga que acompanha a Apelante, sendo aquele datado de 25/10/2023, Id. 21635171, e este, de 20/10/2023, Id. 21635172, o que demonstra que o acompanhamento com a psicóloga já estava sendo realizado mesmo antes da prescrição médica, o que afasta as afirmações da Apelante de que buscou psicólogo particular após a negativa do acompanhamento adequado pelo plano de saúde.

Quanto à abordagem indicada pelo médico, método TCC (Terapia Cognitivo Comportamental), sua menção consta de prescrição apartada do relatório médico inicial, que alega a prestadora do plano de saúde, não tenha sido anexado ao pedido de cobertura de atendimento feito pela Apelante.

No entanto, é possível inferir tenha sido prescrito pelo médico na mesma data do relatório médico, apesar de não datado, em razão da inscrição ao final “CID-10: F90, vide relatório anexo”, o que depreende estivesse anexado ao relatório Id. 21635171.

Desse modo, e de acordo com a distribuição estática do ônus da prova, competia ao plano de saúde, o ônus da prova quanto à existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor.

Frise-se que à operadora do plano de saúde Ré não seria oneroso comprovar quais documentos foram anexados ao pedido de cobertura de prestação de serviços médicos, através da simples juntada de tela dos seus sistemas internos, protocolos ou e-mails, por meio do qual o serviço foi solicitado, com a relação dos documentos anexados ao pedido.

Assim, é certa a obrigação do plano de saúde de promover a psicoterapia na abordagem TCC (Terapia Cognitivo Comportamental), como solicitado pelo médico assistente da Apelante, Id. 21635171 – Pág. 2.

E, desse modo, a oferta de profissional habilitado em metodologia diversa, qual seja, Gesltal-terapia, configura hipótese de “negativa branca”, aquela na qual, em vez de recusar-se à prestação de serviço solicitada, omite-se ou oferta serviço diverso do pretendido. É exatamente o caso dos autos, havendo, portanto, responsabilidade civil da Apelada. 2.2 DA POSSIBILIDADE DE REEMBOLSO No que concerne ao reembolso, o tema em testilha é regulamentado pela Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, a saber: Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em: I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. § 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes. § 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º. § 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las.

Art. 5º Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em: I - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município. § 1º Na inexistência de prestadores nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º. § 2º Nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora estará desobrigada a garantir o transporte.

Art. 6º Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço de urgência e emergência demandado, no mesmo município, nos municípios limítrofes a este e na região de saúde à qual faz parte o município, desde que pertencentes à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitado o disposto no inciso XVII do art. 3º.

Parágrafo único.

O disposto no caput dispensa a necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 08 e 13, de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las.

Art. 10.

Na hipótese de descumprimento do disposto nos arts. 4º, 5º ou 6º, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até trinta dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte. § 1º Para todos os produtos que prevejam a opção de acesso a livre escolha de prestadores, o reembolso será efetuado nos limites do estabelecido contratualmente. § 2º Nos produtos onde haja previsão de acesso a livre escolha de prestadores, quando o procedimento solicitado pelo beneficiário não estiver disposto na cláusula de reembolso ou quando não houver previsão contratual de tabela de reembolso, deverá ser observada a regra disposta no caput deste artigo. § 3º Nos contratos com previsão de cláusula de coparticipação, este valor poderá ser deduzido do reembolso pago ao beneficiário. § 4º Nas hipóteses em que existe responsabilidade da operadora em transportar o beneficiário, caso este seja obrigado a arcar com as despesas de transporte, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente.

Assim, para que haja obrigação de reembolsar, deve o plano de saúde ter descumprido as obrigações de garantia de atendimento em casos de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial, ou inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto.

E tal situação se verifica no caso dos autos: a um, porque foi comprovada a indicação de profissional com abordagem diversa da prescrita pelo médico assistente; a dois, porque a oferta de tratamento diverso constitui “negativa branca”; a três, porque verificada, em via de consequência, a indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial.

Dessa forma, nos termos do art. 10 da resolução supracitada, quando indisponível o profissional prescrito pelo médico, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente.

Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) já consolidou entendimento no sentido de que, não havendo profissional credenciado apto a realizar o tratamento necessário, o plano de saúde deve reembolsar integralmente as despesas suportadas pelo segurado: Plano de saúde tem o dever de reembolsar as despesas médico-hospitalares realizadas por beneficiário fora da rede credenciada na hipótese em que descumpre o dever de garantir o atendimento no mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial.

STJ. 4ª Turma.

REsp 1.842.475/SP, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, Rel. para acórdão Min.

Marco Buzzi, julgado em 27/9/2022 (Info 765).

Apenas em situações excepcionais é que o plano de saúde será obrigado a reembolsar o usuário por despesas realizadas fora da rede credenciada.

O plano de saúde somente é obrigado a reembolsar as despesas que o usuário teve com tratamento ou atendimento fora da rede credenciada em hipóteses excepcionais, como por exemplo, em casos de: inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local; e urgência ou emergência do procedimento.

STJ. 2ª Seção.

EAREsp 1459849/ES, Rel.

Min.

Marco Aurélio Bellizze, julgado em 14/10/2020 (Info 684).

No presente caso, a Unimed não comprovou que disponibilizou os profissionais necessários para atender a parte Autora, limitando-se a argumentar que havia prestadores credenciados sem demonstrar sua adequação às exigências do tratamento médico indicado na modalidade TCC.

A ausência dessa comprovação reforça o direito ao reembolso integral dos valores despendidos, pois a recusa indevida do plano de saúde não pode ser transferida ao consumidor, especialmente no caso de um consumidor, com Transtornos do Desenvolvimento Psicológico, e em situação de vulnerabilidade.

Dessa forma, é medida de rigor o provimento ao recurso da parte Autora nesse ponto, para determinar que a Unimed Teresina reembolse integralmente as despesas médicas suportadas, devidamente corrigidas desde cada desembolso e acrescidas de juros moratórios de 1% ao mês a partir da citação.

Não obstante, considerando a necessidade de continuação do tratamento, determino que o custeio dos tratamento seja realizado na modalidade reembolso de despesas, conforme previsto no artigo 12, VI, da Lei nº 9.656/98, sendo garantido o reembolso integral, como já definido acima.

O referido reembolso deverá ser efetivado no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada.

No entanto, como o comando judicial refere-se ao reembolso, portanto, posterior ao custeio do serviço pelo consumidor, não há falar em concessão de liminar ou imposição de multa diária pelo descumprimento, na medida em que a controvérsia acerca do eventual descumprimento da ordem judicial pela Unimed Teresina deverá ser analisada no momento oportuno, em sede de cumprimento de sentença, ou, caso haja interesse da parte autora, por meio de ação própria de execução provisória, nos termos do artigo 537, §3º, do Código de Processo Civil.

Não obstante, considerando a natureza do contrato em discussão, autorizo a parte Apelada a substituir os profissionais indicados pela parte Autora por outros componentes da rede de atendimento do plano de saúde, desde que estes novos profissionais: i) possuam a exata especialização exigida nos laudos médicos; ii) realizem o atendimento com a frequência, técnica, duração exigida para o tratamento do paciente e de forma ilimitada; iii) o atendimento seja garantido dentro da cidade de residência da parte Autora, ora Apelante.

Ademais, caso seja disponibilizado o tratamento por profissionais da Cooperativa UNIMED e a Apelante opte, voluntariamente, por continuar o tratamento fora da rede credenciada, fica autorizado, nos termos do art. 10, §1º, da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, a restituição dos custos limitada ao valor pago aos profissionais ofertados pelo plano de saúde. 2.3 DOS DANOS MORAIS A recusa indevida do plano de saúde ao custeio de medicamento necessário ao pleno restabelecimento da saúde do segurado transborda os limites da razoabilidade e configura dano moral.

Vale lembrar que os danos morais devem ser fixados com base em dois parâmetros: o caráter compensatório para a vítima e o caráter punitivo para o causador do dano.

Ou seja, o valor indenizatório deve atender aos fins a que se presta a indenização, considerando as peculiaridades de cada caso concreto, de modo a evitar que se converta em enriquecimento injusto da vítima, ou ainda, que o valor seja tão ínfimo, que se torne inexpressivo.

Segundo dispõe o art. 944 do Código Civil, “a indenização mede-se pela extensão do dano”.

A extensão do dano, por sua vez, é medida considerando o bem ou interesse jurídico lesado, a gravidade do dano, e a duração do dano.

No caso dos autos, reconhecida a abusividade do ato praticado pela ré, qual seja, a recusa indevida ao custeio do tratamento necessário ao pleno restabelecimento da saúde da parte Autora; levando em consideração as condições econômicas da ofensora; a gravidade potencial da falta cometida; e as circunstâncias do fato, o valor do dano moral deve ser fixado em R$ 3.000,00 (três mil reais).

Quanto aos encargos moratórios, deve-se aplicar o juros desde o evento danoso e correção monetária a partir do arbitramento por esta corte.

No que se refere aos índices a serem aplicados, a partir de 30.8.2024, com o vigor pleno da Lei n. 14.905/2024, a atualização dos débitos judiciais, na ausência de convenção ou de lei especial em sentido contrário, passa a se dar pelos índices legais de correção monetária e/ou de juros de mora previstos nos arts. 389, p. único, e 406, § 1º, ambos do CC, sendo estes: IPCA para correção monetária e Taxa Selic - deduzido o IPCA - para os juros moratórios.

Inverto o ônus sucumbencial, mantendo o percentual fixado em sentença a título de verba honorária, modificando tão somente a base de cálculo, para fazer incidir o percentual sobre o valor da condenação, e deixo de arbitrar honorários recursais, nos termos da tese do Tema 1.059 do STJ, que foi fixada nos seguintes termos: “A majoração dos honorários de sucumbência prevista no artigo 85, § 11, do CPC pressupõe que o recurso tenha sido integralmente desprovido ou não conhecido pelo tribunal, monocraticamente ou pelo órgão colegiado competente.

Não se aplica o artigo 85, § 11, do CPC em caso de provimento total ou parcial do recurso, ainda que mínima a alteração do resultado do julgamento e limitada a consectários da condenação”.

Diante do exposto, dou parcial provimento ao recurso da parte Autora. 3 DISPOSITIVO Forte nessas razões, conheço da Apelação Cível e dou-lhe parcial provimento para: i) determinar o custeio do tratamento médico prescrito pelo profissional que acompanha a Autora/Apelante, nos exatos moldes da prescrição, devendo o tratamento ser iniciado na Clínica DislexPI, com a Psicóloga Kennya Martins de Melo Sousa Cunha, CRP nº 21/00439, sendo o reembolso efetivado no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; ii) autorizar a parte Apelada, no entanto, a substituir os profissionais indicados pela Autora por outros credenciados, desde que estes novos profissionais possuam a exata especialização exigida nos laudos médicos, realizem o atendimento com a frequência, técnica e duração exigida para o tratamento do paciente, permanecendo a obrigação de custear o tratamento na clínica escolhida pela Apelante até que seja efetivada a substituição conforme ora autorizado; iii) condenar o plano de saúde Apelado em danos morais no importe de R$ 3.000,00 (três mil reais), com incidência de juros desde a citação até o arbitramento por esta Corte, e a partir deste momento, a aplicação de juros e correção monetária - aplicando-se IPCA para correção monetária e Taxa Selic - deduzido o IPCA - para os juros moratórios.

Além disso, inverto o ônus sucumbencial, mantendo o percentual fixado em sentença a título de verba honorária, incidindo o percentual sobre o valor da condenação, e deixo de arbitrar honorários recursais, em conformidade com o Tema 1.059 do STJ.

Sessão por Videoconferência da 3ª Câmara Especializada Cível de 23/07/2025 - Relator: Des.

Agrimar Rodrigues, presidido(a) pelo(a) Excelentíssimo(a) Senhor(a) Desembargador(a) RICARDO GENTIL EULALIO DANTAS.

Participaram do julgamento os(as) Excelentíssimos(as) Senhores(as) Desembargadores(as): AGRIMAR RODRIGUES DE ARAUJO, RICARDO GENTIL EULALIO DANTAS e MANOEL DE SOUSA DOURADO (convocado).

Ausência justificada: Des.

FERNANDO LOPES E SILVA NETO (férias) e Desa.

LUCICLEIDE PEREIRA BELO (férias).

Acompanhou a sessão, o(a) Excelentíssimo(a) Senhor(a) Procurador(a) de Justiça, MARTHA CELINA DE OLIVEIRA NUNES.

SALA DAS SESSÕES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, 24 de julho de 2025.

Desembargador Agrimar Rodrigues Araújo Relator

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ 3ª Câmara Especializada Cível PROCESSO: 0862197-45.2023.8.18.0140 CLASSE: APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: THAMIRES ALVES BANDEIRA Advogado do(a) APELANTE: MARCIO VINICIUS LOPES DE OLIVEIRA LEAL - PI20757-A APELADO: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogados do(a) APELADO: CLEITON APARECIDO SOARES DA CUNHA - PI6673-A, IGOR MELO MASCARENHAS - PI4775-A, JACQUELINE FERREIRA DO NASCIMENTO - PI19124, ISADORA DA COSTA SOARES - PI18606-A RELATOR(A): Desembargador AGRIMAR RODRIGUES DE ARAÚJO DATA E HORÁRIO DE INÍCIO: 16/07/2025 - 09:00 CERTIDÃO DE INCLUSÃO EM PAUTA DE JULGAMENTO De ordem do Presidente do Órgão Colegiado, a Secretaria Judiciária do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí torna público a todos os interessados, que o processo em epígrafe foi incluído em pauta de julgamento para apreciação na Sessão por Videoconferência da 3ª Câmara Especializada Cível de 16/07/2025 - Relator: Des.

Agrimar Rodrigues.

Para mais informações, entre em contato pelos telefones disponíveis na página da unidade no site do Tribunal: https://transparencia.tjpi.jus.br/units/110001959/public.

SECRETARIA JUDICIÁRIA, em Teresina, 4 de julho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ 3ª Câmara Especializada Cível PROCESSO: 0862197-45.2023.8.18.0140 CLASSE: APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: THAMIRES ALVES BANDEIRA Advogado do(a) APELANTE: MARCIO VINICIUS LOPES DE OLIVEIRA LEAL - PI20757-A APELADO: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogados do(a) APELADO: CLEITON APARECIDO SOARES DA CUNHA - PI6673-A, IGOR MELO MASCARENHAS - PI4775-A, JACQUELINE FERREIRA DO NASCIMENTO - PI19124, ISADORA DA COSTA SOARES - PI18606-A RELATOR(A): Desembargador AGRIMAR RODRIGUES DE ARAÚJO DATA E HORÁRIO DE INÍCIO: 13/06/2025 - 14:00 CERTIDÃO DE INCLUSÃO EM PAUTA DE JULGAMENTO De ordem do Presidente do Órgão Colegiado, a Secretaria Judiciária do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí torna público a todos os interessados, que o processo em epígrafe foi incluído em pauta de julgamento para apreciação na Sessão do Plenário Virtual - 3ª Câmara Especializada Cível - 13/06/2025 a 24/06/2024 - Relator: Des.

Agrimar Rodrigues.

Para mais informações, entre em contato pelos telefones disponíveis na página da unidade no site do Tribunal: https://transparencia.tjpi.jus.br/units/110001959/public.

SECRETARIA JUDICIÁRIA, em Teresina, 4 de junho de 2025.