TJPI - 0806862-75.2022.8.18.0140

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara Especializada Cível APELAÇÃO CÍVEL (198) No 0806862-75.2022.8.18.0140 APELANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s) do reclamante: IGOR MELO MASCARENHAS, CAIO ALMEIDA MADEIRA CAMPOS, CLEITON APARECIDO SOARES DA CUNHA, VICTOR DE CARVALHO RUBEN PEREIRA, GISELLE SOARES PORTELA APELADO: M.

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Advogado(s) do reclamado: LUIS FERNANDO RAMOS RIBEIRO GONCALVES RELATOR(A): Desembargador OLÍMPIO JOSÉ PASSOS GALVÃO EMENTA: Direito à saúde.

Ação de obrigação de fazer.

Plano de saúde.

Imunoterapia sublingual específica.

Rol da ANS.

Natureza exemplificativa.

Prescrição médica.

Sentença de procedência mantida.

Recurso desprovido.

I.

Caso em exame: Trata-se de apelação interposta pela UNIMED Teresina contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer proposta por menor impúbere, representada por sua genitora, objetivando o custeio de tratamento médico com imunoterapia sublingual específica para rinite alérgica moderada-grave, prescrito por profissional da rede credenciada.

II.

Questão em discussão: a) Se é legítima a negativa de cobertura do tratamento por se tratar de procedimento supostamente não constante do Rol da ANS; b) Se é válida a exclusão contratual de fornecimento de medicação de uso domiciliar; c) Se há abusividade na recusa de custeio do tratamento indicado por profissional habilitado da rede credenciada.

III.

Razões de decidir: A relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, aplicando-se a Súmula 608 do STJ.

O direito à saúde é garantido constitucionalmente (arts. 1º, III, e 6º, CF/88), sendo indevida a limitação contratual que inviabilize tratamento médico essencial.

O Rol da ANS possui natureza de cobertura mínima obrigatória, com função orientativa e não exaustiva, conforme entendimento consolidado do STJ.

A imunoterapia sublingual alérgeno-específica consta do rol da ANS como “planejamento técnico da imunoterapia alérgeno-específica”, sendo abusiva a negativa com base em suposta ausência de previsão normativa.

Cabe ao médico assistente, e não ao plano de saúde, definir o tratamento adequado ao quadro clínico do paciente, sendo indevida a recusa não fundamentada em critérios técnicos legítimos.

IV.

Dispositivo e tese: Diante do exposto, ao recurso interposto, nega-se provimento, mantendo-se integralmente a sentença.

Teses fixadas: 1. "O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa e não pode ser utilizado de forma exaustiva para limitar tratamento indicado por profissional médico." 2. "A prescrição médica constitui prova idônea da necessidade do tratamento, cabendo ao plano de saúde o custeio da terapia, salvo comprovação de contraindicação técnica." 3. "A recusa de cobertura sob fundamento de que se trata de medicação de uso domiciliar é abusiva quando se tratar de tratamento prescrito para controle de doença coberta pelo contrato." ACÓRDÃO RELATÓRIO Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada de urgência, ajuizada por M.

F.

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G., menor impúbere representada por sua genitora, em face de UNIMED TERESINA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, objetivando o custeio de tratamento médico prescrito com imunoterapia sublingual específica para ácaros da poeira domiciliar, pelo período de três anos, diante de quadro clínico de rinite alérgica persistente moderada-grave.

A autora sustentou que, apesar da prescrição médica clara e fundamentada, a operadora de saúde se recusou a autorizar o tratamento, sob o argumento de que o procedimento não constaria do Rol de Procedimentos da ANS e se trataria de medicamento de uso domiciliar, cuja cobertura seria excluída por contrato.

A liminar foi deferida em primeiro grau, determinando o custeio do tratamento conforme prescrição médica, sob pena de multa diária.

Após regular instrução, com manifestação favorável do Ministério Público pela procedência do pedido, sobreveio sentença de mérito julgando procedente a demanda, ratificando a tutela de urgência anteriormente deferida, para determinar que a ré autorize e custeie o tratamento de imunoterapia sublingual, conforme prescrição médica.

O juízo fundamentou que, embora o procedimento não estivesse expressamente contemplado no rol da ANS, este teria natureza de cobertura mínima, não podendo a operadora recusar tratamento essencial à saúde da beneficiária.

Destacou, ainda, que a operadora não indicou alternativa terapêutica eficaz, e que cabe ao médico assistente, e não ao plano de saúde, indicar o tratamento adequado.

Inconformada, a UNIMED interpôs recurso de apelação, reiterando seus argumentos quanto à legalidade da exclusão contratual, à taxatividade do rol da ANS e à ausência de obrigação de fornecer medicamentos de uso domiciliar.

Contrarrazões foram apresentadas, rebatendo os argumentos da apelante e reafirmando que o tratamento está previsto no rol da ANS, sendo a recusa de cobertura abusiva e violadora da prescrição médica.

O Ministério Público, em parecer, opinou pelo desprovimento do recurso, argumentando que a jurisprudência consolidada do STJ reconhece a abusividade de negativas baseadas exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS, especialmente quando o tratamento é prescrito por profissional competente e vinculado à rede credenciada. É o relatório.

Inclua-se em pauta virtual.

VOTO O Desembargador OLÍMPIO JOSÉ PASSOS GALVÃO (Relator): 1 DOS REQUISITOS DE ADMISSIBILIDADE Analisando os pressupostos de admissibilidade do recurso verifico que estão preenchidos os requisitos intrínsecos e extrínsecos, razão pela qual recebo a presente apelação em seus efeitos devolutivo e suspensivo e CONHEÇO do presente recurso. 2 PRELIMINARES Sem preliminares a serem apreciadas. 3 MÉRITO A análise de mérito do apelo cinge-se em analisar se houve error in iudicando na sentença que julgou procedente o pedido inicial e condenou o apelante a custear tratamento médico prescrito com imunoterapia sublingual específica para ácaros da poeira domiciliar, pelo período de três anos, diante de quadro clínico de rinite alérgica persistente moderada-grave da apelada.

A lide em questão deve ser regida pelo Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista que a atividade prestada está abrangida pelo conceito de prestação de serviços, para fins de caracterização de relação de consumo, nos termos do artigo 3º, § 2º do CDC e da Súmula 608 do STJ que diz “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Em linha de princípio, importa destacar que a proteção à saúde é um direito social fundamental garantido no art. 6º, da Constituição Federal, cuja previsão tem como escopo assegurar a dignidade da pessoa humana, um dos fundamento da República Federativa do Brasil, consoante dispõe o art. 1º, III, da Carta Maior.

Verbo ad verbum.

Art. 1º A República Federativa do Brasil, formada pela união indissolúvel dos Estados e Municípios e do Distrito Federal, constitui-se em Estado Democrático de Direito e tem como fundamentos: III - a dignidade da pessoa humana; Art. 6º São direitos sociais a educação, a saúde, a alimentação, o trabalho, a moradia, o transporte, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição.

Nesta perspectiva, os fornecedores de serviços de plano de assistência à saúde também devem pautar seus serviços para atender o direito fundamental inserto na Carta Maior, sendo certo que no exercício da livre iniciativa de prestar serviços deve obedecer limites a fim de não restringir o direito fundamental à saúde dos consumidores.

Como é cediço, os consumidores de plano de assistência à saúde firmam contratos de adesão com cláusulas genéricas e previamente estipuladas, de acordo com pacote de benefícios de seu interesse, mediante pagamento mensal para, em contrapartida, e, quando necessário, ter a devida assistência à sua saúde, sendo esta a expectativa legítima de quem contrata os referidos serviços.

Logo, as prestadoras de planos de saúde desempenham atividade rentável assumindo os riscos inerentes ao eventual consumo ou não do serviço pelo beneficiário do plano, submetendo-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor In casu, verifica-se que a requerente demonstrou ser portadora de rinite alérgica persistente moderada-grave, a qual é capaz prejudicar a sua vida.

O médico que a acompanha, segundo documento anexado no ID 18307517, declarou que: “Paciente com diagnóstico clínico de Rinite Alérgica Persistente Moderada-Grave.

Em seus exames recentes, evidenciamos níveis altíssimos de Sensibilização aos Ácaros da Poeira Domiciliar.

Entretanto, apenas com as medicações convencionais, o controle clínico de suas condições alérgicas tem sido bem difícil, assim indicamos Imunoterapia específica para os Ácaros da Poeira Domiciliar, por via Sublingual.” Sucede que, conforme documento de ID 18307518, o plano de saúde apresentou negativa de cobertura, sob o argumento de que o tratamento não fazia parte da cobertura obrigatória.

A UNIMED TERESINA sustenta, em suas razões de apelação, que a negativa de cobertura do tratamento prescrito seria legítima, por se tratar de medicamento de uso domiciliar, excluído do plano de saúde nos termos do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98, bem como por não constar expressamente do rol de procedimentos obrigatórios da ANS.

Tais argumentos, todavia, não merecem prosperar.

A Resolução Normativa da ANS tem por finalidade estabelecer a cobertura mínima obrigatória a ser observada pelos planos privados de assistência à saúde, funcionando como referência básica para as operadoras.

Trata-se de instrumento técnico-normativo voltado à proteção do consumidor e à manutenção do equilíbrio do setor suplementar, mas que não exaure as possibilidades terapêuticas existentes.

Assim, a interpretação do rol deve respeitar sua natureza regulatória e não pode ser empregada como justificativa automática para negar tratamento clinicamente indicado.

Dessa forma, não é razoável adotar o rol da ANS como limite absoluto para fins de exclusão de coberturas, sobretudo quando há expressa prescrição médica e ausência de alternativa terapêutica eficaz.

A interpretação rígida e meramente literal do rol compromete o objeto do contrato, a proteção à saúde, e viola os princípios da dignidade da pessoa humana e da boa-fé objetiva nas relações de consumo.

Assim, se a doença está acobertada pelo contrato, como é o caso da rinite alérgica, não é lícito à operadora restringir o tratamento indicado.

O controle administrativo da operadora não pode se sobrepor à prescrição médica especializada.

Desse modo, uma vez existente prescrição médica fundamentada e não havendo produção de prova em sentido contrário, não cabe ao plano de saúde interferir ou restringir os procedimentos indicados, salvo em situações excepcionais, devidamente demonstradas, o que não ocorreu nos autos.

A conduta da ré, portanto, configura negativa indevida de cobertura, violando o direito da beneficiária ao tratamento adequado e à proteção da saúde, direito este resguardado constitucionalmente.

Nesse sentido: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

AUTORA, MENOR IMPÚBERE, DIAGNOSTICADA COM ALERGIA ALIMENTAR GRAVE - ANAFILAXIA CID-10: T 78 .0 - ÀS PROTEÍNAS DO LEITE DE VACA.

INDICAÇÃO DE TRATAMENTO POR IMUNOTERAPIA ORAL ALÉRGENO-ESPECÍFICA PARA DESSENSIBILIZAÇÃO.

RECUSA DO PLANO DE SAÚDE.

ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO .

ENTENDIMENTO DO STJ.

ABUSIVIDADE NA RECUSA.

DANOS MORAIS QUE SE MANTÉM.

NEGADO PROVIMENTO AOS RECURSOS . 1- Trata-se de ação na qual alega a 1ª autora, menor impúbere representada por sua genitora, ser cliente do plano de saúde réu, estando em dia com sua mensalidade.

Sustenta ter sido diagnostica com alergia alimentar grave (anafilaxia CID-10: T 78.0) às proteínas do leite de vaca, deixando-a vulnerável a reações graves, potencialmente fatais.

Narra que está sendo submetida à Imunoterapia oral alérgeno-específica para dessensibilização do leite de vaca, e a sua execução ocorre uma vez por semana .

Aduz que o tratamento deve durar aproximadamente 3 anos e que, cada sessão custa R$ 200,00, dura cerca de 5 horas, e é realizada em ambiente equipado para possíveis reações graves.

Relatam que não conseguem agendar o tratamento junto ao plano de saúde réu, obtendo a resposta de que haveria indisponibilidade de agendamento para o Estado do Rio de Janeiro, tendo sido orientada a solicitar o reembolso.

Informam que, em 13/02/2017, receberam e-mail do plano de saúde réu indeferindo o pedido de reembolso e que a ré comunicou que não seria mais realizada a cobertura pelo plano; 2- Do recurso interposto pelo plano de saúde, constata-se que a ré em momento algum questiona a cobertura da doença sofrida pela Autora, limitando-se a afirmar que o tratamento solicitado não se encontra no rol da ANS, sendo este taxativo; 3- Autora que logrou êxito em comprovar a necessidade do tratamento; 4- Assim, se coberta a doença, certo que deverá a ré fazer com que seja disponibilizada a assistência devida ao tratamento da mesma, arcando com os custos devidos, conforme Enunciado 340, deste E.

Tribunal de Justiça; 5- Frise-se que esta Relatora está ciente quanto o atual entendimento da 4ª Turma do STJ, manifestado no Resp 1 .733.013/PR, no sentido de que os tratamentos oferecidos pelos planos de saúde podem, sim, sofrer limitações contratuais, bastando que o procedimento não esteja abrangido pelo rol da ANS ou por disposição contratual.

No entanto, registre-se que tal entendimento não foi manifestado em sede de Recurso Repetitivo, sendo certo que a 3ª Turma do STJ possui posicionamento diverso 6- Ressalto que ao plano de saúde é permitido restringir o risco, delimitando as doenças que não serão cobertas.

Porém, uma vez estabelecido que determinada enfermidade encontra-se incluída na cobertura, não cabe a prestadora do serviço de saúde definir quais tratamentos e medicamentos devem ou não ser autorizados, porquanto a finalidade que se busca é a cura do segurado; 7- Danos morais que se mantém .

Verba devidamente fixada em R$ 2.000,00 para cada autor.

Menor que não teve interrompido o tratamento; 8- Manutenção da sentença; 9- Precedentes: Resp 1.733 .013/PR; AgInt no REsp 1885275/SP, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/11/2020, DJe 04/12/2020; 0078438-40.2020.8 .19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO Des (a).

ANDRE LUIZ CIDRA - Julgamento: 18/08/2021; 0131659-95.2021 .8.19.0001 - APELAÇÃO Des (a).

REGINA LUCIA PASSOS - Julgamento: 04/05/2022 - VIGÉSIMA QUARTA CÂMARA CÍVEL; 10- Negado provimento aos recursos . (TJ-RJ - APL: 00126228320178190205, Relator.: Des(a).

JDS ISABELA PESSANHA CHAGAS, Data de Julgamento: 22/06/2022, VIGÉSIMA QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 28/06/2022) negritei AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA.

CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA .

IMUNOTERAPIA ALÉRGENO-ESPECÍFICA.

PREVISÃO NO ROL DA ANS PARA PLANEJAMENTO TÉCNICO DA IMUNOTERAPIA ALÉRGENO-ESPECÍFICA.

INEXISTÊNCIA DE TAXATIVIDADE NA LISTA ELABORADA PELA AGÊNCIA REGULADORA.

APLICAÇÃO DO CDC .

COMPROVADA A NECESSIDADE DO TRATAMENTO ELEITO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

ESGOTAMENTO DAS DEMAIS TÉCNICAS DISPONÍVEIS.

DEVER DE PRESTAR A COBERTURA.

DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS .

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

RECURSO DESPROVIDO. (TJ-RS - Recurso Cível: *10.***.*58-65 RS, Relator.: Cleber Augusto Tonial, Data de Julgamento: 24/02/2022, Terceira Turma Recursal Cível, Data de Publicação: 08/03/2022) negritei Ademais, conforme demonstra o documento de ID 18307519, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) incluiu expressamente em seu Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde o item denominado “planejamento técnico da imunoterapia alérgeno-específica”.

Tal procedimento consta na Resolução da ANS e corresponde exatamente à técnica prescrita à autora por profissional médico habilitado.

Portanto, trata-se de cobertura obrigatória e compatível com o plano contratado.

Dessa forma, não há justificativa válida para que o plano de saúde negue cobertura ao tratamento requerido, uma vez que este se encontra listado entre os procedimentos mínimos obrigatórios da própria ANS.

Por oportuno, convém transcrever trecho o Parecer Ministerial de ID 20360421: “(…) No caso em análise, restou demonstrado pela parte autora por meio de laudo médico anexado aos autos a imprescindibilidade do tratamento pleiteado, posto que a enfermidade que acomete a menor a impossibilita de participar de atividades necessárias ao seu adequado desenvolvimento, devido à ocorrência constante e recorrente de fortes crises alérgicas.

Ademais, o médico especialista que acompanha o tratamento e evolução da patologia da Autora é quem tem o conhecimento técnico necessário para averiguar as reais necessidades da paciente.

Em vista disso, não cabe ao plano de saúde determinar quais os tratamentos pertinentes, tampouco limitar o número de sessões necessárias para o restabelecimento da saúde e melhoria da qualidade de vida da menor, razão pela qual é indevida a negativa do plano de saúde em fornecer o tratamento requerido.” À vista do exposto, tenho que a sentença analisou corretamente a matéria fática e jurídica, ratificando a tutela deferida e condenando a ré ao custeio do tratamento. 4 DISPOSITIVO Diante do exposto, CONHEÇO do recurso de Apelação e, no mérito, NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo integralmente a sentença primeva.

Com fulcro no art. 85, § 1º, § 11º do CPC, em razão da sucumbência recursal, majoro os honorários advocatícios para 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa.

Preclusas as vias impugnativas, dê-se baixa e arquive-se. É o meu voto.

Desembargador OLÍMPIO JOSÉ PASSOS GALVÃO Relator

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ 4ª Câmara Especializada Cível PROCESSO: 0806862-75.2022.8.18.0140 CLASSE: APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogados do(a) APELANTE: GISELLE SOARES PORTELA - PI22272-A, IGOR MELO MASCARENHAS - PI4775-A, CAIO ALMEIDA MADEIRA CAMPOS - PI6461-A, CLEITON APARECIDO SOARES DA CUNHA - PI6673-A, VICTOR DE CARVALHO RUBEN PEREIRA - PI12071-A APELADO: M.

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Advogado do(a) APELADO: LUIS FERNANDO RAMOS RIBEIRO GONCALVES - PI9154-A RELATOR(A): Desembargador OLÍMPIO JOSÉ PASSOS GALVÃO DATA E HORÁRIO DE INÍCIO: 13/06/2025 - 12:00 CERTIDÃO DE INCLUSÃO EM PAUTA DE JULGAMENTO De ordem do Presidente do Órgão Colegiado, a Secretaria Judiciária do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí torna público a todos os interessados, que o processo em epígrafe foi incluído em pauta de julgamento para apreciação na Sessão do Plenário Virtual da 4ª Câmara Especializada Cível de 13/06/2025 a 24/06/2025 - Relator: Des.

Olímpio.

Para mais informações, entre em contato pelos telefones disponíveis na página da unidade no site do Tribunal: https://transparencia.tjpi.jus.br/units/110001959/public.

SECRETARIA JUDICIÁRIA, em Teresina, 4 de junho de 2025.