TJPI - 0815530-69.2021.8.18.0140

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ ÓRGÃO JULGADOR : 1ª Câmara Especializada Cível APELAÇÃO CÍVEL (198) No 0815530-69.2021.8.18.0140 APELANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s) do reclamante: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA APELADO: THIAGO HENRIQUE MARTINS RODRIGUES, A.

H.

D.

A.

M.

Advogado(s) do reclamado: WAGNER VELOSO MARTINS RELATOR(A): Desembargador HILO DE ALMEIDA SOUSA EMENTA DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA MENOR COM TDAH E DISLEXIA.

PSICOPEDAGOGIA PRESCRITA POR PROFISSIONAL HABILITADO.

ROL DA ANS NÃO TAXATIVO.

ABUSIVIDADE CONFIGURADA.

DANO MORAL.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. contra sentença proferida nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais.

A sentença de origem confirmou a tutela antecipada e condenou a apelante a custear tratamento psicopedagógico prescrito à autora, diagnosticada com TDAH e dislexia, além de fixar indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de tratamento psicopedagógico prescrito a menor com TDAH e dislexia, sob o fundamento de que a terapêutica não integra o rol da ANS; e (ii) estabelecer se é devida a indenização por danos morais em razão da recusa de cobertura pelo plano de saúde.

III.

RAZÕES DE DECIDIR A prescrição de tratamento psicopedagógico por profissional habilitado diante do diagnóstico de TDAH e dislexia configura necessidade médica específica, a qual não pode ser afastada sob fundamento da ausência no rol da ANS.

A Lei nº 14.454/22, ao introduzir o § 13 no art. 10 da Lei nº 9.656/98, consagra a natureza exemplificativa do rol da ANS, autorizando a cobertura de terapias prescritas que atendam a critérios técnicos, como eficácia comprovada e recomendação por entidades científicas competentes.

O Relatório de Recomendação nº 722/2022 da CONITEC e a Portaria Conjunta nº 14/2022 reconhecem a psicopedagogia como parte do cuidado multidisciplinar essencial ao tratamento do TDAH, o que reforça a obrigatoriedade de cobertura pela operadora de saúde.

A negativa de cobertura sem fundamento técnico válido, aliada ao atraso no início do tratamento da menor, configura violação ao direito à saúde e enseja indenização por danos morais, sendo razoável o valor arbitrado em R$ 5.000,00, à luz do caráter compensatório e pedagógico da medida.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido.

Tese de julgamento: O plano de saúde é obrigado a custear tratamento psicopedagógico prescrito por profissional habilitado a paciente com TDAH e dislexia, ainda que não previsto no rol da ANS, desde que atendidos os critérios legais.

A recusa injustificada de cobertura de tratamento essencial configura ato ilícito e gera dever de indenizar por danos morais.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 10, § 13; Lei nº 14.454/22; CPC/2015, art. 85, § 2º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.986.692/SP, Rel.

Min.

Nancy Andrighi, T3, j. 06.06.2022, DJe 08.06.2022; TJSP, Apelação Cível nº 1000891-42.2023.8.26.0246, 8ª Câmara de Direito Privado, Rel.

Des.

Alexandre Coelho, j. 31.01.2024.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos em que são partes as acima indicadas, Acordam os componentes do(a) 1ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do(a) Relator(a).

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta por HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., contra sentença prolatada pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Teresina/PI (ID. 48917661), nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA ajuizada por ANA HELOÍSA DE ALENCAR MARTINS, menor impúbere, representada por seu genitor THIAGO HENRIQUE MARTINS RODRIGUES, ora apelados.

Na sentença (ID. 48917661), o Magistrado a quo julgou procedente o pedido inicial para confirmar a tutela antecipada deferida e condenar a parte ré a autorizar e custear o tratamento psicopedagógico da autora, conforme prescrição médica, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com juros de mora de 1% ao mês desde a citação e correção monetária a partir do arbitramento.

Determinou, ainda, o pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 20% sobre o valor da condenação.

Em suas razões recursais (ID. 21989891), a apelante sustenta, em síntese, que não possui obrigação legal ou contratual de custear sessões de psicopedagogia, por se tratar de atividade de natureza educacional e não prevista no Rol da ANS, conforme o artigo 10, §4º, da Lei nº 9.656/98.

Alegou que a negativa de cobertura se deu nos limites contratuais e da legislação vigente, não configurando ato ilícito, motivo pelo qual requer a reforma integral da sentença, inclusive para afastar a condenação por danos morais, ou, subsidiariamente, sua redução para até meio salário mínimo.

Pleiteia, ainda, a inversão dos ônus sucumbenciais e reforma do deferimento da justiça gratuita.

Devidamente intimados, os apelados apresentaram contrarrazões (ID. 21989897), pugnando pela manutenção da sentença.

Alegam que a recomendação para o tratamento psicopedagógico foi realizada por profissional habilitado e decorre de diagnóstico de TDAH e dislexia, condições amparadas contratualmente.

Sustentam que a recusa de cobertura fere o direito à saúde e viola os princípios da função social do contrato, sendo devida a indenização pelos danos morais causados à menor.

Seguindo a orientação expedida através do OFÍCIO-CIRCULAR nº 174/2021 – PJPI/TJPI/PRESIDÊNCIA/GABJAPRE/GABJAPRES2, remetido pelo Processo SEI nº 21.0.000043084-3, deixa-se de determinar o envio do presente feito ao Ministério Público Superior, por não se tratar de hipótese que justifique a sua intervenção legal. É o relatório.

VOTO I – DA ADMISSIBILIDADE DO RECURSO Atendidos os pressupostos recursais intrínsecos e extrínsecos, conheço o presente recurso de Apelação Cível.

II – DA FUNDAMENTAÇÃO JURÍDICA A controvérsia gira em torno da negativa de cobertura, por parte do plano de saúde, para a realização de sessões de psicopedagogia indicadas por profissional habilitado à autora, diagnosticada com transtorno do déficit de atenção com hiperatividade (TDAH) e dislexia.

A apelante sustenta, em síntese, que a psicopedagogia é atividade de cunho educacional e, portanto, não integra o rol de procedimentos obrigatórios previstos pela ANS.

Defende, ainda, a ausência de ato ilícito a ensejar indenização por danos morais, postulando a reforma total da sentença ou, alternativamente, a limitação do valor indenizatório e o custeio apenas por rede credenciada.

Pois bem.

Restou incontroversa nos autos a necessidade da menor em ser submetida a tratamento multidisciplinar com profissionais de psicologia, psicopedagogia e fonoterapia, conforme laudo médico juntado no ID 21989734.

Ainda, o relatório de testes auditivos comportamentais apresentado no ID 21989737, recomendou tratamento com profissional de psicopedagogia após a conclusão do processamento auditivo.

Ademais, o relatório elaborado pela Psicóloga Geysa Ney Rodrigues dos Santos (ID 21989738) analisou o processo psicoterápico da menor, nos seguintes termos: “De acordo com os resultados obtidos verificou-se que a Ana Heloisa pode obter melhoras progressivas com relação a dinâmica de estudo, visto que, necessita de acompanhamento individualizado das tarefas escolares; há visível dificuldade na fluência verbal; Fala infantilizada em alguns momentos; apresenta controle inibitório, receptiva às brincadeiras; Tem dificuldades de atende aos comandos de se comportar em ambientes; Padrão recorrente de comportamento de fuga no que se refere a leitura e escrita; prende-se a detalhes e não observa o todo.

Na dinâmica familiar a criança não tem dificuldades de relacionamento com os genitores e a avó, mostra-se carinhosa; quanto a posição cultural da família e sua relação com a aprendizagem, a mesma tem cuidadores que valorizam a aprendizagem escolar e social.” Ao final, a profissional mencionada indicou diversas práticas para facilitar o aprendizado e a inclusão da menor no ambiente em que está inserida.

Entre elas, houve a recomendação de acompanhamento fonoaudiológico, psicopedagógico e psicológico.

Como se observa dos relatórios, não restam dúvidas quanto à necessidade de tratamento especializado com psicopedagogo para melhoria da qualidade de vida da menor.

Feitas tais considerações, passa-se análise da obrigatoriedade (ou não) do plano de saúde em dar cobertura às terapêuticas prescritas à menor, eis que sustenta a exclusão contratual por não constar do rol de procedimentos da ANS.

Para tanto, o fato de as terapias solicitadas não estarem previstas no Rol de Procedimentos da ANS é irrelevante diante da prescrição médica, por competir ao profissional especialista definir a melhor conduta terapêutica em razão do quadro específico do paciente.

Se o tratamento de determinada doença é assegurado contratualmente, todos os procedimentos solicitados de maneira embasada pelo médico, como necessários à cura e à melhor recuperação do paciente estarão acobertados.

No caso, a indicação do tratamento foi devidamente justificada por médica especialista responsável, a qual detém conhecimento técnico imprescindível à avaliação da necessidade de realização das terapias.

Ademais, a questão da taxatividade do rol da ANS restou superada com o advento da Lei nº 14.454/22, que introduziu o § 13 no art. 10 da Lei nº 9.656/98, que alterou a Lei de Planos de Saúde, para consignar expressamente que o rol da ANS não é taxativo, segundo o qual a cobertura deverá ser autorizada pela operadora dos planos de saúde, veja-se: Art. 10 [...] § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Dito isso, a Secretaria de Atenção Especializada à Saúde e a Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde, em razão do Relatório de Recomendação nº 722/2022 da CONITEC, aprovaram a Portaria Conjunta nº 14 de 19 de julho de 2022, que estabeleceu o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para o Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH).

No documento, foi estabelecido no item de Monitoramento que: “O acompanhamento de pessoas com TDAH em tratamento, o monitoramento dos efeitos das medidas terapêuticas instituídas e o acompanhamento das condições de saúde associadas são aspectos muito importantes e necessita de um cuidado multidisciplinar.

A equipe responsável pelo cuidado à pessoa com TDAH, sempre que possível, deve ser composta por médico, psicólogo, fonoaudiólogo e educadores, entre outros especialistas, conforme o caso. [...] No Quadro 4 consta a composição de uma equipe multiprofissional que pode estar envolvida no tratamento e acompanhamento dos usuários com TDAH e exames que podem ser solicitados, de acordo com as necessidades individuais.

Quanto à periodicidade de avaliação, esta deve ser constante e realizada a cada sessão terapêutica cuja frequência deve ser determinada pelo profissional-terapeuta (psicólogo ou fonoaudiólogo ou terapeuta ocupacional.

Exames não são preconizados como prática cotidiana.

Estes devem ser solicitados por profissional de saúde quando houver necessidade.

Quadro 4 - Equipe multidisciplinar, avaliações e exames complementares AVALIAÇÃO Médico psiquiatra Médico de família e comunidade Psicólogo Fonoaudiólogo Psicopedagogo Assistente social AVALIAÇÃO CLÍNICA Primeiras consultas- intervalos inferiores à 30 dias, podendo se ampliar para a cada três ou quatro meses.” Dessa forma, percebe-se que o caso dos autos preenche os requisitos legais, pois se insere na hipótese disposta no inciso I, § 13, artigo 10 da Lei de nº 9.656/98, alterada pela Lei nº 14.454/22, já que o tratamento prescrito está estabelecido na Recomendação nª 722/2022 da CONITEC.

Por outro lado, em nenhum momento a Apelante indicou a existência de substitutos terapêuticos igualmente eficazes ao tratamento da grave doença/deficiência da menor, já incorporado ao rol da ANS, de modo que é inequívoco o dever de custeio das terapias indicadas.

Nesse sentido: CIVIL E PROCESSO CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DA OPERADORA SOB O ARGUMENTO DE QUE O TRATAMENTO PRESCRITO NÃO POSSUI COBERTURA CONTRATUAL.

ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.

MÉTODO PRESCRITO PELO MÉDICO.

RECUSA DE COBERTURA.

IMPOSSIBILIDADE.

PRECEDENTES DA TERCEIRA TURMA.

DECISÃO MANTIDA .

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS. 3.

Em que pese a existência de precedente da eg.

Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg .

Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 4.

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1986692 SP 2022/0052354-8, Data de Julgamento: 06/06/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/06/2022) Dessa forma, nota que é desarrazoado acolher a restrição defendida pela operadora de saúde, uma vez que não atende à finalidade básica do tipo de serviço contratado.

De conseguinte, é patente a ilegalidade e abusividade da conduta da Apelante ao negar a cobertura, tendo em vista a clara afronta ao direito à saúde, em razão da essencialidade das terapias prescritas pelos profissionais que acompanham a menor no seu tratamento, atestando a necessidade de intervenção terapêutica o mais precoce possível, para possibilitar melhores respostas/ganhos nos tratamentos.

Portanto, configurada conduta ilícita da operadora de saúde, que acarretou atraso nos tratamentos, incontestável o seu dever de indenizar por danos morais.

E para recompor o abalo moral sofrido pelo autor, o valor equivalente a R$ 5.000,00, fixado na sentença de piso, mostra-se razoável, e atende seu caráter punitivo e pedagógico, sem gerar enriquecimento ilícito a quem recebe, considerando-se ainda que tal quantia está em consonância com o entendimento jurisprudencial deste E.

Tribunal.

Confira-se: APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - Ação de obrigação de fazer com pedido de indenização por danos morais - Pretensão de custeio de tratamento multidisciplinar e indenização por danos morais - Sentença de parcial procedência - Insurgência das partes -Afastada a preliminar de ilegitimidade passiva ad causam da operadora de saúde Reconhecida a responsabilidade solidária entre as cooperativas de trabalho médico que integram a mesma rede de intercâmbio - Teoria da aparência - Mérito - Beneficiário menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID10 F84/ F70) - Prescrição médica de tratamento multidisciplinar - Recusa da operadora ré - Abusividade da negativa - Expressa indicação médica - Obrigação de custeio do tratamento dentro da rede credenciada e em local que não inviabilize a frequência em razão da distância Dano moral configurado em razão do atraso do tratamento, extremamente prejudicial a sua saúde e qualidade de vida da menor - Situação revestida de excepcionalidade apta a justificar o acolhimento do pleito indenizatório - Dever da operadora de indenizar - Quantum fixado (R$ 10.000,00) que se mostra proporcional e razoável diante das peculiaridades do caso - Precedentes do TJSP e desta Câmara - Sentença reformada - DERAM PROVIMENTO AO RECURSO DO AUTOR E NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO DO REÚ" (Apelação Cível nº 1000891-42.2023.8.26.0246, 8a Câmara de Direito Privado, Rel.

Des.

Alexandre Coelho, j. 31.01.2024) Assim, a manutenção da sentença é a medida que se impõe.

III – DISPOSITIVO Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso, mantendo incólume a sentença.

Mantenho os honorários advocatícios no percentual de 20% da condenação, eis que já está no percentual máximo permitido pelo art. 85, parágrafo 2º, do CPC/2015. É o voto.

DECISÃO Acordam os componentes do(a) 1ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do(a) Relator(a).

Participaram do julgamento os(as) Excelentíssimos(as) Senhores(as) Desembargadores(as): DIOCLECIO SOUSA DA SILVA, ANTONIO LOPES DE OLIVEIRA e HILO DE ALMEIDA SOUSA.

Acompanhou a sessão, o(a) Excelentíssimo(a) Senhor(a) Procurador(a) de Justiça, ROSANGELA DE FATIMA LOUREIRO MENDES.

SALA DAS SESSÕES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, 4 de julho de 2025.

Teresina, 07/07/2025

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ 1ª Câmara Especializada Cível PROCESSO: 0815530-69.2021.8.18.0140 CLASSE: APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado do(a) APELANTE: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA - PI3923-A APELADO: THIAGO HENRIQUE MARTINS RODRIGUES, A.

H.

D.

A.

M.

Advogado do(a) APELADO: WAGNER VELOSO MARTINS - PI17693-A Advogado do(a) APELADO: WAGNER VELOSO MARTINS - PI17693-A RELATOR(A): Desembargador HILO DE ALMEIDA SOUSA DATA E HORÁRIO DE INÍCIO: 27/06/2025 - 14:00 CERTIDÃO DE INCLUSÃO EM PAUTA DE JULGAMENTO De ordem do Presidente do Órgão Colegiado, a Secretaria Judiciária do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí torna público a todos os interessados, que o processo em epígrafe foi incluído em pauta de julgamento para apreciação na Sessão do Plenário Virtual da 1ª Câmara Especializada Cível de 27/06/2025 a 04/07/2025 - Relator: Des.

Hilo de Almeida.

Para mais informações, entre em contato pelos telefones disponíveis na página da unidade no site do Tribunal: https://transparencia.tjpi.jus.br/units/110001959/public.

SECRETARIA JUDICIÁRIA, em Teresina, 13 de junho de 2025.