TJPI - 0755409-05.2024.8.18.0000

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ ÓRGÃO JULGADOR : 2ª Câmara Especializada Cível AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 0755409-05.2024.8.18.0000 AGRAVANTE: BRADESCO SAUDE S/A Advogado(s) do reclamante: THIAGO PESSOA ROCHA AGRAVADO: H.

B.

M.

R.

F., B.

B.

M.

R.

F., ANDREA BRANDAO PEREIRA MACHADO Advogado(s) do reclamado: LAURA DONARYA ALVES DE SA NASCIMENTO, BARBARA INACIA MATOS SILVA, ERICA PINHEIRO FREITAS REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO ERICA PINHEIRO FREITAS RELATOR(A): Desembargador MANOEL DE SOUSA DOURADO EMENTA EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO - DIREITO À SAÚDE – PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – MÉTODO ABA E OUTRAS TERAPIAS PRESCRITAS – ROL DA ANS – NATUREZA EXEMPLIFICATIVA – LEI Nº 14.454/2022 – RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539/2022 – DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA – MANUTENÇÃO – RECURSO DESPROVIDO. 1.

O rol de procedimentos e eventos da ANS possui natureza meramente exemplificativa, conforme entendimento pacífico do STJ e previsão expressa da Lei nº 14.454/2022, sendo possível a cobertura de procedimentos não listados, desde que prescritos por médico assistente e sustentados em evidência científica. 2.

Nos termos da Resolução Normativa ANS nº 539/2022, as operadoras de planos de saúde são obrigadas a garantir a cobertura de métodos e técnicas indicados para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, incluindo o TEA. 3.

A existência de prescrição médica detalhada e individualizada para terapias como ABA, Fonoaudiologia PROMPT, Terapia Ocupacional com Integração Sensorial de Ayres, Psicopedagogia e Musicoterapia afasta a alegação de genericidade e inépcia da inicial, bem como evidencia os requisitos legais para a concessão da tutela de urgência (art. 300, CPC). 4.

A ausência de negativa formal não impede o reconhecimento de pretensão resistida quando evidenciado que a obrigação contratual não foi espontaneamente cumprida. 5.

A fixação de multa cominatória em valor razoável visa assegurar a efetividade da medida liminar deferida, não configurando excesso ou desproporcionalidade. 6.

Recurso não provido.

RELATÓRIO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por BRADESCO SAÚDE S/A contra decisão interlocutória proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais com Pedido de Tutela de Urgência ajuizada por HENRIQUE BRANDÃO MACHADO ROCHA FURTADO e BERNARDO BRANDÃO MACHADO ROCHA FURTADO, representados por sua genitora ANDREA BRANDÃO PEREIRA MACHADO, em trâmite na 1ª Vara da Infância e Juventude da Comarca de Teresina, autos originários n.º 0813464-14.2024.8.18.0140.

A decisão recorrida deferiu parcialmente a tutela de urgência requerida pelos autores, determinando que a parte ré — ora agravante — proceda ao integral reembolso dos valores solicitados referentes aos tratamentos multidisciplinares prescritos aos infantes, respeitado o prazo de 30 (trinta) dias para o reembolso, vedando exigências contratuais não previstas, sob pena de multa diária de R$ 1.500,00, limitada a 30 dias.

Em suas razões recursais (ID.: 17060566), a agravante alega: i) ausência de requisitos legais para concessão da tutela antecipada prevista no art. 300 do CPC; ii) inexistência de urgência justificada para deferimento da medida; iii) inépcia da petição inicial, por formular pedidos genéricos, futuros e indeterminados; iv) ausência de interesse processual, uma vez que os procedimentos pleiteados já estão incluídos no rol da ANS; v) ausência de pretensão resistida, alegando que não houve negativa formal de cobertura; vi) impossibilidade jurídica do pedido, dada a ausência de comprovação de desembolso anterior que ensejasse reembolso; vii) excesso na fixação da multa cominatória.

Requer, ao final, o provimento do recurso, para tornar sem efeito a decisão agravada.

Em Decisão (ID.: 18164326), foi indeferido o pedido de efeito suspensivo, mantendo a decisão atacada até o pronunciamento definitivo da Egrégia 2ª Câmara Especializada Cível deste Tribunal.

Em sede de contrarrazões (ID.: 20325234), os agravados sustentam que: a) os tratamentos prescritos são amparados pela Lei nº 14.454/2022 e pela RN nº 539/2022 da ANS, que conferem obrigatoriedade à cobertura integral das terapias indicadas pelo médico assistente; b) há respaldo jurisprudencial consolidado quanto ao caráter exemplificativo do rol da ANS; c) os pedidos estão fundamentados em laudos e documentos médicos específicos e detalhados, afastando qualquer alegação de inépcia ou genericidade; d) os documentos juntados aos autos se mostram suficientes para demonstrar a negativa expressa dada pela agravante.

Pugna, ao final, pelo desprovimento do recurso.

Instado a se manifestar, o representante do Ministério Público Superior opinou pelo provimento parcial do recurso, tão somente para excluir a necessidade de custeio de acompanhante terapêutico em ambiente externo/escolar.

No mais, manifestou-se favorável à manutenção dos demais pedidos relativos às terapias educativas, comportamental, sensorial, ocupacional e psicopedagoga especializada em técnica ABA (ID.: 23145524). É o Relatório.

VOTO O Senhor Desembargador MANOEL DE SOUSA DOURADO (Relator): 1 – JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE RECURSAL De início, registro que é cabível o presente recurso, porquanto, conforme disposto no art. 1.015, caput, V, do CPC/2015: “cabe agravo de instrumento contra as decisões interlocutórias que versarem sobre: […] V - rejeição do pedido de gratuidade da justiça ou acolhimento do pedido de sua revogação; [...]”.

Ademais, verifico que o presente Agravo atende aos demais requisitos legais e está instruído com os documentos obrigatórios, conforme arts. 1.016 e 1.017 do Código de Processo Civil em vigor.

Conheço, pois, do agravo de instrumento interposto. 2 – MÉRITO DO RECURSO Cinge-se a controvérsia à legalidade da decisão proferida pelo juízo de origem que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais com Pedido de Tutela de Urgência (processo nº 0813464-14.2024.8.18.0140), deferiu medida liminar, determinando à operadora de plano de saúde BRADESCO SAÚDE S/A o reembolso integral dos valores pagos pelos autores com tratamentos prescritos por profissional médico aos infantes HENRIQUE e BERNARDO BRANDÃO MACHADO ROCHA FURTADO, ambos diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID 10 F84.0).

A decisão agravada encontra-se amplamente respaldada pela legislação vigente, notadamente pela Lei nº 14.454/2022, que introduziu, em seu artigo 1º, § 12, a orientação de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar elaborado pela ANS constitui referência básica, não se tratando de lista exaustiva.

Nesse mesmo diploma, o § 13 reforça a obrigatoriedade da cobertura de tratamento indicado por profissional médico, desde que observada a eficácia reconhecida por evidências científicas e o alinhamento com protocolos terapêuticos internacionalmente aceitos.

Ademais, a Resolução Normativa ANS nº 539/2022, que alterou a RN nº 465/2021, consagrou a obrigatoriedade das operadoras de saúde de garantirem a execução de métodos e técnicas prescritos por médicos assistentes, no tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, incluindo o TEA, conforme se vê do teor do § 4º, do art. 6º: "Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça há muito consolidou entendimento no sentido de que a recusa de cobertura com fundamento exclusivo na ausência de previsão no rol da ANS é abusiva, devendo ceder frente ao princípio da dignidade da pessoa humana e ao direito à saúde, constitucionalmente assegurado.

Nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA.

RECUSA INJUSTIFICADA.

ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

TRANSTORNO DEPRESSIVO GRAVE.

TRATAMENTO.

DEVER DE COBERTURA.

RECUSA INDEVIDA.

DANOS MORAIS.

CARACTERIZAÇÃO. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3.

A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 4. É abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente . 5.

O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 6.

Agravo interno não provido . (STJ - AgInt no REsp: 1976123 DF 2021/0384772-5, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022) Especificamente em relação ao caso em análise, cumpre destacar, ainda, que o entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ) é no sentido de confirmar a obrigação das operadoras de planos de saúde em cobrir o tratamento pelo método ABA prescrito para portadores de transtorno do espectro autista.

Vejamos: "AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

TERAPIA ABA.

COBERTURA.

NEGATIVA.

ESPECTRO AUTISTA.

ANS.

ROL.

MITIGAÇÃO.

HIPÓTESES.

DANOS MORAIS.

REVISÃO.

SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado em data anterior à publicação da Emenda Constitucional nº 125. 2.

A controvérsia dos autos busca definir a natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), se exemplificativo ou taxativo. 3.

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.

Precedente. 4.

Na hipótese, a ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo também considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 5.

A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett (RN- ANS nº 539/2022). 6.

A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e revogou as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 7.

Conforme entendimento firmado pelas Turmas de Direito Privado do Superior Tribunal de Justiça, a recusa indevida e injustificada, pela operadora do plano de saúde, em autorizar a cobertura necessária para tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja a reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário. 8.

No caso, acolher a tese pleiteada pela agravante acerca do não cabimento da indenização por danos morais exigiria exceder os fundamentos do acórdão impugnado e adentrar no exame das provas e na relação contratual estabelecida, procedimentos vedados em recurso especial, a teor das Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 9.

Agravo interno não provido" (AgInt no REsp n. 1.973.863/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/3/2023, DJe de 16/3/2023).

No caso em exame, os laudos médicos acostados atestam a real necessidade das terapias solicitadas, que incluem Fonoaudiologia PROMPT, Psicologia ABA, Terapia Ocupacional com Integração Sensorial de Ayres, Fisioterapia, Nutricionista, Psicopedagogia, Musicoterapia, e acompanhante terapêutico com método ABA.

Há prescrição médica clara e específica, não se tratando de pedido genérico, futuro ou indeterminado, como insinua a agravante.

Ainda que não haja negativa formal de cobertura, é certo que o não cumprimento espontâneo da obrigação contratual — qual seja, o reembolso conforme previsão contratual e determinação médica — caracteriza resistência à pretensão, apta a ensejar o ajuizamento da demanda.

No que tange à multa cominatória, importante destacar que a finalidade da multa é compelir a parte ao cumprimento do comando judicial, de modo que o valor deve ser expressivo, sobretudo quando se verifica o reiterado descumprimento de ordem judicial, a fim de manter sua força coercitiva, não em valor ínfimo, a ponto de desencorajar o cumprimento da medida, devendo-se observar os critérios da razoabilidade e proporcionalidade.

Vejamos os precedentes a seguir: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

ASTREINTES.

IRRISORIEDADE NÃO VERIFICADA .

REVISÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA N. 7/STJ . 1.

A revisão do montante fixado a título de astreintes somente pode ser realizada por esta Corte Superior em hipóteses excepcionais nas quais se verifique violação dos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, situação que não se vislumbra no caso concreto, em que foram minoradas pelo Tribunal de origem para R$ 30.000,00, sem prejuízo da incidência de honorários e multa (art. 523, § 1º, do CPC) . 2. "A astreinte não deriva de convenção entre as partes, mas sim de imposição pelo Juízo, independentemente da vontade daquelas, a fim de assegurar o cumprimento de uma determinada ordem judicial" (REsp n. 1.999 .836/MG, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 30/9/2022), o que autoriza sua fixação de forma preventiva, como ocorreu na hipótese dos autos, sendo impertinente o questionamento de seu valor, limite ou exclusão sem que se promova efetiva incursão na seara fática dos autos.Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no REsp: 2025785 DF 2022/0277378-7, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 27/05/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 29/05/2024) - destaques acrescidos.

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO ORDINÁRIA - LIMINAR - OBRIGAÇÃO DE FAZER - DESCUMPRIMENTO DE ORDEM JUDICIAL - MULTA DIÁRIA - MAJORAÇÃO - POSSIBILIDADE. 1 - A fixação de multa diária tem por objetivo assegurar o cumprimento da obrigação imposta. 2 - O descumprimento de ordem judicial consubstanciada em obrigação de fazer justifica a majoração da multa diária a patamares que inibam a reiteração da conduta. 3 - O novo valor da multa diária fixada será aplicável somente em relação aos fatos eventualmente ocorridos após a publicação da decisão que a majorou. (TJ-MG - AI: 10024121969703001 MG, Relator: Claret de Moraes (JD Convocado), Data de Julgamento: 01/12/2016, Câmaras Cíveis / 15ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 14/12/2016) In casu, a multa cominatória de R$ 1.500,00 por dia, limitada a 30 dias, reveste-se de razoabilidade e proporcionalidade, sendo instrumento legítimo de coação para o cumprimento da obrigação de fazer, não havendo que se falar em excesso.

Diante dos argumentos acima delineados, imperioso se faz a manutenção da decisão agravada. 3 – DISPOSITIVO Diante do exposto, NEGO PROVIMENTO ao agravo de instrumento, para manter integralmente a decisão combatida. É como voto.

DECISÃO: Acordam os componentes do(a) 2ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, NEGAR PROVIMENTO ao agravo de instrumento, para manter integralmente a decisao combatida.

Participaram do julgamento os(as) Excelentíssimos(as) Senhores(as) Desembargadores(as): ANTONIO DE PAIVA SALES, JOSE JAMES GOMES PEREIRA e MANOEL DE SOUSA DOURADO.

Acompanhou a sessão, o(a) Excelentíssimo(a) Senhor(a) Procurador(a) de Justiça, ENY MARCOS VIEIRA PONTES.

SALA DAS SESSÕES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, 4 de julho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ 2ª Câmara Especializada Cível PROCESSO: 0755409-05.2024.8.18.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: BRADESCO SAUDE S/A Advogado do(a) AGRAVANTE: THIAGO PESSOA ROCHA - PE29650-A AGRAVADO: H.

B.

M.

R.

F., B.

B.

M.

R.

F., ANDREA BRANDAO PEREIRA MACHADO Advogados do(a) AGRAVADO: BARBARA INACIA MATOS SILVA - PI22888-A, LAURA DONARYA ALVES DE SA NASCIMENTO - PI14099-A, ERICA PINHEIRO FREITAS REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO ERICA PINHEIRO FREITAS - PI14979-A Advogados do(a) AGRAVADO: BARBARA INACIA MATOS SILVA - PI22888-A, LAURA DONARYA ALVES DE SA NASCIMENTO - PI14099-A, ERICA PINHEIRO FREITAS REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO ERICA PINHEIRO FREITAS - PI14979-A Advogados do(a) AGRAVADO: BARBARA INACIA MATOS SILVA - PI22888-A, LAURA DONARYA ALVES DE SA NASCIMENTO - PI14099-A, ERICA PINHEIRO FREITAS REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO ERICA PINHEIRO FREITAS - PI14979-A RELATOR(A): Desembargador MANOEL DE SOUSA DOURADO DATA E HORÁRIO DE INÍCIO: 27/06/2025 - 14:00 CERTIDÃO DE INCLUSÃO EM PAUTA DE JULGAMENTO De ordem do Presidente do Órgão Colegiado, a Secretaria Judiciária do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí torna público a todos os interessados, que o processo em epígrafe foi incluído em pauta de julgamento para apreciação na Sessão do Plenário Virtual da 2ª Câmara Especializada Cível de 27/06/2025 a 04/07/2025 - Relator: Des.

Dourado.

Para mais informações, entre em contato pelos telefones disponíveis na página da unidade no site do Tribunal: https://transparencia.tjpi.jus.br/units/110001959/public.

SECRETARIA JUDICIÁRIA, em Teresina, 13 de junho de 2025.